Бедные родственники ОМС

Право на выбор

На словах чиновники всех уровней декларируют отсутствие препон для вхождения частных медорганизаций в систему обязательного медицинского страхования, но на практике получается обратная ситуация. Например, медклиники Новосибирской области в феврале 2015 года получили приказ регионального Минздрава, из которого следует, что объемы финансирования для частников резко сокращаются. Ассоциация руководителей медорганизаций Сибири обратилась в УФАС с жалобой на нарушение закона о конкуренции, где получила подтверждение обоснованности своих претензий, но проиграла суд в кассации. Причем причина была формальной: неправильно составлено исковое заявление.

А вот питерскому центру «КардиоКлиника», единственному «частнику», предоставлявшему в Северной столице услуги коронарной реваскуляризации миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца, удалось решить дело в свою пользу. Доля негосударственных клиник на этом рынке в Санкт-Петербурге в 2014-2016 годах не превысила 0,2%. «КардиоКлиника» обратилась в ФАС с жалобой. В итоге череды судебных разбирательств с городской администрацией в январе 2017 года суд первой инстанции поддержал позицию антимонопольной службы.

«Действующее законодательство закрепляет за застрахованным по ОМС гражданином приоритетное право выбора врача и медицинской организации. Закон логичен: именно гражданину определять, кому он может доверить свои жизнь и здоровье, он вправе сам выбирать медицинскую организацию, любую из числа тех, которые входят в систему ОМС, в том числе частную», - поясняет президент Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения, генеральный директор группы компаний «ЦСМ - Санталь» Евгений Рабцун. Он уверен: если бы деятельность частников в системе ОМС не сдерживали чиновники, очереди на ЭКО или МРТ просто бы не существовали. Сейчас пациенты ждут ЭКО по 6-8 месяцев, МРТ — 30-40 дней. Именно из-за ограничений объема оказываемой помощи. Но если государственным клиникам по их запросу объемы могут увеличить, частным — никогда. Нередко частная клиника выбирает годовой лимит помощи за месяц. И потом вынуждена или не обслуживать пациентов по ОМС, или оказывать помощь, но взыскивать эти средства со страховой компании через суд.

Распределяй и властвуй

На согласительной (тарифной) комиссии чиновники делят средства ОМС между ЛПУ, устанавливая какой объем медицинской помощи медучреждения должны на эти деньги оказать застрахованным гражданам. В итоге пациенты могут выбирать только те медицинские организации, которым чиновники эти объемы дали. И неважно, что тем самым нарушается базовый страховой принцип: деньги следуют за пациентом. «Чиновников эта схема категорически не устраивает. Поэтому на практике во всех субъектах РФ схема распределения денег ОМС, в том числе и для частных медорганизаций выстраивается совершенно по-другому. Объемы помощи, а значит, и объемы финансирования между медицинскими организациями распределяются административным способом», - говорит Евгений Рабцун. 

Отсюда другая проблема — приписки. Не в силах освоить деньги ЛПУ «осваивают» их, рисуя показатели на бумаге. «Если пациенты к ним не идут, не хотят, боятся, то и здесь, если умеешь писать, деньги ОМС можно списать любые. Если же объемов у ЛПУ меньше, чем пациентов, больных выстраивают в многомесячные очереди либо стимулируют к оплате за счет личных средств. В некоторых случаях пациентам предлагается купить очередь поближе, это как бы врач пошел на уступки. Принцип распределения: «частник должен понравиться чиновнику-распределителю», - уточняет Евгений Рабцун.

Приемы против лома

Недобросовестные методы работы осваивают и частники. Следователи СУ МВД по Республике Коми обнаружили, что одной из клиник Сыктывкара в течение трех лет удавалось получать оплату за свои услуги в двойном размере – от пациентов и из бюджета территориального фонда ОМС. В общей сложности, используя «серые» схемы, медицинский центр заработал 164 млн рублей. В отношении руководства клиники возбуждено уголовное дело за мошенничество.

