ВИЧ-инфекция и СПИД

Сокращения
МКБ-10
B20-B24Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич]
  1. 2016 EACS  Treatment Guidelines 8.1 (October 2016)
  2. 2015 Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV. World Health Organization 
  3. 2015 EACS  Treatment Guidelines 8.0
  4. 2014 НВА Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых

Алгоритм диагностики

  • Острая ВИЧ-инфекция

Острая инфекция возможна, если присутствовал контакт, при котором имел место высокий риск инфицирования в предшествующие 6 месяцев и определяется наличие ВН ВИЧ в плазме (антиген p24 и/или ВН ВИЧ) и/или прогрессирующая реактивность антител к ВИЧ (отрицательная, от неопределяемой до положительной). В 40-90% случаях присутствуют клинические симптомы. 

  1. Острая инфекция определяется обнаружением ВИЧ (антиген p24 и/ или РНК ВИЧ) при отсутствии антител к ВИЧ. После сероконверсии и в течение периода до 6 месяцев инфекция определяется как недавняя.
  2. РНК ВИЧ-1 начинает выявляться в плазме примерно через 11 дней после контакта, приблизительно за 7 дней до p24 Ag и за 12 дней до антител к ВИЧ.
  3. Если доступно, можно использовать Вестерн-блот (WB) или Иммуноблот для определения стадии инфекции.
  4. Все пациенты с определяемой ВН ВИЧ и отрицательной или неопределяемой серологической реакцией должны получить подтверждение сероконверсии антител к ВИЧ в последующем тестировании. Интервал тестирования (вплоть до стадии V) – одна неделя.
  5. Некоторые центры могут иметь доступ к серологическим маркерам уровня заболеваемости (например, тест на авидность антител), которые могут определить инфекцию, приобретенную в течение прошедших 3-6 месяцев. Надежность метода варьируется, и результаты следует интерпретировать с осторожностью, если они являются единственными индикаторами недавней инфекции.[3] 
    • Алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции

Таблица 5.3.2.1.  Алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции и уровень исследований при первом и дальнейшем посещениях

Оценка

В момент постановки диагноза

Перед началом АРТ

Частота наблюдений

Примечания

ВИЧ-инфекция

Вирусология

Подтверждение положительного результата теста

на антитела к ВИЧ

+

 

Каждые 3-6

месяцев

В случае

вирусологической неудачи

Более частое наблюдение ВН ВИЧ в начале

АРТ

Провести тест на генотипическую резистентность перед началом АРТ, если он прежде не

проводился либо если имеется риск суперинфекции

ВН ВИЧ в плазме крови

+

+

 

 

Тест на генотипическую

резистентность и подтип

+

+/-

 

 

R5-тропизм (по

возможности)

 

+/-

 

Провести скрининг, если в схеме лечения

предусмотрен антагонист R5-тропного вируса

Иммунология

CD4: абсолютное количество и % (можно также:

CD8 и %)

+

+

Каждые 3-6

месяцев

При стабильном состоянии на АРТ, неопределяемой ВН и

количестве клеток CD4> 350/мкл, проводить анализ на СD4 один

раз в год

HLA B5701 (по

возможности)

+

+/-

 

Перед началом ABC, в состав которой

входит АРТ, провести скрининг, если ранее

исследование не проводилось

Источник: 2015 EACS  Treatment Guidelines 8.0

Сокращения: АРТ – антиретровирусная терапия; ; ВИЧ – вирус иммунодефицита человека; ВН – вирусная нагрузка; ABC – абакавир.

 

Методы исследования

  • Обследование ВИЧ-пациентов при первом и последующих посещениях

Таблица 5.4.1.1.  Обследование ВИЧ-пациентов при первом и последующих посещениях

Оценка

В момент постановки диагноза

Перед началом АРТ

Частота наблюдений

Примечания

Коинфекции

ИППП

Серологический тест на

сифилис

+

 

Ежегодно

/ Согласно

показаниям

Более часто проводить скрининг, если имеется

риск

Скрининг ИППП

+

 

Ежегодно

/ Согласно

показаниям

Провести скрининг, если имеется риск

Вирусный гепатит

Серологический тест на

ВГA

+

 

Ежегодно

/ Согласно

показаниям

При наличии риска провести скрининг, в случае

отсутствия иммунитета провести вакцинацию

Скрининг на ВГC

+

 

Ежегодно

/ Согласно

показаниям

Ежегодный скрининг, если риск остается.

Определить уровень РНК ВГC, если тест

на антитела к ВГС положителен или есть

подозрение на острую инфекцию.

