Возрастная катаракта

МКБ-10
H25Старческая катаракта

1. 2015 Федеральные клинические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой ( Ассоциация врачей-офтальмологов).

Немедикаментозная терапия

Катаракта – прогрессирующее заболевание, и при появлении первых её признаков в виде снижения зрения процесс неуклонно нарастает. Очевидно, что снижение зрительных функций в любом возрасте ассоциируется со снижением всех видов активности, самостоятельности, благополучия и мобильности индивидуума. Это существенно сказывается на качестве его жизни. Вопрос оптимальных сроков проведения оперативного вмешательства увязывается со степенью падения зрительной функции. Следует иметь ввиду, что последняя имеет сложную, многокомпонентную структуру, включая центральное зрение на различных расстояниях (острота зрения), периферическое зрение, бинокулярное зрение, глубинное восприятие, контрастную чувствительность, восприятие цвета, адаптацию и скорость обработки зрительной информации.

На сегодняшний день хирург принимает решение о целесообразности оперативного лечения катаракты исходя из величины зрительных функций. Следует констатировать отсутствие универсальных методов исследований, позволяющих увязать состояние зрительных функций с функциональными последствиями их расстройств. При принятии решения о хирургии определенную вспомогательную роль играют исследование пространственной контрастной чувствительности, определение электрофизиологических показателей функционирования сетчатки, оценка потенциальной остроты зрения, индексирование субъективного восприятия зрительных функций при помощи опросников (VF-14, ADVS, NEI VFQ и др.), а также некоторые новейшие диагностические технологии (аберрометрия, исследование светорассеяния – straylight).

Хирургическое лечение катаракты следует признать показанным пациентам со снижением зрительных функций, приводящим к ограничению трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям и создает дискомфорт в повседневной жизни. Последнее может наблюдаться даже при относительно высоких показателях остроты зрения.

Степень зрелости катаракты не имеет определяющего значения при определении показаний к ее удалению.

В современных условиях, когда все больше пациентов предъявляют повышенные требования к качеству жизни и не принимают необходимости функциональных ограничений, связанных со снижением зрения, имеются обоснованные предпосылки к расширению показаний и более ранней хирургии катаракты. При этом настоящий этап развития хирургических технологий обосновывает целесообразность введения в клиническую практику условного порога, равного утрате центрального зрения до уровня 0,5 с коррекцией.

Наряду с этим, показаниями к хирургическому лечению катаракты являются также:

  • клинически значимая анизометропия при наличии катаракты
  • помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза
  • вторичная глаукома, связанная с хрусталиком (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая);
  • наличие сопутствующих заболеваний глазного яблока, факогенной природы (например факогеный увеит и др.).

Относительными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты являются:

  • уровень остроты зрения с коррекцией на больном глазу соответствующий потребностям пациента
  • наличие сопутствующей соматической патологии пациента, не гарантирующей безопасного проведения оперативного вмешательства
  • отсутствие условий для адекватного послеоперационного ухода за пациентом и проведения ему соответствующего лечения

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты можно считать ситуации, когда не ожидается улучшения зрительных функций в результате проведения операции и при этом отсутствуют другие медицинские показания для хирургии (факогенная патология).

Известно, что роговичный астигматизм снижает качество изображения, попадающего на центральную зону сетчатки. Степень деградации прямо коррелирует с величиной асферичности роговицы и, как правило, требует от пациента с артифакией очковой коррекции. Современная микроинвазивная технология хирургии катаракты обеспечивает эффективную профилактику и минимизирует индуцированный астигматизм. Соответственно, необходимость в дополнительной коррекции астигматизма может возникать примерно у 38% катарактальных пациентов, имеющих астигматизм более 1,0 дптр. Среди методов коррекции астигматизма, используемых непосредственно в ходе операции экстракции катаракты, наиболее распространены циркулярные несквозные разрезы, наносимые на периферии роговицы вблизи лимба (так называемые лимбальные релаксирующие разрезы – ЛРР), а также торические ИОЛ. Последние предпочтительнее, так как имеют преимущества лучшей прогнозируемости и большей стойкости полученного эффекта. Более широкое внедрение фемтосекундных лазерных систем в хирургию катаракты в перспективе имеет потенциал обеспечения более точных результатов ЛРР.

