Ведение физиологической беременности

Сокращения
МКБ-10
O00-O99Беременность, роды и послеродовой период

1. 2016 Клинические рекомендации по ведению физиологической беременности (Российское общество акушеров-гинекологов)

Алгоритм диагностики

Основные скрининги во время беременности

  • Гематологические заболевания;
  • Хромосомная патология;
  • Инфекция;
  • Рак шейки матки;
  • Гестационный сахарный диабет;
  • Преэклампсия;
  • Резус-сенсибилизация;
  • Функция щитовидной железы.

Соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности

Соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности
Срок беременности ВДМ
8–9-я неделя 8–9 см
10–13-я неделя 10–11 см
14–15-я неделя 12–13 см
16–17-я неделя 14–19 см
18–19-я неделя 16–21 см
20–21-я неделя 18–24 см
22–23-я неделя 21–25 см
24–25-я неделя 23–27 см
26–27-я неделя 25–28 см
28–29-я неделя 26–31 см
30–31-я неделя 29–32 см
32–33-я неделя 31–33 см
34–35-я неделя 32–33 см
36–37-я неделя 32–37 см
38–39-я неделя 35–38 см
40–42-я неделя 34–35 см

Скрининг гематологических заболеваний

Анемия

Беременным женщинам должно быть предложено определение уровня Hb и железа в крови.

Скрининг должен проводиться на ранних сроках беременности (при назначении обследования при 1 визите, в 28 недель, когда проводятся
другие скрининговые тесты и перед родами (36–38 недель беременности). Этот срок является оптимальным при необходимости коррекции анемии во время беременности до момента родов.

Пациенткам с выявленной анемией показано дополнительное обследование для выявления причины анемии, консультация терапевтом или гематологом и назначение лечения в зависимости от причины (препараты железа, фолаты, витамин В12).

Если уровень гемоглобина выходит за пределы нормативных значений при беременности должны быть назначены препараты железа.

Тромбоцитопения

Уровень тромбоцитов исследуется при первом визите. Тромбоцитопения с уровнем тромбоцитов 100–149×109/л классифицируется как легкая,
при средней степени число тромбоцитов составляет 50–99×106/л, при тяжелой – менее 50×109/л.

Пациенты с впервые выявленной умеренной тромбоцитопенией при первом посещении могут иметь идиопатическую тромбоцитопению. Такие пациенты должны быть направлены на консультацию гематологу и повторно обследованы в 30 недель. Если уровень тромбоцитов колеблется между средними и низкими значениями показана консультация гематолога.

Гестационная тромбоцитопения является наиболее частой причиной тромбоцитопении у беременных и чаще всего проявляется в III триместре.

Скрининг на хромосомную патологию

Всем женщинам во время беременности показано проведение неинвазивного пренатального скрининга. Всем женщинам в возрасте 35 лет и более, а также с наличием в анамнезе рождения детей с хромосомной патологией (у пациентки или у ближайших родственников) требуется консультация генетика.

Скрининг первого триместра (толщина воротниковой зоны, свободная β- субьединица ХГЧ, белок, ассоциированный с беременностью плазменный протеин А (PAPP-A), следует иметь в виду, что биохимический анализ крови производится в период с 9 по 13 недель 6 дней, а ультразвуковое исследование – с 11 до 13 недель 6 дней.

Риск неблагоприятного исхода, который включает в себя хромосомные и другие аномалии плода, возрастает приблизительно на 5%, если толщина воротниковой зоны колеблется в пределах 2,0–3,0 мм (95 перцентиля), на 30% – при 3,5–4,4 мм, на 50% – при 4,5–5,4 мм и на 80% – при значении более 5,5 мм.

Сочетание УЗ скрининга и биохимического позволяет выявить в 85% случаев синдрома Дауна и в 97% – трисомию 18, число ложноположитель-
ных результатов составляет 5%.

При повышенном риске хромосомной патологии могут быть выполнены неинвазивный пренатальный тест (фетальная ДНК) (при наличии возможности), биопсия хориона или амниоцентез. Выбор теста должен основываться на сроке беременности и желании женщины. Биопсия ворсин хориона проводится на сроке 10–14 недель беременности, амниоцентез – после 15 недель.

