Стабильная ишемическая болезнь сердца

1. 2016 Клинические рекомендации "Стабильная ишемическая болезнь сердца" (Российское кардиологическое общество, Национальное общество по изучению атеросклероза, Национальное общество по атеротромбозу).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Рисунок. Алгоритм ведения пациентов с диагнозом стабильной ИБС и низким риском осложнений

Рисунок. Алгоритм ведения пациентов с диагнозом стабильной ИБС и промежуточным риском осложнений

Рисунок. Алгоритм ведения пациентов с диагнозом стабильной ИБС и высоким риском осложнений

Медикаментозная терапия

Консервативное стабильной ИБС

• Для профилактики ССО рекомендуется назначать в качестве антитромбоцитарного средства ацетилсалициловую кислоту в низких дозах всем пациентам со стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A)

Комментарии:

Самым распространенным и доступным антитромбоцитарным средством остается ацетилсалициловая кислота. Всем больным стабильной ИБС показано назначение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах (75-150 мг/сут).

• При непереносимости ацетилсалициловой кислоты для профилактики ССО в качестве антитромбоцитарного средства рекомендуется назначать клопидогрел.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A)

• Постоянный прием двойной антитромбоцитарной терапии при стабильной ИБС не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

При стабильной ИБС постоянный прием комбинации ацетилсалициловой кислоты с ингибитором P2Y12-рецепторов (клопидогрелом или тикагрелором) не рекомендуется — из-за повышения риска кровотечений без существенного дополнительного снижения риска ССО.

Микрососудистая стенокардия

Данная форма ИБС малоизучена, поэтому ее симптоматическое лечение является эмпирическим. Восприимчивость к профилактическому медикаментозномулечению при микрососудистой стенокардией крайне широко варьирует, поэтому для устранения симптомов заболевания обычно требуется пробное назначение различных лекарственных средств.

• При микрососудистой стенокардии для купирования приступа рекомендуется применять нитраты короткого действия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

• При микрососудистой стенокардии рекомендуется назначать всем пациентам препараты для профилактики ССО, включая ацетилсалициловую кислоту и статины.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

• При микрососудистой стенокардии с профилактической целью рекомендуется назначать БАБ в качестве препаратов выбора.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

• При микрососудистой стенокардии с профилактической целью рекомендуется назначать АК — при неэффективности или непереносимости БАБ.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

• При сохраняющихся симптомах микрососудистой стенокардии рекомендуется добавить к предшествующему лечению иАПФ и/или никорандил.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B)

Вазоспастическая стенокардия

У всех пациентов с вазоспастической стенокардией следует выявлять и, по возможности, устранять общепринятые ФР ССЗ.

• Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической стенокардией настоятельно рекомендуют полный отказ от курения.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

• Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической стенокардией настоятельно рекомендуют минимизировать употребление сосудосуживающих лекарственных средств.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

• При вазоспастической стенокардии для купирования приступа применяют нитраты короткого действия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

• При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для профилактики приступов рекомендуется назначать АК, а при недостаточной эффективности — добавлять к ним нитраты длительного действия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

• При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для профилактики приступов не рекомендуется назначать БАБ.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

• При вазоспастической стенокардии на фоне АСКА для профилактики приступов рекомендуется назначать АК в комбинации с малыми дозами БАБ, а при недостаточной эффективности — комбинировать их с нитратами длительного действия.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C)

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

Решение о выборе метода лечения принимается рентгенэндоваскулярным хирургом, сердечно-сосудистым хирургом и врачом кардиологом по результатам КАГ и анализа клинических данных.

• При вазоспастической стенокардии реваскуляризация миокарда не рекомендуется (ЧКВ или КШ).

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

• Всем пациентам с CИБС при наличии коронарного стеноза > 50% с документированной ишемией миокарда или ФРК ≤ 0,80 в сочетании со стенокардией (и/или её эквивалентами) рефрактерной к медикаментозной терапии, рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для купирования приступов стенокардии, снижения ее функционального класса и улучшения качества жизни.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А)

Комментарии:

ЧКВ показано пациентам с CИБС при сохранении симптомов стенокардии несмотря на проводимое оптимальное медикаментозное лечение при наличии гемодинамически значимых поражений коронарных артерий.

• Рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для улучшения прогноза основного заболевания всем пациентам с CИБС с документированной ишемией или ФРК ≤ 0,80 в следующих случаях:

• при наличии стеноза ствола ЛКА > 50% или
• проксимального стеноза ПНА > 50% или
• при наличии двух- или трёхсосудистого поражения в сочетании со стенозом > 50% с нарушением функции ЛЖ (ФВ ЛЖ

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A)

Комментарии:

Альтернативным способом определения значимости стенозаявляется измерение ФРК во время диагностической коронарографии. Отказ от вмешательства на стенозах с ФРК ≥ 0,80 в пользу только медикаментозной терапии показал свою обоснованность в клинических исследованиях. Следует отметить, что для стенозов коронарных артерий менее 90% необходимы дополнительные тесты для доказательства их гемодинамической значимости (таких как документированная ишемия миокарда, в т.ч. по данным нагрузочных проб с визуализацией миокарда, или определение ФРК).

• Всем пациентам с CИБС при наличии большой зоны ишемии ( > 10% ЛЖ) по данным неинвазивных тестов (ОФЭКТ, МРТ, стресс-ЭхоКГ), рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для улучшения прогноза основного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – В)

Комментарии:

Вмешательство на коронарных артериях улучшает прогноз пациентов с выявленной большой зоной стресс-индуцированной ишемии миокарда. О большой зоне ишемии миокарда также можно судить по наличию гемодинамически значимого поражения крупной коронарной артерии: ствола ЛКА, проксимального отдела передней нисходящей артерии, двух- или трехсосудистого поражения со снижением функции левого желудочка, единственного сохранившегося коронарного сосуда.