Следует подчеркнуть, что каждый пациент требует индивидуального подхода, и лечащий врач-хирург должен принимать окончательное решение о правомерности и адекватности выбора определенного метода лечения, учитывая все аспекты местного и общего статуса пациента.

Единственным действенным способом лечения катаракты является хирургическое вмешательство, которое заключается в замене помутневшего хрусталика на искусственный.

Среди многообразия разновидностей хирургических операций наибольшее распространение получила ультразвуковая факоэмульсификация. Данная технология обеспечивает ряд принципиальных преимуществ, включая атравматичность, отсутствие необходимости наложения швов, уменьшение степени индуцированного астигматизма, высокие функциональные результаты и сокращение сроков реабилитации пациента.

В России в среднем 3/4 катаракт удаляется данным методом, в остальных случаях хирурги делают выбор в пользу методик традиционной экстра- или интракапсулярной экстракции (ЭЭК, ИЭК). Необходимо отметить, что подавляющее большинство ведущих офтальмологических клиник практически полностью перешли на хирургию катаракты
малых разрезов, удаляя до 98% катаракт методом факоэмульсификации (ФЭ) с имплантацией эластичной модели ИОЛ.

Затуманивание зрения с последующим постепенным его снижением – характерные симптомы помутнения хрусталика. Однако данная симптоматика может также быть связана и с рядом других глазных заболеваний. С целью подтверждения, что основной причиной нарушения зрительных функций и жалоб пациента является катаракта, необходимо провести комплексное обследование пациента (включая сбор анамнеза, диагностику и медицинский осмотр).

При первичном обследовании больного с катарактой следует:

  • определить этиологию процесса;
  • изучить сопутствующие факторы риска;
  • оценить психо-физическое состояние пациента;
  • в условиях мидриаза уточнить локализацию очагов помутнения вещества хрусталика, их распространенность и степень;
  • выявить сопутствующие и системные заболевания, способные привести к снижению зрения или повлиять на прогрессирование заболевания, на ход хирургического вмешательства, течение послеоперационного периода, или конечный результат лечения;
  • определить показания и противопоказания к операции;
  • установить оптимальную тактику лечения;
  • оценить прогноз восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде.

Этап подготовки пациента к операции включает полное офтальмологическое обследование: проверку остроты зрения, поля зрения, уровня внутриглазного давления, кератометрию, определение размеров глазного яблока (биометрию).

Применение электрофизиологических исследований (оценка порога электрической чувствительности, лабильности зрительного нерва), гониоскопию, оптическую когерентную томографию и др. выполняют у пациентов с сопутствующей патологией структур глазного яблока для оценки зрительного потенциала и определении целесообразности
выполнения оперативного вмешательства.

Современным стандартом биометрии является оптический метод. Он может быть основан на лазерной оптической интерферометрии либо оптической низкокогерентной рефлектометрии с использованием суперлюминесцентного диода, сравнимых по своей точности. Необходимость выполнения ультразвуковой биометрии возникает в случае невозможности использовать оптический метод, как правило, при зрелой катаракте и интенсивных помутнениях, сконцентрированных в непосредственной близости от задней капсулы хрусталика. Предпочтение в таких случаях следует отдать иммерсионному А-методу сканирования. Применение В-метода ультразвукового сканирования целесообразно у пациентов со зрелыми катарактами и на фоне витреоретинальной патологии для исключения отслоек сетчатки и патологических изменений стекловидного тела.

Одним из основных этапов предоперационной подготовки является расчет оптической силы интраокулярной линзы.

Его выполняют при помощи номограмм и/или компьютерных программ, основанных на формулах расчета. Наиболее распространены формулы: MICOF/ALF (разработка «МНТК «Микрохиругия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова), SRK-T, Holladay 2, Haigis, Hoffer Q, Olsen.