Первое УЗИ следует проводить на ранних сроках (6–8 недель) для исключения внематочной беременности.

Скрининговое УЗИ проводится трехкратно: при сроках беременности 11–14 недель, 18–21 неделя и 30–34 недели.

Допплерометрия ФПК, МПК и СМА при наличии показаний проводится в 24 недели.

Скрининг на инфекцию

Бессимптомная бактериурия (ББ)

С ранних сроков беременности все женщины рутинно должны проходить скрининг средней порции мочи на ББ. Лечение ББ снижает риск развития пиелонефрита. Требуются повторные скрининги при каждом визите. При выявлении ББ требуется 3–7-дневный курс антибактериальной терапии в зависимости от чувствительности при микробиологическом исследовании. При бактериурии менее 105 Кое/мл лечение антибиотиками не требуется, т.к. не доказана их роль в предотвращении неблагоприятных исходов для плода и матери. Эти
рекомендации относятся ко всем бактериальным агентам, включая стрептококк группы В. Однако наличие стрептококка группы В в моче в любом количестве должно быть документально оформлено в истории болезни с назначением антибактериальной терапии в родах. Бактериальный вагиноз. При наличии клинических симптомов необходимо обследование (рН влагалищного содержимого, мазок по Грамму или определение биоценоза влагалища).

Хламидиоз

Исследование проводится всем беременным при первом влагалищном исследовании (в 11–12 недель). При положительном результате – лечение азитромицином или эритромицином и скрининг на другие ЗППП, скрининг и лечение партнера.

Цитомегаловирусная инфекция и ВПГ-инфекция

По данным доказательной медицины не должно проводиться рутинного антенатального скрининга. Рекомендовано проведение обследование на
TORCH инфекцию до наступления беременности.

Гепатит В

Показан рутинный серологический скрининг на первом приеме вне зависимости от предшествующей вакцинации. Эффективные постнатальные мероприятия должны проводиться для снижения риска передачи инфекции от матери к новорожденному. Повторный скрининг требуется у женщин группы высокого риска.

Факторы риска:

  • медицинские работники,
  • внутривенное использование наркотиков,
  • контакт с больными гепатитом,
  • наличие инфекций,
  • передающихся половым путем,
  • переливание крови.

Гепатит С

Исследование проводится рутинно всем беременным.

ВИЧ-инфекция

Проводится рутинный скрининг при первом визите, т.к. антенатальное лечение и профилактика снижает риск передачи инфекции от
матери к новорожденному. Повторный тест проводится в группе риска в начале III триместра.

Краснуха

Требуется рутинный скрининг для выявления группы риска (отсутствие АТ) при контакте с инфицированными краснухой и для вакцинации в постнатальном периоде для снижения риска при последующих беременностях.

Гонорея

Скрининг на гонорею проводится всем женщинам на 10-12 нед. При положительном результате рекомендовано лечение цефтриаксоном, скрининг на оставшиеся ЗППП и лечение полового партнера.

Стрептококк гр. В инфекция

Беременные женщины должны проходить рутинный скрининг с определением чувствительности к антибиотикам в 35–37 недель. При выявлении положительной культуры в любом титре проводится антибактериальное лечение. Если женщина не родоразрешена в течение последующих 4 недель, проводится повторное исследование. Лечение проводится ампициллином. У женщин с аллергией на пенициллин, но без указания на развитие анафилактического шока, отека Квинке, респираторного дистресса или крапивницы при применении пенициллина или цефалоспоринов, препаратом выбора является цефалосопорин. При высоком риске анафилатической реакции возможно применение клиндамицина или, в случае резистентности к нему, – ванкомицина.

Также антибактериальное лечение показано при:

  • рождении ребенка, инфицированного стрептококком группы В, в предыдущих родах
  • преждевременных родах до 37 недель даже при отсутствии исследования на наличие стрептококка группы В, кроме родоразрешения путем кесарева сечения без излития околоплодных вод;
  • преждевременном излитии околоплодных вод более 18 часов на любом сроке беременности при отсутствии исследования на наличие стрептококка группы В
  • лихорадке в родах более 38С
  • наличии стрептококка группы В в моче.

