Российский центр судмедэкспертизы дал рекомендации по проведению СМЭ о некачественной медпомощи

Российский центр судебно-медицинской экспертизы (РЦСМЭ) Минздрава опубликовал методические рекомендации о порядке проведения судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) по материалам дела. Речь идет в том числе об экспертизах по факту ненадлежащего оказания медпомощи при проведении процессуальной проверки в рамках уголовного, гражданского, административного процесса, а также дел об административном правонарушении, обратил внимание «МВ».

Что нового? 

Самые важные новеллы документа: эксперты могут давать заключение о вреде здоровью только при наличии прямой причинно-следственной связи с недостатком оказания медицинской помощи. Ухудшение состояния при позднем обращении пациента в медорганизацию также не рассматривается как вред здоровью.

При этом участникам комиссии следует воздерживаться от оценки действий или бездействия конкретных медицинских работников, в том числе с установлением их ответственности, вины, так как это «выходит за рамки компетенции комиссии экспертов». Также следует отказаться от ответов на вопросы, касающиеся оценки заключений ранее проведенных судебно-медицинских экспертиз, если они были.

Рекомендации разъясняют, что «ненадлежащим оказанием медицинской помощи называют действия (бездействие) медработников, не отвечающие установленным положениям медицинской науки и практики, принятым правовым нормам, медицинским правилам». Неблагоприятный исход оказания медпомощи — любой итог, который оказывается нежелательным. Он может возникнуть как в результате правильно оказанной медицинской помощи, так и быть следствием допущенных недостатков. Под недостатками понимаются оказание помощи не в соответствии с положениями о ее организации, порядками, клиническими рекомендациями, а также общепризнанными положениями медицинской науки, отраженными в специальной медицинской литературе.

Методические рекомендации содержат общую установку, что «неблагоприятный исход оказания медицинской помощи расценивается как вред, причиненный здоровью человека, только при наличии прямой причинно-следственной связи с недостатком оказания медицинской помощи». При этом осложнение медицинского вмешательства или манипуляции оценивается как вред, причиненный здоровью человека, только при выявлении недостатка оказания медпомощи, то есть нарушения технологии, методики, тактики, техники или условий проведения вмешательства или манипуляции, у которых есть прямая причинно-следственная связь с этим осложнением.

Таким образом, при отсутствии прямой причинно-следственной связи недостатка оказания медпомощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью, не устанавливается. Ухудшение состояния здоровья человека из-за позднего обращения за медицинской помощью также не рассматривается как причинение вреда здоровью.

При проведении экспертизы по факту ненадлежащего оказания медпомощи эксперты должны ссылаться на действующие нормативные правовые акты (порядки ее оказания, правила проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных видов диагностических исследований, положения об организации оказания медпомощи по видам, порядки организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядки проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медосмотров и медосвидетельствований); клинические рекомендации; иные нормативные правовые акты, необходимые для ответов на поставленные вопросы, входящие в компетенцию комиссии.

Наличие или отсутствие прямой причинно-следственной связи между допущенными недостатками оказания медпомощи и наступлением у пациента неблагоприятного исхода устанавливает комиссия экспертов в соответствии «с общепринятыми в медицине представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении в отношении конкретной нозологической единицы заболевания, травмы, состояния у данного конкретного пациента».

При наличии вопроса, касающегося оценки безопасности медпомощи, не следует ставить знак равенства между понятием «недостаток оказания медицинской помощи» и «безопасность оказания медицинской помощи». То есть при наличии недостатков оказания медпомощи при формулировании ответов на вопросы не следует их из-за этого характеризовать как не отвечающие требованиям безопасности. Следует указать, что в действующем законодательстве отсутствует указание на необходимость медицинской помощи и медуслуги быть безопасными.

Оценка экспертов

Директор Института судебной медицины и патологии (ИСМИП) Олеся Веселкина считает создание серии методрекомендаций по СМЭ позитивным фактором, призванным способствовать приведению экспертиз к единому методическому подходу. При этом она считает документ «сырым» из-за отсутствии четкой структуры: один и тот же тезис встречается два-три раза, присутствуют большие цитаты из нормативных документов, не связанные с остальным текстом, включен раздел о ситуационных экспертизах, пояснила она «МВ».

