Тактика оценки и коррекции сердечно-сосудистого риска у пациентов с ревматоидным артритом и другими воспалительными заболеваниями суставов

МКБ-10
M06Другие ревматоидные артриты

1. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update. Ann Rheum Dis. 2017  Volume 76, Issue 1. http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-209775

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

После обсуждения экспертами данных результатов исследований, полученных на основании систематического поиска были сформированы 10 концептуальных рекомендаций (новые и пересмотрены уже существующие) на основе методологии GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation). После формирования  рекомендаций, они  были направлены по электронной почте для анонимного голосования. Всем членам группы было предложено указать уровень согласия (LOA) с каждой рекомендацией по шкале от 0 до 10 (0 – полностью не согласен, 10 - полное согласие). Результаты были усреднены и представлены в скобках как SD.

Общие принципы 

  1. Клиницисты должны знать о более высоком риске сердечно-сосудистых событий у пациентов с ревматоидным артритом по сравнению с общей популяцией. Это может также относиться к пациентам с анкилозирующим спондилоартритом и псориатическим артритом.
  2. Ревматолог должен следить за тем, чтобы у пациентов с ревматоидным артритом и другими воспалительными заболеваниями суставов регулярно проводилась оценка риска и мероприятия по коррекции риска.
  3. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и кортикостероидов должны соответствовать рекомендациям EULAR и Международного общества спондилоартрита (ASAS). НПВП и кортикостероиды обычно используются для лечения воспалительных заболеваний суставов. Эти  группы препаратов эффективно снижают активность процесса и воспалительные явления, но увеличивают риск сердечно-сосудистых событий. В то же время  снижение активности болезни может оказывать благотворное влияние на риск ССС. Поэтому экспертная группа считает, что применение препаратов этих групп должно оцениваться на индивидуальном уровне в соответствии с рекомендациями, касающимися лечения.

Рекомендации

  1. С целью снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний у всех пациентов с ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом и псориатическим артритом следует оптимально контролировать активность болезни (рекомендация оставлена без изменений, LOA 9.1 (1.3)).
  2. Оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется проводить для всех пациентов с ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом и псориатическим артритом не реже одного раза в 5 лет; оценка должна пересматриваться в случае серьезных изменений в противоревматической терапии (рекомендация изменена, LOA 8.8 (1.1)).
  3. Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний для пациентов с ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом и псориатическим артритом должна проводиться в соответствии с национальными рекомендациями; следует использовать модель (шкалу) SCORE для прогнозирования риска сердечно-сосудистых заболеваний, если национальные рекомендации не предлагают другой модели (без изменений, LOA 8.7 (2.1)).
  4. В идеале липиды показатели общего холестерин (ТС) и холестерина липопротеинов высокой плотности (HDLc) следует измерять в период ремиссии или стабильной стадии болезни. Вполне приемлемо измерение уровня липидов не натощак. (рекомендация изменена, LOA 8.8 (1.2)).
  5. Модели (шкалы) прогнозирования риска сердечно-сосудистых событий должны быть адаптированы для пациентов с ревматоидным артритом  с коэффициентом 1,5 (если это уже не отражено в шкале измерения  риска) (рекомендация изменена, LOA 7.5 (2.2)).
  6. Скрининг на выявление бессимптомных атеросклеротических бляшек с использованием ультразвукового исследования сонных артерий может рассматриваться как часть оценки риска сердечно-сосудистых событий  у пациентов с ревматоидным артритом  (новая рекомендация, LOA 5.7 (3.9)).
  7. Пациенту должны быть даны рекомендации в отношении образа жизни, здорового питания, регулярных физических упражнений и прекращения курения (рекомендация изменена, LOA 9,8 (0,3)).
  8. Рекомендации по снижению риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом и псориатическим артритом должны соответствовать национальным руководящим принципам; антигипертензивные средства и статины могут использоваться также как в общей популяции (рекомендация изменена, LOA 9.2 (1.3)).
  9. Назначать НПВП пациентам с ревматоидным артритом и псориатическим артритом следует с осторожностью, особенно если у  пациента есть  документированное  ССЗ или факторы риска сердечно-сосудистых событий (рекомендация изменена, LOA 8.9 (2.1)).
  10. Кортикостероиды: при необходимости длительного лечения дозировка глюкокортикоидов должна быть сведена к минимуму;  в случае ремиссии или низкой активности болезни должна быть предпринята попытка к их отмене. Необходимо регулярно контролировать (уточнять/обосновывать) необходимость/причины продолжения терапии глюкокортикоидами (без изменений, LOA 9,5 (0,7)).