Сифилис

Скрининг на сифилис должен быть предложен всем беременным женщинам на ранних сроках беременности, потому что его своевременное лечение позволяет избежать неблагоприятных исходов для матери и ребенка.

Сифилис является редким заболеванием, и положительный результат не обязательно означает, что женщина болеет сифилисом, дальнейшее исследование позволяет установить точный диагноз. При подтвержденном сифилисе проводится лечение пенициллином G.

Токсоплазмоз

Рутинный антенатальный скрининг с постановкой серологических реакций на токсоплазмоз не проводится.

Беременные женщины должны быть информированы о мерах первичной профилактики токсоплазмоза, таких как:
• Мытье рук перед приготовлением пищи;
• Тщательное мытье всех фруктов и овощей, в том числе готовых подготовленных салатов;
• Тщательное приготовление сырого мяса и готовых охлажденных блюд;
• Ношение перчаток и тщательное мытье руки при контакте с почвой;
• Избегание контакта с кошачьими фекалиями в кошачьих туалетах или в почве.

Скрининг на рак шейки матки

Женщинам, прошедшим скрининг рака шейки матки перед беременностью, дополнительное обследование во время беременности не требуется.

Женщины, которым не проводился скрининг антенатально, должны быть обследованы через 8 недель после родов.

Цитологическое исследование рекомендовано проводить щеточкой или шпателем.

Женщины с патологической цитологической картиной во время беременности должны наблюдаться согласно принятым стандартам обследования (повторное исследование, наблюдение, кольпоскопия).

Скрининг на гестационный сахарный диабет (ГСД)

I этап (1 посещение во время беременности до 24 недель) гликемия натощак.

Цель: выявление манифестного СД.

Исследование глюкозы в венозной плазме проводится при первом визите во время беремен-ности (натощак – не менее 8 часов и не более 14 часов голодания). Нормальными значениями содержания глюкозы в венозной плазме беременной натощак является уровень менее 5,1 ммоль/л.

При значениях более 5,1, но менее 7,0 ммоль/л результат расценивается как гестационный сахарный диабет; при значениях более 7,1 ммоль/л – как манифестация сахарного диабета. При значениях выше 5,1 ммоль/л беременную следует направитьb на консультацию к эндокринологу.

II этап (24–28 недель) проводится при отсутствии нарушения углеводного обмена в ранние сроки беременности.

Цель: выявление ГСД.

Показания для проведения ОГТТ в 28–32 недели, если не проводился в 24–26 недель беременности.

УЗ-признаки диабетической фетопатии: (соотношение БПР головки и ОЖ плода≥1, крупный плод (предполагаемые размеры более 75 перцентиля), гепатоспленомегалия, кардиомегалия, двухконтурность головки, отек и утолщение ПЖК, утолщение шейной складки, многоводие).

Скрининг на преэклампсию

Измерение АД, анализ мочи на белок должны производиться при каждой явке для скрининга преэклампсии. Группы беременных, представляющих высокий риск по развитию преэклампсии представлены.

Для беременных, имеющих хотя бы один из вышеперечисленных признаков, показан контроль артериального давления не менее 4 раз в сутки.

При наличии значительной гипертензии и/или протеинурии необходимо усиление наблюдения.

Правила измерения АД:

Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).

Положение сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца.

Нижний край стандартной манжеты (ширина 12–13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.

Момент появления первых звуков соответствуеn I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД, диастолическое АД рекомендуют реги-
стрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение).

АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение при этом два последних значения усредняются.

АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.

У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа.

Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст. Гипертензия, в которой диастолическое артериальное давление при одно-
кратном измерении равно 110 мм рт. ст. или в двух последовательных измерениях – 90 мм рт. ст. в течение 4 часов и/или значительная протеинурия (1 +) требуют дополнительного наблюдения.

Систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст. в двух последовательных измерениях в течение не менее 4 часов является показанием к проведению терапии.

Все беременные женщины должны быть осведомлены о необходимости немедленного обращения за советом к врачу, если они испытывают
симптомы преэклампсии.

Симптомы включают:

  • сильную головную боль;
  • проблемы со зрением, такие как мутность или мелькание «мушек» перед глазами;
  • сильную боль чуть ниже ребер;
  • рвоту;
  • внезапный отек лица, рук или ног.

Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендованы:

Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг в день), начиная с 12 недели и до родов. При назначении необходимо письменное информированное согласие женщины, т. к. в соответствии с инструкцией по применению, прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан в первые 3 месяца беременности.

Беременным с низким потреблением Са (менее 600 мг в день) – назначение препаратов Са – не менее 1 г в день. Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России – 500–750 мг/сут. Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных в кальции составляет не менее 1000 мг/сут.

Не рекомендовано рутинное применение:

  • режима bed-rest;
  • диуретиков;
  • препаратов группы гепарина, в т. ч. НМГ;
  • витаминов Е и С;
  • препаратов магния;
  • рыбьего жира и омега-жирных кислот;
  • чеснока (в таблетках);
  • ограничение или насильственное потребление жидкости;
  • ограничения соли.

Антирезусная профилактика

Требуется рутинное определение группы крови и резус-фактора в начале беременности. Если беременная женщина является резус отрицательной, следует предложить исследование резус-фактора партнера для определения необходимости антирезусной профилактики, которая проводится в 28 недель и первые 72 часа после родов (1500 МЕ или 300 мкгр) при отрицательном анализе на наличие Rh антител.

После проведения антирезусной профилактики во время беременности определение Rh-антител не целесообразно в виду возможного наличия следовых антител.

Без сенсибилизации: анализ крови на Rh и групповые антитела – 1 раз в месяц.

С явлениями сенсибилизации: анализ крови на Rh антитела: 1 раз в 2 недели, при высоких титрах – еженедельно.

Скрининг функции щитовидной железы

Учитывая риск развития бессимптомной гипотироксинемии у беременных, проживающих в йоддефицитных регионах, маскировку симптомов гипотиреоза или тиреотоксикоза симптомами беременности, риск снижения интеллектуальных возможностей будущего ребенка, – необходимо исключение у будущей матери любых заболеваний щитовидной железы. Целесообразно проведение скринингового обследования женщин в предггестационный период или в ранние сроки беременности, включающее определение концентраций ТТГ.

Уровень ТТГ у беременной в соответствии с триместр – специфическими референсными диапазонами: в I триместре – 0,1–2,5 мЕд/л; во II триместре– 0,2–2,5 мЕд/л; в III триместре – 0,3–3 мЕд/л.

У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию L-тироксином, следует удвоить дозу препарата независимо от уровня ТТГ сразу же с наступлением беременности и уровень ТТГ рекомендуется определять 1 раз в 4 недели в первой половине беременности, поскольку именно в это время чаще всего требуется изменение дозы препарата.

В дальнейшем мониторинг адекватности дозы L-тироксина осуществляется по уровню ТТГ не реже чем 1 раз в 30–40 дней в течение беременности.

Категории риска приема препаратов во время беременности по степени риска для плода (Классификация FDA, США)

Категория Описание категории
А Адекватные исследования у беременных женщин не показали какого-либо вреда для плода в первом и
последующих триместрах беременности
В Исследования на животных не выявили никаких вредных воздействий на плод, однако исследований у
беременных женщин не проводилось. Или в исследованиях на животных вредное влияние было обнаружено, но
адекватные исследования у женщин риска для плода не выявили
С Исследования на животных выявили вредное воздействие на плод, но адекватных исследований у людей не
проводилось. Или исследования у человека и животных не проводилось. Препарат иногда может приниматься
беременными женщинами по показаниям, несмотря на потенциальный риск
D Имеются сведения о риске для человеческого плода, но потенциальная польза от лечения этим препаратом
может превалировать над потенциальным риском (когда нет более безопасных препаратов или они
неэффективны)
X Исследования у человека и животных показали патологию плода, или имеются указания о риске для плода. Вред
для плода бесспорно перевешивает потенциальную пользу лечения этим препаратом, поэтому противопоказан
беременным женщинам

Методы исследования

Проведение осмотра до зачатия врачом акушером-гинекологом рекомендовано всем пациенткам, планирующим беременность, для снижения
риска последующих осложнений. На данном этапе требуется исследование и документирование следующих данных:

Гестационный срок Осмотр Исследование и лечение Обсуждение и планирование
Предгравидарный период (ПП)

Определение возможных рисков:

  • Изучение анамнеза, включая семейный, акушерский,
    социальный: оценка образа жизни и питания, физической и половой активности, злоупотребление алкоголем и наркотиками, курение; домашнее насилие, условия работы, генетические факторы риска, медикаментозная терапия; вид используемого транспорта; и использование ремня безопасности; осведомленность о беременности и родах; адекватная социальная и семейная поддержка; финансовые ресурсы; психическое здоровье; способность к восприятию информации или оказываемой помощи);
  • Эпидемиологический анамнез (пребывание за границей, в опасных и неблагоприятных районах);
  • Вакцинация к краснухе, кори, столбняку, гепатита В, дифтерии,
    коклюша;
  • Рост/вес (ИМТ);
  • Показатели АД;
  • Общий осмотр (осмотр молочных желез);
  • Гинекологический осмотр: осмотр в зеркалах, оценка состояния ш/матки.
  • Группа крови и резус фактор;
  • Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
    консультирование и тестирование, повторно в 36 нед.;
  • RW, гепатиты В и С;
  • ОАК;
  • ВПГ, краснуха, токсоплазмоз, ЦМВ;
  • Скрининг на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) (гонококк, хламидии);
  • PAP-мазок;
  • Фолиевая кислота 0,4 мг 1 мес. перед планированием
    беременности и в течение 1-го триместра;
  • Поливитамины за месяц до зачатия.
  • Консультирование по
    полученным результатам
    обследования.
  • Предоставление
    информации о диете во
    время беременности, в
    том числе обогащенной
    фолиевой кислотой,
    кальцием и витаминами,
    допустимой прибавке веса
    во время беременности.
    Дополнительное
    консультирование по питанию
    при ожирении.
  • Генетическое
    консультирование
    при высоком риске
    хромосомных аномалий
6–8 недель 1, 2, 4, 5, 6, 7 (бимануальное исследование) тоже см. ПП;
8. общие физические параметры и измерение размеров таза;
9. точное определение даты последней менструации;
10. наличие тошноты и рвоты;
11. определение предполагаемой даты родов.
  • Группа крови и резус-фактор (у мужа–резус-фактор);
  • Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
    консультирование и тестирование, повторно в 36 нед. если высокий;
  • RW, гепатиты В и С;
  • ОАК (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты);
  • Общий анализ мочи;
  • Кровь на ТТГ;
  • Глюкоза натощак (однократно ранний срок – 24 недель
    беременности);
  • Скрининг на инфекции, передающиеся половым путем
    (ИППП) (гоноррея, хламидии) для пациентов высокого
    риска провести повторный скрининг в III триместре;
  • Генетическое консультирование (при отягощенном
    анамнезе);
  • PAP-мазок;
  • Фолиевая кислота 0,4 в течение 1-го триместра;
  • Препараты Са у женщин с низким потреблением Са и высоким риском развития преэклампсии;
  • ЭКГ по показаниям.
  • Консультирование по
    полученным результатам
    обследования.
  • Предоставление
    информации о диете во
    время беременности, в
    том числе обогащенной
    фолиевой кислотой,
    кальцием и витаминами,
    допустимой прибавке веса
    во время беременности.
    Дополнительное
    консультирование по питанию
    при ожирении.
  • Беседа о грудном
    вскармливании.
10–12 недель
  • Оценка течения беременности.
  • Промежуточные результаты медицинской, психосоциальной и
    пищевой оценки.
  • Вес и АД.
  • ЧСС плода при возможности.
  • Оценка роста плода.
  • 1-й генетический скрининг.
  • Плановые анализы мочи, бак. посев.
  • АВО, D (Rh) принадлежность, определение антител, если резус- отрицательный, повторное определение
    антител в 28 нед.
  • Общий анализ мочи.
  • Назначение аспирина (75 мг) у женщин высокого риска по
    развитию преэклампсии.
  • Проверка результатов
    скрининга.
  • Консультирование по поводу:
    1) безопасного секса во время
    беременности;
    2) упражнений/фитнеса во
    время беременности;
    3) работы во время
    беременности.
16–18 недель
  • Вес и АД.
  • ЧСС плода при возможности.
  • Высота дна матки.
  • Депрессивное состояние.
  • Оценка течения беременности.
  • Промежуточные результаты медицинской, психосоциальной и
    пищевой оценки.
  • 2-й скрининг (УЗИ).
  • Оценка состояния шейки матки.
  • Общий анализ мочи.
  • Проверка результатов
    тестирования.
  • Физиология 2-го триместра
    беременности.
  • Признаки осложнений, в том
    числе преждевременных родов
    и преэклампсии.
  • Эмоциональные изменения
    во время беременности.
22 недели
  • Вес и АД
  • ЧСС плода.
  • Высота дна матки.
  • Депрессивное состояние.
  • Общий анализ мочи.
  • Определение Rh антител.
  • Пропаганда здорового
    образа жизни.
  • Предупреждение
    преждевременных родов.
28 недель
  • Вес и АД.
  • ЧСС плода.
  • Оценка роста плода.
  • Высота дна матки.
  • Оценка шевелений плода.
  • Депрессивное состояние.
  • Определение Rh-антител.
  • Гепатит В (в группах высокого риска).
  • Антирезус-иммуноглобулин при отсутствии
    сенсибилизации.
  • Скрининг сахарного диабета в 24–28 недель.
  • ОАК.
  • Общий анализ мочи.
  • Предупреждение
    преждевременных родов.
  • Пропаганда здорового
    образа жизни.
  • Факторы риска: работа,
    домашнее насилие,
    путешествие.
  • Признаки осложнений, в том
    числе преждевременных родов
    и преэклампсии.
  • Грудное вскармливание.
  • Обсуждение диеты.
32–34 недели
  • Вес и АД
  • ЧСС плода.
  • Высота дна матки.
  • Оценка шевелений плода.
  • Определение положения и предлежания плода.
  • КТГ плода.
  • УЗИ плода.
  • Общий анализ мочи.
  • Предупреждение
    преждевременных родов.
  • Пропаганда здорового
    образа жизни.
  • Факторы риска: работа,
    домашнее насилие,
    путешествие.
  • Признаки осложнений, в том числе преждевременных родов
    и преэклампсии.
  • Грудное вскармливание.
  • Обсуждение диеты.
36 недель
  • Вес и артериальное давление
  • ЧСС плода
  • Высота дна матки
  • Оценка шевелений плода
  • Оценка положения и предлежания плода
  • Стрептококк группы В (вагинально и ректально) (35–37
    нед.)
  • Общий анализ мочи.