Вопрос набора диагностических и лабораторных исследований и консультаций специалистов (терапевт, невропатолог, стоматолог, ЛОР и др.) в рамках подготовки к хирургии катаракты регламентируется соответствующими нормативными актами и определяется исходя из соматического статуса конкретного пациента и вида планируемого анестезиологического пособия.

Хирургию катаракты предпочтительно проводить в амбулаторных либо стационарных условиях. Госпитализацию пациента производят в соответствии с документами, регламентирующими медицинскую деятельность офтальмологических учреждений, а также при наличии суб- и декомпенсации общесоматических заболеваний (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и другие).

Существует ряд разновидностей хирургических операций, суть каждой сводится к удалению помутневшего хрусталика и замене его на искусственный.

Наиболее распространены в настоящее время:

  • Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК).
    Её рекомендуется выполнять при выраженной патологии связочного аппарата хрусталика, когда сохранение капсульного мешка представляется технически невозможным.
  • Традиционная экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК).
    Предполагает выведение хрусталика целиком или фрагментарно через роговичный или склеро-роговичный доступ, требует герметизации разреза швами и, как правило, сопровождается индукцией послеоперационного астигматизма.

Ультразвуковая факоэмульсификация (УЗФ).
Основана на фрагментации вещества хрусталика ультразвуком и эвакуации его из полости глазного яблока ирригационно-аспирационным методом. Представляет собой наиболее малоинвазивную методику и является современным стандартом хирургического лечения катаракты.

Ультразвуковая факоэмульсификация имеет ряд преимуществ, среди которых определяющими являются:

  • Высокие функциональные результаты.
  • Краткие сроки реабилитации пациента.
  • Уменьшение степени операционной травмы.
  • Отсутствие необходимости наложения швов.
  • Снижение индуцированного астигматизма.

УЗФ с имплантаций интраокулярной линзы (ИОЛ) – высоко стандартизированный метод хирургического лечения, требующий не только тщательного соблюдения всех этапов операции, но также включающий в себя единые алгоритмы диагностики, пред- и послеоперационного ведения пациентов.

В план предоперационной медикаментозной подготовки, проводимой непосредственно в день операции, входят мидриатики (М-холинолитики и альфа-адреномиметики) – по 1 капле 2-4 раза в течение часа до операции, нестероидные противовоспалительные препараты – по 1 капле дважды в течение 30 минут до операции и антибиотики (фторхинолоны, аминогликозиды) – по 1 капле двукратно за 30 минут до операции.

Этапы оперативного вмешательства включают анестези-ологическое пособие, обработку операционного поля, непосредственно хирургическое вмешательство.

В ходе анестезиологического пособия выполняют трехкратные инстилляции анестетика за 10-15 минут до операции с интервалом в 3-5 минут. Проводниковую анестезию – перибульбарные инъекции анестетика и блокаду лицевого нерва – выполняют по показаниям для обеспечения более глубокой анальгезии и акинезии глазного яблока.

Целесообразность общего обезболивания решается в индивидуальном порядке, в ходе совместной консультации с анестезиологом.

Для антисептической обработки операционного поля кожные покровы обрабатывают 10% раствором повидон-йода (предпочтительно) либо другими сертифицированными антисептиками на водной или спиртовой основе. В конъюнктивальную полость двукратно инстиллируют 5% раствор повидон-йода, контакт препарата с тканями глаза должен составить не менее 2-х минут. Целесообразно выполнять изоляцию ресниц специальными самоклеящимися полимерными пленками.

Основные этапы ИЭК+ИОЛ:

  • выполнение основного роговичного или склеро-роговичного разреза и парацентезов (при необходимости),
  • введение вискоэластика,
  • удаление хрусталика вместе с капсульной сумкой при помощи соответствующего инструмента (криоэкстрактор, петля, пинцет и пр.),
  • передняя витрэктомия (в случае выпадения стекловидного тела),
  • имплантация ИОЛ,
  • периферическая иридэктомия,
  • удаление вискоэластика,
  • шовная герметизация разреза.

