Лечение остеопороза у женщин в менопаузе

1. 2019 Pharmacologic Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism https://academic.oup.com/jcem/article/104/5/1595/5418884

Алгоритм лечения

1.1 Рекомендуется назначать фармакотерапию женщинам в постменопаузе с высоким риском переломов, особенно тем, у кого недавно  был перелом,  поскольку преимущества перевешивают риски(1|⊕⊕⊕⊕)

Бифосфонаты

2.1 Рекомендуется назначать  в качестве терапии первого ряда женщинам в постменопаузе с высоким риском переломов бисфосфонатами (алендронат, ризедронат, золедроновая кислота и ибандронат) для снижения риска переломов (1 | ⊕⊕⊕⊕)

Техническое замечание: Ибандронат не рекомендуется для снижения риска переломов позвонков или бедренной кости.

2.2 У женщин в постменопаузе с остеопорозом, которые принимают бисфосфонаты,  рекомендуется пересмотреть риск переломов через 3–5 лет приема препарата, и при сохранении высокого риска переломов, следует продолжать терапию; при низком или среднем риске  следует сделать перерыв «bisphosphonate holiday» (на срок до 5 лет). (1 | ⊕⊕OO)

Этот период может быть  короче или длиннее в зависимости от принимаемого препарата, минеральной плотности кости и индивидуальных клинических особенностей. Риск переломов рекомендуется оценивать с интервалом в 2-4 года и, если имеется значительное снижение минеральной плотности кости, эпизод перелома или другие факторы, которые изменят клинический риск переломов,  рекомендуется рассмотреть вопрос о возобновлении терапии раньше, чем 5-летний период.

Деносумаб

3.1 Рекомендуется в качестве  альтернативного начального лечения. (1 | ⊕⊕⊕⊕)
Техническое замечание: рекомендуемая доза  60 мг п/к каждые 6 месяцев. Не рекомендуется делать перерывы или прерывать лечение.

3.2 Повторная оценка риска  перелома, связанного с остеопорозом рекомендуется через 5-10 лет и, если  высокий риск переломов остается,  следует либо продолжать деносумаб, либо назначить другой препарат. (2 | ⊕OOO)

3.3 Прием деносумаба не следует откладывать или прекращать без назначения препарата антирезорбтивного действия [например, бисфосфоната, гормональной терапии или селективного модулятора рецептора эстрогена] или другой терапии, применяемой для уменьшения риска быстрой потери минеральной плотности кости и как следствие, увеличении  риска перелома.

Терипаратид и абалопаратид (аналоги белков, связанных с паратиреоидным гормоном и паратиреоидным гормоном)

4.1 У женщин в постменопаузе с остеопорозом с очень высоким риском переломов, например, с тяжелыми или множественными переломами позвонков, рекомендуется лечение терипаратидом или абалопаратидом на срок до 2 лет для уменьшения риска переломов позвонков. (1 | ⊕⊕⊕O)

4.2 После прохождения курса лечения терипаратидом или абалопаратидом рекомендуется  лечение антирезорбтивной терапией остеопороза для поддержания увеличения плотности кости. (1 | ⊕⊕OO)

Селективные модуляторы рецепторов эстрогена

5.1. У женщин в постменопаузе с остеопорозом и высоким риском переломов (если имеется  низкий риск тромбоза глубоких вен и противопоказано назначение или есть непереносимость бисфосфонатов или деносумаба, или при  высоком риске рака молочной железы) рекомендуется ралоксифен или базедоксифен для снижения риска переломов позвонков. (1 | ⊕⊕⊕⊕)

Менопаузальная гормональная терапия(ГТ) и тиболон

В постменопаузе с высоким риском переломов  рекомендуется

6.1 для предотвращения всех типов переломов ГТ в следующих ситуациях

  • до 60 лет или менее 10 лет после менопаузы;
  • при низком риске тромбоза глубоких вен;
  • при наличии противопоказаний (или непереносимость) к применению бисфосфонатов или деносумаба;
  • наличие стойких вазомоторных симптомов;  дополнительные климактерические симптомы;
  • без противопоказаний в ГТ;
  • без предшествующего инфаркта миокарда или инсульта; без рака молочной железы;
  • желание применять ГТ

ГТ с использованием  только эстрогена рекомендуется  женщинам с гистерэктомией. (2 | ⊕⊕⊕O)

6.2 тиболон для предотвращения переломов позвонков с ледующих ситуациях  (2 | ⊕⊕⊕O)
до 60 лет или менее 10 лет после менопаузы; при низком риске тромбоза глубоких вен; при наличии противопоказаний (или непереносимость) к применению бисфосфонатов или деносумаба; наличие стойких вазомоторных симптомов;  дополнительные климактерические симптомы; без противопоказаний в ГТ;  без предшествующего инфаркта миокарда или инсульта; без рака молочной железы; желание применять тиболон.

Тиболон не применяется  в США или Канаде.

Кальцитонин

7.1. В постменопаузе женщинам с высоким риском перелома, ассоциированного с остеопорозом, рекомендуется назначать назальный спрей кальцитонин только в случае противопоказаний или не переносимости таких препаратов, как ралоксифен, бисфосфонаты, эстрогены, деносумаб, тиболон, абалопаратид или терипаратид. (2 | ⊕OOO)

Кальций и Витамин D

8.1 Женщинам в постменопаузе с низкой минеральной плотностью костей (МПК) и с высоким риском переломов, ассоциированных с  остеопорозом, рекомендуется  принимать кальций и витамин D в качестве дополнения к терапии остеопороза. (2 | ⊕⊕OO)

8.2 Для предотвращения переломов бедра рекомендуется ежедневно принимать добавки кальция и витамина D, если в постменопаузе есть высокий риск переломов, ассоциированных с остеопорозом, при остеопорозе, в случае противопоказаний или не переносимости таких препаратов, как ралоксифен, бисфосфонаты, эстрогены селективные модуляторы реакции на эстроген,, деносумаб, тиболон, абалопаратид или терипаратид. (1 | ⊕⊕⊕O)

Мониторинг

При  низкой МПК и  высоком риске переломов у женщин в постменопаузе, получающей лечение от остеопороза,  рекомендуется мониторинг МПК с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии  позвоночника и бедренной кости каждые 1-3 года для оценки ответа на лечение , (2 | ⊕OOO)

Мониторинг маркеров костного обмена  (сывороточный CTX для антирезорбтивной терапии или P1NP для костной анаболической терапии) являются альтернативными способами выявления плохого ответа или неадекватного лечения.