Рекомендации:

  • Здоровый образ жизни.
  • Когда ехать в роддом.
  • Тревожные признаки на
    поздних сроках беременности.
  • Грудное вскармливание,
    послеродовый уход.
  • Контрацепция.
  • Уход за новорожденным.
38–41 недель То же
  • Оценка состояния шейки матки
  • Точный подсчет срока родов
  • КТГ плода
  • Общий анализ мочи

Рекомендации:

  • Здоровый образ жизни.
  • Послеродовая вакцинация.
  • Организация послеродового
    периода.
  • Грудное вскармливание.
40 недель 4 дня и
более
То же
  • Оценка состояния шейки матки
  • Точный подсчет срока родов
  • КТГ плода
  • Общий анализ мочи
  • Решение вопроса о методе подготовки шейки матки.
То же

Анамнез (факторы риска, наследственность и т.д.)

Объективное обследование: общий и гинекологический осмотр.

Лабораторные исследования

  • исследование на краснуху, ВИЧ, гепатиты В и С, герпес, токсоплазмоз, цитомегаловирус (если требуется вакцинация, например, при отрицательных АТ к краснухе, наступление беременности должно быть отложено на 4 недели;
  • проведение других тестов.

В большинстве случаев, если исследования проводились более чем за 6 месяцев до наступления беременности, то они должны быть проведены повторно. Генетическое консультирование. В ряде случаев при наличии наследственных заболеваний требуется консультирование генетиком.

Консультирование по здоровому образу жизни

  • поощрение правильного образа жизни (прием фолатов, физические упражнения);
  • необходимость ограничения вредных привычек (курение, алкоголь и т.д.);
  • снижение факторов рисков, угрожающих здоровью плода (например, контроль оптимального уровня глюкозы у пациенток с сахарным диабетом);
  • консультирование смежными специалистами при наличии соматической патологии.

