Как поделят «пирог» ОМС

Львиная доля собранных с работодателей и из региональных бюджетов на обязательное медицинское страхование населения средств - 93%, или 1 568,7 млрд рублей, - прежде чем оказаться вслед за пациентами в поликлиниках и стационарах, будет пропущена через страховые медицинские компании (СМО). Как пояснил «МВ» президент Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов, деньги страховщикам территориальные фонды ОМС перечисляют ежемесячно в зависимости от количества застрахованных.

На сайте ФФОМС имеется своеобразный рейтинг СМО с процентной разбивкой по числу застрахованных в них граждан по данным на 1 июля 2016 года. Исходя из него, можно оценить, какие СМО получат наибольшую долю средств из бюджета на ОМС.

Топ-10 СМО по числу застрахованных

Разумеется, эти миллиарды – не премия страховщиков, но какая-то часть этих средств остается в их карманах. По словам гендиректора ОАО «РОСНО-МС» Нины Галаничевой, на ведение дел страховой медицинской компании, то есть на ее содержание, согласно закону может тратиться от 1 до 2% от поступившей суммы.

А вот прибыльность СМО, как рассказал Дмитрий Кузнецов, зависит от уровня заболеваемости на территории, где работает страховщик, а также от того, насколько хорошо в компании поставлен контроль за медицинскими организациями. На вооружении у СМО для этого имеются три инструмента: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медпомощи. С их помощью страховщики устанавливают, действительно ли предъявленные к оплате учреждениями здравоохранения счета должны быть оплачены. Возможно, заявленная помощь застрахованным по факту не была оказана, или она уже оплачена пациентами по системе ДМС. Впрочем, обнаруженные таким образом излишки в полном объеме возвращаются в ТФОМС. СМО же могут рассчитывать лишь на небольшой процент от суммы санкций, налагаемых ими на ЛПУ по итогам экспертизы качества медпомощи. По словам Нины Галаничевой, страховщики оставляют себе от 5 до 30% полученного по суду штрафа. Из этих средств оплачиваются в том числе услуги экспертов, добавляет Дмитрий Кузнецов.

«Разговоры о том, что СМО паразитируют на ОМС, – это популизм. Даже если исходить из того, что страховщики возвращают в систему благодаря своим проверкам денег больше, чем съедают, значит, они приносят пользу. И в законодательстве существует такое понятие, как премирование СМО за результативность работы при наличии средств, остающихся в системе», - отметил президент Межрегионального союза медицинских страховщиков.

Однако даже с учетом всех статей доходов СМО сложно применить к медицинским страховщикам понятие «прибыль», подчеркивает Дмитрий Кузнецов. «Те, кто хочет работать, а не перекладывать бюджетные деньги, не сильно при этом напрягаясь, направляют больше средств на развитие, то есть в конечном счете на поддержание базы застрахованных», - уточнил он.