Впрочем, представители частной медицины говорят, что дело не в чрезмерных аппетитах главных врачей частных медучреждений, а в низких тарифах ОМС, не позволяющих выстроить сбалансированное оказание медицинской помощи за те деньги, которые в них вписаны. «Интересно, в чем суть обмана со стороны медорганизации? Предположу, что СМО и ТФОМС сказали гражданам, что им вся помощь по ОМС положена бесплатно, и заплатили за ее оказание медорганизации 100 рублей при себестоимости 500 рублей. Медорганизация не стала врать гражданам, что для соблюдения стандартов качества нужно 100 рублей и предложила при этом доплатить не в «черную» по карманам врачей, а официально через кассу со всем объемом налогообложения», - говорит Евгений Рабцун.

На «черном» рынке торговли объемами ОМС 20% отката считаются нормальными

Недофинансирование тарифа и закрытость рынка приводят к тому, что именно с чиновником частная медицинская организация должна договориться об объемах, то есть о деньгах ОМС. Отсюда — коррупция. Некоторые клиники для этого тоже используют административный ресурс: например учредитель «частника» - депутат Госдумы, сын прокурора и тому подобное. Другим приходится рассчитывать лишь на денежную стимуляцию чиновника. Официальных расценок нет, но на «черном» рынке торговли объемами ОМС 20% отката считаются нормальными.

«Некоторые клиники оказывают помощь гражданам, даже если им не выделены на это объемы из территориальной программы, и через суд получают деньги ОМС. Такие «частники» находятся на нижних строках рейтинга эффективности, который формируют чиновники, и от них всеми способами стараются избавиться», - поясняет Евгений Рабцун. В 2016 году Центр семейный медицины отсудил у страховой компании 4,5 млн рублей за услуги, оказанные сверх лимитов. Теперь медучреждение в «черном списке»: Томский территориальный фонд ОМС разослал письма главным врачам государственных ЛПУ с запретом направлять туда пациентов. Подобные прецеденты, по свидетельству участников рынка, есть и в других субъектах.

Казенный подход

По информации директора Департамента инфраструктурного развития и государственно-частного партнерства Минздрава России Андрея Казутина, доля частных компаний, участвующих в территориальных программах ОМС, увеличилась в 2016 году до 27%. Однако, по мнению игроков рынка, эти цифры - не показатель. Ведь о реальном участии частных клиник в ОМС говорит вовсе не их количество в реестре, а та сумма, которая достается им из бюджета фонда. А она мизерна. В Санкт-Петербурге из 150 частных клиник, которые числятся в реестре ТФОМС, активно работают только порядка 80. Остальные «пустышки», в оказании медпомощи не участвуют, рассказал порталу Medvestnik.ru управляющий партнер ГК «Евромед Групп Санкт-Петербург» Александр Абдин.

«В 2016 году сумма счетов, оплаченных частным медицинским организациям, приближается к 2,5 млрд рублей, что чуть больше 3% всего городского бюджета ТФОМС. И это очень хороший показатель, в других субъектах эта сумма гораздо ниже», - говорит он. По его словам, такая ситуация связана с тем, что в городе достаточно прогрессивный территориальный фонд, сильная СРО частных клиник и их представитель входит в тарифную комиссию. Но Петербург скорее исключение из правил. «Коллеги из других регионов жалуются на закрытость, недоступность критериев распределения объемов», - уверяет эксперт.

Есть барьеры и иного плана. Например, в государственную клинику пациент может прикрепиться онлайн, а в частную нет. Да и самих частных клиник гораздо меньше. «Мы не чувствуем на себе серьезных ограничений – в этом году наш Центр репродукции и планирования семьи получил столько квот, сколько мы указали в своей заявке», - рассказала порталу Medvestnik.ru медицинский директор ГК «Медика» Наталья Григорьева. Она уверяет, что официального списка с критериями распределения квот нет. Существуют показатели оценки медицинских организаций, выполняющих процедуру ЭКО по ОМС, утвержденные специально созданной рабочей группой. На основании этих показателей, среди которых частота клинических беременностей на перенос эмбриона за предыдущий отчетный период, среднее количество перенесенных эмбрионов, количество циклов ЭКО, число пациентов в листе ожидания, уровень оснащенности и т.д., и принимается решение о том, какое количество квот будет выделено. «Конечно, при рассмотрении заявки существенную роль будет играть и выполнение планового задания – если учреждению не удалось провести все протоколы, на которые ему были выделены средства, в следующем году, скорее всего, задание будет меньше», - уточняет Наталья Григорьева.