Этап ведения беременности

Важной частью санитарно-просветительной работы являются мероприятия по обеспечению ранней (до 12 недель) постановки на учет беременных. Это позволяет своевременно произвести обследование, диагностировать отклонения от нормального развития беременности, наличие экстрагенитальной патологии, решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности и определить тактику ее
ведения, включая вопросы рационального трудоустройства, плана обследования и, при необходимости, лечения. По сравнению с женщинами, которые не получали полноценного наблюдения с ранних сроков беременности, в этой группе женщин перинатальная смертность в 2–2,5 раза ниже. Первый визит во время беременности рекомендуется на сроке 6–8 недель.

Частота визитов

  • Каждые 4–6 недель до 34 недель беременности.
  • Один раз в 2–3 недели с 34 до 37 недель беременности.
  • Один раз в 1–2 недели после 38 недель беременности.

Также каждая беременная женщина должна быть осмотрена следующими специалистами: терапевтом, стоматологом, офтальмологом и другими специалистами по показаниям.

Анамнез

При ознакомлении с семейным анамнезом нужно обращать особое внимание на такие заболевания, как сахарный диабет, ВТЭО, инфаркт,
инсульт (особенно в возрасте до 40 лет), гипертоническая болезнь, туберкулез, психические расстройства, а также многоплодие, рождение в семье детей с врожденными аномалиями и др. Необходимо выяснить, каким ребенком по счету, в каком сроке и с какой массой тела родилась женщина и как протекала беременность у матери.

Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях особенно о краснухе, токсоплазмозе, генитальном герпесе, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной патологии, операциях, переливании крови, аллергических реакциях и др. Особое внимание придается тромбогеморрагическому анамнезу с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений и кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения об особенностях менструальной и генеративной функций, в том числе о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходе, осложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, использовании контрацептивных средств.

Необходимо уточнить возраст и состояние здоровья мужа, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у супругов.

Расчет срока беременности c определением ПДР должен быть проведен до 20 недель беременности:

По первому дню последней менструации

Необходимо вносить поправки в расчетный срок с учетом длительности менструального цикла:

  • при длительности цикла, равной или более 32 дней в сторону уменьшения срока;
  • при длительности цикла 24–26 дней и менее в сторону увеличения срока.
По дате зачатия, если пациентка ее точно знает

При расчете акушерского срока к дате зачатия необходимо прибавить 2 недели.

По овуляции (необходимо прибавить 2 недели)

По данным УЗИ. Определение срока по УЗИ проводится при нерегулярном менструальном цикле, неизвестной дате последней менструации, расхождении срока на 5 дней и более с датой по менструации. УЗИ в сроке от 10 до 14 недель наиболее точно для определения срока. При отсутствии данных УЗИ в 10–14 недель – используют данные в 16–22 недели.

По дате пункции фолликула (+2недели) или дате переноса эмбриона (+2 недели и возраст эмбриона) при ЭКО

Нутритивная поддержка

Поливитамины: рекомендовано назначение поливитаминов за 1 месяц до зачатия, рутинное назначение поливитаминов в течение беременности не требуется.

Фолиевая кислота (400 мкг/день) перед зачатием за 12 недель и в первые 12 недель беременности снижает риск дефекта нервной трубки (анэнцефалии или spina bifida).

Добавки железа не должны использоваться рутинно у всех беременных. Не доказано положительного эффекта на здоровье матери и ребенка, однако имеются побочные эффекты.

Беременные женщины должны быть проинформированы, что добавки витамина А более 700 мкг могут вызывать тератогенный эффект и их применение необходимо избегать. Некоторые продукты (печень и печеньсодержащие) содержат большое количество витамина А, что необходимо также учитывать.

Добавки кальция требуются для снижения риска преэклампсии у женщин высокого риска и у женщин с низким потреблением кальция в пище.

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты:

нет доказательств, что их прием является профи-лактикой преждевременных родов, преэклампсии и развития СЗРП.

Содержание витамина D в пищевом рационе должно составлять 10 мкг/сут.

Дополнительно должны получать витамин D:

  • пациентки с недостаточной экспозицией солнечных лучей – пациентки, не получающие витамин D с пищей (жирная рыба, яйца, злаки);
  • женщины с ИМТ более 30 кг/м2 до беременности.