Основные этапы ЭЭК+ИОЛ:

  • выполнение основного роговичного или склеро-роговичного разреза и парацентезов (при необходимости),
  • введение вискоэластика,
  • вскрытие передней капсулы,
  • удаление хрусталика целиком или частями (после предварительной фрагментации),
  • удаление кортикальных масс методом ирригации-аспирации,
  • имплантация ИОЛ,
  • удаление вискоэластика,
  • шовная герметизация разрезов.

Основные этапы оперативного вмешательства УЗФ+ИОЛ:

  • выполнение основного клапанного разреза и парацентезов (в количестве 1-2),
  • введение вискоэластика,
  • передний непрерывный круговой капсулорексис,
  • гидродиссекция и гидроделинеация,
  • ультразвуковая фрагментация ядра хрусталика,
  • удаление кортикальных масс методом ирригации-аспирации,
  • полировка передней и задней капсул хрусталика (при необходимости),
  • имплантация интраокулярной линзы,
  • вымывание вискоэластика,
  • герметизация разрезов.

Величина разреза (роговичного либо склеро-роговичного) при использовании современной техники факоэмульсификации, как правило, не превышает 3,0 мм и определяется
конструктивными особенностями ИОЛ, планируемой для имплантации. В настоящий момент созданы технические и технологические предпосылки для сокращения линейных
размеров разрезов, что дополнительно снижает инвазивность хирургического вмешательства и обеспечивает практически полную профилактику индуцированного астигматизма.

Защиту наиболее деликатных тканей переднего отрезка глаза (роговичный эндотелий, радужка, цилиарное тело) обеспечивают использованием на этапе УЗФ дисперсивных
вискоэластиков, создающих на их поверхности защитный слой, до определенной степени стойкий к вымыванию.

Ультразвуковую фрагментацию хрусталика выполняют в сочетании с механической фрагментацией ядра (методики фако-чоп, быстрый чоп, стоп-и-чоп, «разделяй и властвуй» и т.д.). Использование значений мощности и типов модуляции УЗ-энергии (микропульс, гиперпульс, поперечные (торсионные и с эллипсовидной траекторией) колебания УЗ-иглы и пр.), а также уровней ирригации, аспирационного потока и вакуума обуславливаются конкретной моделью прибора-факоэмульсификатора. Аспирацию хрусталиковых масс осуществляют коаксиальными или бимануальными наконечниками.

Клинические особенности катаракты обосновывают выбор оптимальной модели ИОЛ в каждом отдельном случае, с учетом возраста пациента и сопутствующей патологии глазного яблока. Предпочтение следует отдавать эластичным ИОЛ из гидрофильных или гидрофобных акриловых материалов. Интраокулярную коррекцию афакии выпоняют с использованием ИОЛ, доставляемых в глаз при помощи инжектора. Стандартом фиксации ИОЛ является её расположение в капсульной сумке, что исключает контакт линзы с реактивными структурами глаза и позволяет добиться максимальных зрительных функций. Альтернативные виды фиксации линз (в углу передней камеры, за радужку, в зрачке, в цилиарной борозде и др.) используют в осложненных случаях или при нестандартном течении операции.

Наличие у пациента исходного прямого роговичного астигматизма более 1,0 дптр и обратного роговичного астигматизма более 0,75 дптр является основанием для рассмотрения возможности имплантации торической ИОЛ.

По завершении операции с целью профилактики острого эндофтальмита и развития неспецифического воспаления используют инстилляции или субконъюнктивальные инъекции антибиотика и кортикостероида. Местная доставка антибактериального препарата позволяет существенно снизить вероятность острого послеоперационного эндофтальмита.

В послеоперационном периоде назначают медикаментозное лечение в виде инстилляций антибиотиков (по 1 капле 3-4 раза в течение 7 дней при выполнении склеро-роговичного разреза и 10-14 дней – при выполнении роговичного тоннельного разреза), кортикостероидов (по 1 капле 3 раза в день на протяжении 3-4 недель) и нестероидные противовоспалительные препараты (по 1 капле 4 раза в день в течение 4-6 недель).

При неосложненном течении операции пациента в обязательном порядке осматривают на 1-е и 7-е сутки и через 1 месяц после операции.