Гузель Улумбекова: необходимо строить эффективную систему ОМС

Неэффективный контроль

Первое. Проверка Счетной палаты показала финансовую неустойчивость и нестабильность ряда страховых медицинских организаций (СМО), на что Центробанк должен обратить внимание. Существуют риски, что эти СМО обанкротятся, и система здравоохранения потеряет часть и без того дефицитных средств на оказание медицинской помощи.

Второе. СМО получают средства из государственного (общественного) кошелька на ведение дела, что позволяет им безбедно существовать. Помимо этого, им отчисляется доля от штрафов, налагаемых на медицинские организации, также СМО получают бонусы за свою деятельность. «Притом, что большая часть территориальных программ государственных гарантий реализуется с дефицитом, частные СМО получают деньги за исполнение функций, которые могли бы за меньшие деньги исполнять государственные органы, например территориальные фонды ОМС (ТФОМС) и Росздравнадзор. И в придачу им причитаются бонусы. Это же нелепо», - комментирует Гузель Улумбекова.

Согласно выводам Счетной палаты, проверки качества и безопасности медицинской помощи СМО осуществляют неэффективно. Гузель Улумбекова указывает на то, что предпосылки к необъективности этих проверок заложены в самом законодательстве. «Согласно действующей нормативной базе, СМО вместо улучшения качества медицинской помощи, напротив, заинтересованы в увеличении числа нарушений. Связано это с тем, что формирование собственных средств СМО происходит за счет финансовых санкций, накладываемых на медорганизации (к санкциям относятся: неоплата или частичная оплата счетов за оказанную медицинскую помощь и наложение штрафов). В 2013 году за счет санкций в собственные средства СМО поступило около 2 млрд рублей. Причем, принятые в 2016 году изменения в ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (статьи 26-28, 41) и в Приказ ФОМС № 230 (от 1.12.2010) не изменили сути вопроса, хотя формально уменьшили долю отчислений в СМО от санкций, накладываемых на учреждения. Но одновременно этими же поправками предусмотрено существенное увеличение числа поводов для применения санкций. Сейчас санкции применяются даже за незначительные нарушения в оформлении документов; за превышение лимитов медицинской помощи, оказанной в прошлом году; за невыполнение порядков, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, невзирая есть ли на это у учреждения ресурсы или нет. По итогам проверок зачастую лечебное учреждение вынуждено вернуть в ТФОМС до 100% от уже понесенных расходов на лечение больных плюс штрафы. Причем от 15 до 25% от сумм санкций осядет как прибыль частных страховщиков. Оставшиеся 80% - пополнят нормированный страховой запас территориальных фондов ОМС. По новым правилам эти средства пойдут на закупку машин скорой помощи, медицинской техники и на другие инвестиционные расходы, которые раньше всегда оплачивались за счет федерального и региональных бюджетов. Другими словами, согласно поправкам в законодательство об ОМС, уменьшается объем средств, предназначенный непосредственно для лечения пациентов, тем самым еще больше снижается доступность медицинской помощи», - говорит она.

Эксперт также обращает внимание на то, что в последние несколько лет по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проводимой СМО, в наших ЛПУ выявляются стабильно плохие результаты. Около 30% случаев оказания медпомощи не соответствуют установленным правилам. «Этот показатель не улучшается уже который год подряд и никаких действий по исправлению ситуации не предпринимается, значит, проверки не нацелены на улучшение результатов», - отмечает Гузель Улумбекова.

Излишняя отчетность

Нерациональным и запутанным выглядит, на ее взгляд, и сам путь движения денежных средств до больниц и поликлиник. Государственные деньги в системе ОМС, которые складываются из взносов на работающее и неработающее население, сначала аккумулируются в ФОМС. Затем в виде субвенций перечисляются в ТФОМС, а дальше распадаются на множественные денежные потоки, которые поступают в частные СМО. И только потом, потеряв в объеме (средства на ведение дела), попадают на оплату медицинской помощи в больницы и поликлиники.

Медицинская помощь, оплачиваемая из системы ОМС, контролируется по одним правилам, оплачиваемая за счет других источников, например за счет федерального и регионального бюджетов, - по другим

В системе контроля качества медицинской помощи нужны единые принципы проверки, уверена Гузель Улумбекова. «Медицинская помощь, оплачиваемая из системы ОМС, контролируется по одним правилам, оплачиваемая за счет других источников, например за счет федерального и регионального бюджетов, - по другим. Это же нонсенс! Должны быть единые правила проверки, вне зависимости от источников финансирования». К сожалению, сегодня в РФ вся система управления качеством медицинской помощи сконцентрирована на его контроле, а не на обеспечении. Сам контроль избыточен, многочисленные проверки дублируют друг друга и вдобавок не соответствуют международным нормам. В результате нарастает ненужная отчетность, а само качество не улучшается», - говорит она.

С 2017 года, когда заработает Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 июля 2016 г. №520н  «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» жизнь медицинских организаций еще более осложнится, предвидит эксперт. «Вот только что министр здравоохранения, отчитываясь перед Президентом страны, говорила, что значительно уменьшили объем отчетности в поликлинике. При этом с будущего года вступает в силу приказ №520, устанавливающий более 450 показателей для контроля качества», - подчеркнула она. 

Неэффективны, по ее словам, и сами способы оплаты медицинской помощи. «Например, оплата поликлинике должна происходить по подушевому принципу, то есть по количеству застрахованных, - говорит Гузель Улумбекова. - Но уже сегодня из этого подушевого норматива в отдельную строку выделена оплата диспансеризации, а с будущего года будет выделено оказание неотложной медицинской помощи в поликлиниках. В результате сам подушевик теряет смысл, и нарастает ненужная, излишняя отчетность, которая ложится бременем и на ТФОМсы, и на медорганизации».