В большинстве регионов России отмечается разной степени выраженности недостаточное содержание йода (в питьевой воде и пище). В связи с этим рекомендовано обогащение рациона питания йод-содержащими продуктами и прием препаратов йода в дозировке в зависимости от среднего потребления йода в данном регионе.

Ассоциированные с пищей инфекции

Беременные женщины должны быть информированы о том, как снизить риск развития листериоза:

  • Пить только молоко пастеризованное или ультравысокой температурной обработки.
  • Не употреблять выдержанный мягкий сыр, такой как камамбер, бри и сыр с голубой плесенью (нет никакого риска в употреблении таких твердых сыров, как чеддер, сыр домашнего приготовления и плавленый сыр).
  • Не есть паштет (любого состава, в том числе овощной).
  • Не есть сырые или недоваренные готовые блюда.

Беременные женщины должны быть информированы о том, как снизить риск развития сальмонеллеза:

  • Избегать употребления сырых или плохо прожаренных яиц или еду, которая может их содержать (например, майонез).
  • Избегать употребления сырого или плохо прожаренного мяса, особенно мяса птицы.

Физическая нагрузка во время беременности

  • Беременные женщины должны быть проинформированы, что начало или продолжение умеренной физической нагрузки 3 и более раз в неделю во время беременности не связано с неблагоприятными исходами.
  • Беременные женщины должны быть информированы о потенциальной опасности определенных видов спорта во время беременности, например, контактный, конный, парашютный спорт и большой теннис, при которых высок риск травмы живота, падения или чрезмерной нагрузки на суставы, а также подводное плавание, которое может привести к врожденным дефектам и декомпрессионной болезни плода.

Путешествия (авиа- и автомобильные)

  • Наиболее безопасный период для поездок и путешествий – второй триместр беременности.
  • Авиаперелеты возможны до 36 недель беременности.
  • Перед планирующейся поездкой необходимо проконсультироваться у акушера о течении беременности и состоянии плода.

Половая жизнь во время беременности

Беременная женщина должна знать, что любые неблагоприятные исходы не обязательно связаны с половым актом во время беременности.

Физикальное исследование

Беременная женщина.

Измерение роста при первом осмотре.

Вес измеряется и записывается на каждом осмотре.

ИМТ рассчитывается на первом приеме. Рекомендуется оценка неадекватного изменения веса тела на каждом приеме. Пациентам с ИМТ менее 20 кг/м2 должны быть даны рекомендации по питанию, и они должны быть предупреждены о высоком риске развития СЗРП. При ожирении (ИМТ≥30 кг/м2) требуются дополнительные рекомендации при ведении беременности:

  • Рекомендации по прибавке веса, питанию и о регулярных физических упражнениях.
  • Информирование о связи ожирения с гестационной артериальной гипертензией, гестационным диабетом, макросомией плода, повышенным риском кесарева сечения и осложнениями в родах и послеродовом периоде.
  • Гликемия натощак при первом визите для выявления сахарного диабета.

Дополнительно:

  • при ИМТ≥35 кг/м2 в сочетании с гипертензией или диабетом необходимо проведение ЭхоКГ.
  • при ИМТ≥40 кг/м2 – дополнительное УЗИ плода на 26-й и 32-й неделе.
  • ИМТ≥50 кг/м2 – осмотр анестезиологом в 3-м триместре беременности.
  • АД измеряется на каждом приеме.
  • Осмотр молочных желез на первом приеме.
  • Влагалищное исследование на первом приеме.

Этоисследование включает обследование на хламидиоз и гонорею и цитологический мазок, оценку состояния шейки матки, размер матки соответственно сроку беременности, состояния влагалища и наружных половых органов.

Плод

Частота сердечных сокращений начиная с 12 недель при помощи фетального допплера.

Высота стояния дна матки определяется на каждом визите на сроках 20–36 недель. Соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности
представлено в таблице 1. Если высота стояния дна матки отличается на 4 см и более от срока беременности необходимо проведение УЗИ для оценки развития плода и количества околоплодных вод.

Положение и предлежание плода определяются после 34-й недели приемами Леопольда или/и УЗИ.