Скрининг на ВГB

+

+

Ежегодно

/ Согласно

показаниям

Ежегодный скрининг для восприимчивых пациентов; при отсутствии иммунитета провести

вакцинацию

Туберкулез

Rh-грамма органов грудной клетки

+

 

Повторить

скрининг

в случае

контакта

Рассмотреть вопрос о проведении регулярной Rh-граммы для

пациентов из групп населения с высокой

распространенностью туберкулеза.

Использование пробы Манту/IGRA в

зависимости от доступности и местного

стандарта лечения. Однако, тестирование IGRA

должно проводиться до пробы Манту, если

планируется использование обоих методов,

из-за риска ложноположительного результата на

тест IGRA после пробы Манту.

Проба Манту, если CD4>

400 кл/мкл

+

 

Повторить

скрининг

в случае

контакта

IGRA для отдельных групп

населения с высоким

риском (при наличии)

+

 

Повторить

скрининг

в случае

контакта

Другие инфекции

Серологический тест на вирус ветряной оспы

+

 

 

Провести вакцинацию, в случае показаний

Серологический тест на корь/краснуху

+

 

 

Провести вакцинацию, в случае показаний

Серологический тест на

токсоплазмоз

+

 

 

 

Серологический тест на ЦМВ

+

 

 

 

Серологический тест на лейшманиоз

+/-

 

 

Скрининг с учетом стран пребывания / страны

происхождения

Обследование на тропических паразитов (в т.ч.

серологический тест на

шистосомоз)

+/-

 

 

Скрининг с учетом стран пребывания / страны

происхождения

Вирус гриппа

+

 

Ежегодно

Для всех ВИЧ-позитивных

Стрептококковая

пневмония

+

 

 

Нет рекомендаций по необходимости повторной

иммунизации

Сопутствующие заболевания

Гематология

ОАК

+

+

Каждые 3-12 месяцев

Гемоглобинопатии

+

Проводить скрининг пациентов с высоким риском

G6PD (глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа)

+

Композиционный состав тела

Индекс массы тела

+  

+

Ежегодно

Сердечно-сосудистые заболевания

Оценка риска (по Фремингемской шкале)

+

+

Каждые 2 года

Требуется проводить для всех мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет, не имеющих ССЗ

ЭКГ

+

+/-

Согласно показаниям

Предусмотреть проведение исходной ЭКГ, прежде начать применять антиретровирусные препараты, в связи с которыми могут возникнуть проблемы проводимости

Артериальная гипертензия

Артериальное давление

+

+

Ежегодно

Липиды

ОХ, ЛНВП, ЛПНП, ТГ

+

+

Ежегодно

Повторить натощак (т.е. не потребляя калории в течение 8 часов или более), если нужно для медицинского вмешательства

Глюкоза

Глюкоза в сыворотке крови

+

+

Ежегодно

Рассмотреть вопрос о тесте на

толерантность к глюкозе/HbA1c, если уровни глюкозы натощак равны 5,7-6,9 ммоль/л (100-125 мг/дл)

Заболевания легких

Rh-грамма органов грудной клетки

+/-

 

Согласно

показаниям

Если в анамнезе заболевание легких, то следует сделать Rh-грамму

Спирометрия

 

 

Согласно

показаниям

Провести скрининг на ХОБЛ для пациентов с

высоким риском

Заболевания печени

Оценка риска

+

+

Ежегодно

АЛТ/АСТ, ЩФ, билирубин

+

+

Кажые 3-12 месяцев

Более частое наблюдение перед назначением

гепатотоксичных препаратов и во время их применения

Определение стадии

фиброза печени

 

 

Ежегодно

У пациентов с коинфекцией ВГС и/или ВГВ

(например, ФиброСкан, сывороточные маркеры фиброза)

УЗИ печени

 

 

Каждые 6 месяцев

У пациентов с коинфекцией ВГС при циррозе печени класса А или В по Чайлд-Пью и класса С по Чайлд-Пью в ожидании пересадки печени;

а также у пациентов с коинфекцией ВГВ

независимо от стадии фиброза

Заболевания почек

Оценка риска

+

+

Ежегодно

Более частое наблюдение при факторах риска

ХЗП и/или перед назначением и во время приема нефротоксичных препаратов

оСКФ

+

+

Каждые 3-12 месяцев

Полосковый анализ

мочи

+

+

Ежегодно

Каждые 6 месяцев, если оСКФ

Если протеинурия ≥1+ и/или оСКФ

Заболевание костей

Биохимия крови на выявление заболеваний костей:

кальций, фосфаты (PO4), ЩФ

+

+

Каждые 6-12 месяцев

Оценка риска

(FRAX® для пациентов

старше 40 лет)

+

+

Раз в 2 года

Рассмотреть вопрос о проведении DXA для

отдельных пациентов

25(OH) витамин D

+

 