Системные потери

Аудиторы подсчитали, что на деятельности СМО система ОМС потеряла в 2015 году 30,5 млрд рублей, которые не пошли на оплату медпомощи. Минздрав и ФОМС пытаются оспорить эту цифру. Счетная палата не согласна с ними, и даже сделала заявление, что при проведении оценки деятельности СМО использовала только официальные статистические данные и данные бухгалтерской отчетности СМО, представленные в Счетную палату, в том числе за подписью заместителя министра здравоохранения по финансовым вопросам и председателя ФОМС. 

«По моим подсчетам, потери, которые понесла система ОМС за 2013 год, близки к той сумме, которую называет Счетная палата. Чуть больше или меньше 30 млрд рублей, суть в том, что часть этих средств все равно это неэффективно потраченные деньги. И здесь Минздраву надо не возражать, а немедленно принимать решения, направленные на исправление ситуации», - утверждает эксперт. 

Страховые представители на марше

По данным Счетной палаты, всего в СМО работают почти 23 тыс. сотрудников, на которых, по данным формы ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (утверждена приказом ФОМС №145) пришлись только 21 тыс. консультаций по вопросам оказания медицинской помощи и 28 тыс. жалоб. Другими словами, по 1 консультации и 1 жалобе на одного сотрудника в год. Основная доля обращений в СМО приходится на вопросы выбора и замены страховой медицинской организации. 

Сами страховщики утверждают, что с введением с 2016 года института страховых представителей поток обращений граждан к ним стал неуклонно расти. Тем не менее, руководитель ВШОУЗ называет страховых представителей ненужным звеном. «Дополнительные меры, предложенные Минздравом по улучшению работы СМО за счет страховых поверенных, также неэффективны, вредны и отвлекают от решения главных проблем в отрасли. Во-первых, и самое главное, организация института страховых поверенных не поможет повысить доступность медицинской помощи пациентам. А именно низкая ее доступность в поликлиниках – одна из главных проблем российского здравоохранения сегодня. И упирается она в дефицит врачей и среднего медицинского персонала. Во-вторых, для подготовки, организации деятельности и оплаты труда этих поверенных потребуются дополнительные государственные средства – не менее 2 млрд рублей в год в расчете на 3,5 тыс. поверенных (число заявлено Минздравом). А сегодня средств в российском здравоохранении и так дефицит. В-третьих, институт поверенных потребует дополнительного документооборота и будет отвлекать персонал поликлиник, который и так перегружен. В-четвертых, любая помощь постороннего человека в лице страхового поверенного в выборе врача приведет к снижению доверия между пациентами и врачами, тем более в отсутствие объективных критериев оценки деятельности врачей и медицинских организаций. В-пятых, удивляют цифры, заявленные Минздравом: почему необходимо 3,5 тыс. страховых поверенных. Получается, что к каждому поверенному будет прикреплено 42 тыс. российских граждан (146 000 000 ÷ 3 500). В среднем каждый гражданин посещает поликлинику 9 раз в год. Это означает, что в год всего звонков к таким поверенным будет 378 тыс., или более 1 тысячи в день (378 000 ÷ 365). Соответственно, поверенный должен будет еще столько же раз позвонить в поликлинику, а затем снова пациенту. То есть 3 тыс. звонков в день. Это означает, что поверенные просто не смогут справиться с возложенной на них функцией. Лучше бы предусмотрели помощников врача в поликлиниках, чем страховых представителей», - считает Гузель Улумбекова. 

Оценивая выводы аудиторов, она говорит, что Счетная палата сделала обоснованное заключение. «Сегодня каждая копейка на счету, соответственно Минздрав и ФОМС должны использовать критику для исправления ситуации, а не заниматься самооправданиями», - уверена эксперт.

Что делать?

Гузель Улумбекова глубоко убеждена, что частные СМО должны быть удалены из цепочки доведения государственных средств до больниц и поликлиник. А ТФОМС должны превратиться в финансовые отделы региональных органов управления здравоохранением. Что касается способа оплаты за медицинскую помощь, оказываемую медучреждениями, эксперт призывает к отказу от КСГ, а предлагает перейти на способ оплаты «годовой бюджет». То есть исходя из госзадания по объему помощи, которую должно оказать ЛПУ,  медучреждению надо установить годовой бюджет, который делится на 12 месяцев. Именно так сегодня оплачиваются казенные учреждения. При этом часть оплаты, например 15%, эксперт предлагает сделать стимулирующей, то есть зависящей от качества и результатов деятельности медорганизации. «Они должны получать больше, если оказали качественную медицинскую помощь и улучшили показатели здоровья населения на участке. Такая система оплаты будет понятная для всех. Она будет заставлять учреждения улучшать результаты».

Более того, эксперт предлагает пойти дальше и установить единое финансирование для больницы и поликлиники – это устранило бы ненужную конкуренцию между ними и создало солидарную ответственность за здоровье прикрепленного населения. «Даже в США, где в здравоохранении существуют рыночные отношения, сегодня переходят на «связанную» оплату помощи больниц и поликлиник, когда те вместе отвечают за здоровье прикрепленного населения», - пояснила Гузель Улумбекова.

Что касается СМО, удаляемых от государственного финансового «пирога», их деятельность должна сосредоточиться на ДМС, считает Гузель Улумбекова. «У многих на государственных средствах выросли активы, они инвестируют в строительство… Какие инвестиции, вы о чем?! У нас дефицит программы госгарантий, денег не хватает на оказание медицинской помощи, а кто-то занимается стройками?», - резюмирует она.