Травма поджелудочной железы

МКБ-10
S36.2Травма поджелудочной железы

1. Ho VP, Patel NJ, Bokhari F, Madbak FG, Hambley JE, Yon JR, Robinson BR, Nagy K, Armen SB, Kingsley S, Gupta S, Starr FL, Moore HR III, Oliphant UJ, Haut ER, Como JJ. Management of adult pancreatic injuries: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Jan;82(1):185-99. [58 references] Management of adult pancreatic injuries: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma.

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Медикаментозная терапия

Лечение легких травм, диагностированных с помощью компьютерной томографии (PICO1)

Вопрос: следует ли проводить оперативное вмешательство  взрослым пациентам с повреждением поджелудочной железы I/II степени, выявленной с помощью компьютерной томографии или ограничиться нехирургическим лечением?

Рекомендация

В данной ситуации можно рекомендовать неоперативное лечение. По-видимому, консервативное лечение имеет низкую вероятность осложнений и  каких либо  клинических последствий. Если есть вероятность повреждения протока поджелудочной железы (его нельзя исключить на основании КТ), представляется разумным продолжить наблюдение и проведение дополнительных исследований, таких как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP), поскольку это может изменить оценку  степени повреждения и, следовательно, рекомендованный план лечения.

Лечение травмы поджелудочной железы III / IV степени, диагностированной с помощью компьютерной томографии (PICO 2)

Вопрос следует ли проводить оперативное вмешательство  взрослым пациентам с повреждением поджелудочной железы III / IV степени, выявленной с помощью компьютерной томографии или ограничиться нехирургическим лечением?

Рекомендация

В данной ситуации можно рекомендовать оперативное лечение. В то же время экспертная группа отмечает, что при анализе публикаций о результатах  исследований не было выявлено статистически значимых различий  по отдельных исходам между группами пациентов с разными подходами к лечению, но существует кумулятивная тенденция к большей частоте осложнений, клинических проявлений последствий травмы в случае использования тактики терапевтического ведения таких пациентов. Консервативное лечение и задержка проведения операции, вероятно, способствуют осложнениям и смерти.

Хирургическое лечение при повреждениях поджелудочной железы I/II степени (PICO 3)

Вопрос: следует ли проводить резекцию взрослым пациентам, у которых интраоперационно (в связи с выполнением другой операции) обнаружено повреждение поджелудочной железы I / II степени или резекция необязательна?

Рекомендация

В данной ситуации по мнению экспертной группы резекция необязательна. Проведенный полноценный  анализ исследований показал, что смертность от причин, связанных с таким повреждением  поджелудочной железой, как правило, низкая и что в группе пациентов, которым выполнена резекция поджелудочной железой, была значительно более высокая частота внутрибрюшных абсцессов.

Оперативное лечение травм поджелудочной железы III/IV степени тяжести (PICO 4)

Вопрос: следует ли проводить резекцию взрослым пациентам, у которых интраоперационно обнаружено повреждение поджелудочной железы III/IV степени или резекция необязательна?

Рекомендация

В данной ситуации по мнению экспертной группы можно  рекомендовать резекцию поджелудочной железы. Осложнения встречаются часто в обеих группах. При сравнительном анализе исследований выявлено, что фистулы чаще развивались в группах пациентов, которым резекция не выполнялась. Смертность, связанная с повреждением поджелудочной железы (или последующими осложнениями), была выше в группе без проведения резекции. В то же время эксперты отмечают, что полученные в результате анализа данные не обладают высоким качеством, поскольку  в части исследований отсутствовали данные о смертности и есть вероятность статистических ошибок. Из-за очень низкого качества исследований эта рекомендация носит условный характер.

Лечение травм поджелудочной железы V степени тяжести (PICO 5)

Вопрос:  следует ли проводить панкреатодуоденэктомию или другое хирургическое лечение взрослым пациентам с  травмой поджелудочной железы V степени тяжести (PICO 5)?

Рекомендация

Рекомендаций нет. Практически нет публикаций о результатах лечения таких повреждений или они устарели. Хирургические и реанимационные стратегии значительно изменились. Травмы поджелудочной железы V степени тяжести сопровождаются крайне тяжелым состоянием пациента, а интраоперационная и ранняя послеоперационная летальность очень высокие.

Рутинная профилактика послеоперационной фистулы с помощью октреотида (PICO 6)

Вопрос: следует ли взрослым пациентам, перенесшим операцию по поводу травмы поджелудочной железы, назначать октреотид в качестве стандартной профилактики  или в этом нет необходимости?

Рекомендация

Рекомендуется (условная рекомендация) отказаться от  рутинного назначения октреотида для профилактики послеоперационных свищей на фоне травматического повреждения поджелудочной железы. Данные  о результатах применения такой профилактики  ограничены, но при объединении результатов нескольких исследований не выявлено  различий по частоте осложнений между группами с применением октреотида и без него. Подкомитет пришел к выводу, что стратегия менее агрессивного (без применения лекарств) ведения  пациентов предпочтительнее  без каких-либо различий в результатах.

Рутинная спленэктомия с дистальной панкреатэктомией (PICO 7)

Вопрос:  следует ли  взрослым пациентам, подвергающимся дистальной панкреатэктомии в связи с травматическим повреждением, проводить рутинную спленэктомию или в этом нет необходимости?

Рекомендация

Рекомендаций нет. Существующие данные свидетельствуют о том, что в исследованиях оценивалось   сохранение селезенки  только у стабильных пациентов. Если состояние пациента стабильное и у хирурга есть сомнения в том, что сохранять селезенку небезопасно, то дистальная панкреатэктомия с спленэктомией является разумным выбором.