Согласно показаниям

Проводить скрининг пациентов с высоким

риском

Нейрокогнитивные расстройства

Опросник для скрининга

+

+

Раз в 2 года

Скрининг всех пациентов без отягощающих

факторов

Депрессия

Опросник

+

+

Согласно показаниям

Проводить скрининг пациентов с высоким

риском

Онкологические заболевания

Маммография

 

 

Раз в 1-3 года

Для женщин 50-70 лет

ПАП-мазок

 

 

Раз в 1-3 года

Для женщин, живущие половой жизнью

Ректальное исследование

и аноскопия (МСМ)

 

 

Раз в 1-3 года

Доказательства пользы неизвестны

УЗИ и тест на альфа-фетопротеин

 

 

6 месяцев

В спорных случаях/ Для пациентов с циррозом печени и пациентов с ВГB, независимо от

степени фиброза

Источник: 2015 EACS  Treatment Guidelines 8.0

Сокращения: АЛТ – аланинаминотрансфераза; АМ/К – соотношение альбумин

мочи/креатинин; АСТ - аспартатаминотрансфераза; БМ/К - соотношение белок мочи/креатинин; ВГА – вирус гепатита А; ВГВ – вирус гепатита В; ВГС- вирус гепатита С; ИППП – инфекции, передающиеся половым путем; ЛПВП – липопротеиды высокой плотности; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности; МСМ - мужчины, имеющие половые связи смужчинами; ОАК – общий анализ крови; ОХ – общий холестерин; оСКФ - оценочная скорость клубочковой фильтрации; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ТГ – триглицериды; ЩФ – щелочная фосфотаза; ХОБЛ – хроническая обстурктивная болезнь легких; ЭКГ – электрокардиограмма; DXA – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия; HbA1c – гликированный гемоглобин.

Таблица 5.4.1.2: Схема лабораторного мониторинга при постановке на диспансерный учёт и после начала АРТ*

Постановка на

диспансерный

учёт

Мониторинг до

начала терапии

Начало терапии или

её изменение

2 недели

/

1 месяц

после

начала

терапии

Каждые

3 — 4

месяца

Отсутствие

эффекта

терапии

Клинические

показания

Определение

антител к ВИЧ-1 / 2

+

Если ранее

диагноз не

подтвержден

Уровень СD4+

+

+

Каждые 3— 6

месяцев

+

+

+

+

Вирусная нагрузка

ВИЧ-1

+

+

Каждые 3— 6

месяцев

+

+ /

далее

через

1 месяц

+

+

+

Тест на

резистентность

+

+

+

+

Тест на HLA-B*5701

+

Если предполагается

назначение абакавира

Определение

тропизма ВИЧ

+

Если предполагается

назначение АР CCR5

Серология, ВГВ

+

Anti-HBcor (сум).

при постановке

на учёт

+

Если ранее HBsAg «–»

+

Молекулярно-

биологическое

исследование, ВГВ

+

Серология, ВГС

+

Диспансерно 1 раз

+

Молекулярно-

биологическое

исследование, ВГС

+

Серология, ЦМВ

+

+

Молекулярно-

биологическое

исследование, ЦМВ

+

Серология,

токсоплазмоз

+

+

Клинический

анализ крови,

развернутый

+

+

+ /

далее

через

1 месяц

+

+

Биохимический

анализ крови обще-

терапевтический

+

+

Каждые 6 месяцев

+

+ /

далее

через

1 месяц

+

+

Анализ мочи общий

+

+

+ /

далее

через

1 месяц

+

+

Источник: 2014 НВА Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых

Сокращения: АРТ – антиретровирусная терапия; ВИЧ – вирус иммунодефицита человека; ВГВ – вирус гепатита В; ВГС – вирус гепатита С; ЦМВ – цитомегаловирус.

 Мониторинг уровня CD4-лимфоцитов и вирусной нагрузки

  • ВОЗ рекомендует использовать мониторинг вирусной нагрузки в качестве предпочтительного метода мониторинга ответа пациентов на АРВТ.
  • Там где возможно, осуществляют иммунологический (уровень CD4-лимфоцитов) и вирусологический мониторинг.
  • Определение уровня CD4 продолжает играть важную роль с точки зрения оценки исходного риска прогрессирования ВИЧ-инфекции, назначения и отмены антиретровирусной профилактики, а также определения приоритетов относительно назначения АРВТ в условиях, когда всеобщий охват АРВТ пока что не представляется практически возможным.
  • Определение уровня CD4 важно для пациентов с признаками неудачи АРВТ. 

Учитывая изложенные в руководстве ВОЗ 2015 года рекомендации о том, чтобы начинать АРВТ при любом уровне CD4-лимфоцитов, возможно, целесообразно уменьшить или прекратить мониторинг уровня CD4-лимфоцитов в тех местах, где может быть обеспечен адекватный мониторинг вирусной нагрузки.[2]