К положительным моментам, на ее взгляд, можно отнести приведение некоторых прописных истин, полезных для молодого эксперта. Например, о том, что неблагоприятный исход медпомощи не всегда обусловлен ошибками при ее оказании или что установление причинно-следственной связи и вреда здоровью должно быть обязательным компонентом выводов даже при отсутствии такого вопроса. Ну и, наконец, о том, что вред здоровью устанавливается только при наличии прямой причинно-следственной связи с дефектом (недостатком) медицинской помощи.

«В то же время в документе есть некоторые лукавые моменты, которые, видимо, еще не раз всколыхнут судебно-медицинское сообщество и будут путать правоприменителя. Несмотря на то что, говоря о квалификации вреда здоровью, авторы нарочито подчеркивают необходимость следовать букве, логике нормативно-правового документа, читая даже окончания слов, они сами затевают игру в термины. Например, это подмена понятия «дефект оказания медицинской помощи» (термин введен приказом № 194н) на «недостаток медицинской помощи» и попытка дать ему определение», — пояснила специалист.

Плюс термин «судебно-медицинская экспертиза по делам о качестве медицинской помощи», введенный приказом № 491н, в методрекомендациях отметается использованием понятия «экспертиза по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи». «Этот термин не намного удачнее первого, так как говорит языком только уголовного судопроизводства, не учитывая наличие гражданских исков», — считает Веселкина.

Выход подобных рекомендаций подтвердил обоснованность претензий Следственного комитета России (СКР) к качеству и объективности экспертиз по делам о врачебных ошибках, если они проводятся в подведомственных Минздраву учреждениях, заявил «МВ» член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе» профессор Алексей Старченко. По его словам, де-юре рекомендации ничтожны, так как ни в одном федеральном законе о здравоохранении и экспертизе, Гражданско-процессуальном кодексе и Уголовно-процессуальном кодексе, а также порядке проведения СМЭ термина «прямая причинно-следственная связь» нет.

«Эксперты «регуляторной гильотины», юристы, рецензировавшие проект, позицию о прямой причинно-следственной связи не пропустили как не соответствующую требованиям законодательства. Для меня стало новостью, что в таком виде это вышло. Получается, что теперь принципу независимости отвечает только экспертиза качества медпомощи, выполняемая экспертами страховых компаний», — пояснил «МВ» Старченко.

Он отметил, что вопрос о персональной ответственности конкретного врача никогда не ставился в процессе экспертизы. Однако вопросы, «мог ли оказывавший медицинскую помощь специалист в рамках своих знаний и умений предвидеть последствия или нет», вполне допустимы, и эксперты как правило отвечают на них.

В 2022 году глава СКР Александр Бастрыкин запретил сотрудникам назначать экспертизы по материалам проверок и уголовным делам о преступлениях, связанных с некачественным оказанием медпомощи, в подведомственные Минздраву судебно-медицинские экспертные учреждения. Специализирующиеся в области медицинского права юристы связывали это с длительными сроками ожидания заключений, из-за которых истекают сроки привлечения виновных к ответственности. Подчиненность бюро СМЭ региональным минздравам вызывала недоверие у пациентов, комментировал тогда тему «МВ» Алексей Старченко. По его словам, решение шифровать личные данные участников дела и назначение экспертизы в другом регионе не особо помогает, так как все руководители бюро знакомы и могут общаться между собой.

Судебно-медицинские экспертизы по делам, связанным с врачебными ошибками, проводит собственный Судебно-экспертный центр СКР. В одной из научных публикаций он раскрыл данные об их эффективности. Из 308 комиссионных (комплексных) СМЭ, выполненных экспертами центра в 2021 году, в 79% были выявлены нарушения. Чаще всего рассматривались материалы по акушерству и гинекологии, хирургии, анестезиологии-реаниматологии.