Впрочем, в стремлении к установлению справедливости при распределении государственных средств бизнес поддерживают далеко не все. Например, управляющий Центра медицинского права Алексей Панов имеет другое мнение. «Понятно же, что представители органов здравоохранения будут поддерживать в первую очередь государственных врачей, ведь денег в системе не хватает. И если вчера пирог ОМС делили на пять членов семьи, а сегодня на семь, кто-то будет вынужден остаться голодным. Сравнение с зарубежным здравоохранением тут неуместно, так как там и экономические реалии совсем другие», - говорит он. По его убеждению, деньги ОМС должны оставаться в государственных клиниках, так как именно они занимаются сохранением здоровья населения.

На чужой каравай

Тем более что тарифы ОМС пока малопривлекательны для частных клиник. Часто они начинают участвовать в оказании помощи просто чтобы «набрать аудиторию». «Частная медицина - все-таки коммерческое предприятие и основная ее цель извлечение прибыли. Конечно, если брать узкоспециализированные направления, там тариф позволяет спланировать хотя бы минимальный уровень рентабельности. Но общая медицина, первичное звено государством оцениваются  очень низко», - отмечает член правления Ассоциации частных клиник Москвы, заместитель генерального директора группы компаний «Медхолдинг» Юлия Трофимова. По ее словам, чтобы выходить хотя бы на минимальный уровень рентабельности при оказании первичной помощи, нужно чтобы к клинике были прикреплены не менее 15 тысяч человек.

Сейчас участие в системе ОМС – это прямые убытки, по крайней мере, в амбулаторно-поликлинической практике, подтверждает председатель гильдии производителей медицинских товаров и услуг Московской торгово-промышленной палаты, медицинский директор сети клиник «Ниармедик» Олег Рукодайный.  По его словам, несмотря на то, что несколько лет назад ФОМС увеличивал тарифы в несколько раз в рамках перехода на одноканальное финансирование, реальным затратам эти цифры до сих пор не соответствуют. «Во-первых, себестоимость регулярно повышается, а тарифы не меняются. Во-вторых, себестоимость приема в коммерческой клинике всегда будет выше, чем в бюджетной, потому что затраты выше, и это необходимо учитывать. А тарифы ОМС сегодня едины и для бюджетника, и для частника, и, конечно, это приводит к определенной дискриминации и ущемлению интересов частных медорганизаций», - уверяет он.

Близки к реальным затратам только тарифы на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, для них действительно применены актуарные расчеты. А в отношении остальной помощи общую сумму имеющихся средств просто делят на всех, отмечают эксперты. «С другой стороны, и существующие тарифы можно было бы использовать более эффективно, но пока это сделать не получается. Государство в данной ситуации выступает как очень плохой бизнес-партнер и неэффективный менеджер», - говорит исполнительный директор Ассоциации руководителей медорганизаций Сибири Елена Бобяк. По ее словам, во всем мире амбулаторно-поликлиническая помощь отдана на откуп частникам, за государством остаются только стационарное звено и высокотехнологичная помощь. Одно из предложений частных сетей — детализация программы госгарантий, тогда начнет развиваться добровольное медицинское страхование, так как люди поймут, что не все медуслуги можно получить бесплатно. Да и вообще обострение конкуренции приведет к росту качества медицинской помощи не только между частными и государственными медучреждениями, чего так боятся последние, но и среди государственных медучреждений. Это особенно актуально в условиях дефицита средств, выделяемых на здравоохранение в стране.