• Всем пациентам с CИБС при наличии единственной сохраненной артерии со стенозом > 50% рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для улучшения прогноза основного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – C)

Выбор метода реваскуляризации миокарда у пациентов с CИБС

В качестве плановой реваскуляризации миокарда при стабильной ИБС проводят ЧКВ со стентированием КА, либо КШ.

• Для выбора наиболее эффективного метода реваскуляризации миокарда с целью минимизации рисков неблагоприятных сердечно-сосудистых событий рекомендуется учитывать:

• анатомические особенностей поражения коронарных артерий;
• сопутствующую патологию и вероятные риски вмешательства;
• согласие пациента на конкретный способ оперативного вмешательства.

Комментарии:

В случае, когда технически возможно проведение и КШ, и ЧКВ при согласии пациента на любой тип оперативного лечения, выбор метода зависит в основном от анатомических особенностей поражения коронарного русла (число и характер поражений, вовлеченность бифуркаций и устьев, протяженность, извитость и кальциноз коронарных артерий). В таблице представлены эндоваскулярный и хирургический методы реваскуляризации миокарда в зависимости от вовлеченности коронарного русла с указанием уровней убедительности, достоверности и источников литературы. При поражении ствола ЛКА или при многососудистом поражении для принятия решения о методе вмешательства на коронарных артериях необходим подсчет балла по шкале SYNTAX, который впервые был применен в одноименном исследовании для стратификации риска и определения прогноза пациентов при разных способах оперативного лечения. КШ имеет преимущество перед ЧКВ при поражении ствола ЛКА с баллом по шкале SYNTAX > 32 и при многососудистом поражении с баллом по шкале SYNTAX > 23. В остальных случаях ЧКВ не уступает КШ по эффективности и безопасности.

Рекомендации по типу реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов с CИБС с коронарной анатомией, подходящей обоим методам, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью

Выбор типа стента при ЧКВ

В настоящее время существуют два типа коронарных стентов, применяющихся при ЧКВ у пациентов с СИБС: стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием и голометаллические стенты (без лекарственного покрытия).

• Всем пациентам с CИБС при реваскуляризации миокарда методом ЧКВ рекомендуется применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – I)

Комментарии:

В зависимости от дизайна стента и лекарственного покрытия, выделяют раннее и новое поколение СЛП. Как правило, к раннему поколению СЛП относятся стенты покрытые сиролимусом или паклитакселем, к новому – эверолимусом, зотаролимусом и биолимусом А9.

Применение СЛП раннего поколения позволило снизить частоту рестеноза и улучшить клинические исходы после стентирования коронарных артерий в сравнении с голометаллическими стентами.

 Дальнейшее развитие технологии производства коронарных стентов и внедрение в клиническую практику СЛП нового поколения связано с использованием новых антипролиферативных агентов (эверолимус, зотаролимус, биолимус А9), новых металлических сплавов (кобальт-хром, платина-хром и др.) и платформ стентов, а также новых полимеров и схем их нанесения. Благодаря применению новых технологий, СЛП нового поколения, в отличие от СЛП раннего поколения, имеют меньший профиль, большую гибкость и надежность фиксации стента к системе доставки, демонстрируя лучшие показатели доставляемости к месту поражения в коронарном русле. СЛП нового поколения имеют бесспорное преимущество при сложных коронарных вмешательствах, таких как выраженная извитость и кальциноз коронарных артерий, малый диаметр артерий (менее 2,5 мм), протяженное поражение (более 20 мм), вмешательство на бифуркациях с использованием 2 стентов, вмешательства на дистальном отделе ствола ЛКА, хронических тотальных окклюзиях коронарных артерий, вмешательства при рестенозах. Результаты крупных регистров, многоцентровых рандомизированных клинических исследований последних лет, а также данные мета-анализов продемонстрировали, что применение СЛП нового поколения при ЧКВ у пациентов с ИБС ассоциировано со значительно меньшей частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению с голометаллическими стентами: частота рестеноза снизилась в 5 раз, риск повторной реваскуляризации снизился в 4 раза, риск тромбозов стента снизился в 2 раза (преимущественно использовались стенты, покрытые эверолимусом, зотаролимусом). Т.о., стенты с лекарственным покрытием должны применяться в подавляющем большинстве случаев у пациентов с ИБС (не менее 80% вмешательств). На сегодняшний день голометаллические стенты могут применяться у пациентов, которым в ближайшее время (в течении 1 месяца) планируется оперативное вмешательство с отменой двойной антитромбоцитарной терапии (по поводу онкологических и других хирургических заболеваний).

Применение стентов при проведении ЧКВ пациентам с CИБС должно обеспечивать необходимо полный объем вмешательства и составлять в среднем 2,7 стента на одно вмешательство.

• Пациентам с CИБС при ЧКВ не рекомендуется применение биорастворимых коронарных каркасов (скаффолды).

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств – C)

Комментарии:

По данным последних рандомизированных исследований, существующие в настоящее время биорастворимые коронарные каркасы не имеют преимуществ перед СЛП, обладая при этом целым рядом недостатков. Минусами биорастворимых каркасов, помимо высокой стоимости, являются сложности с температурными условиями хранения, высокая частота тромбозов каркаса (более чем в 3 раза) и технически более сложная процедура их имплантации в сравнении СЛП нового поколения.

Другие методы лечения

• Наружная контрапульсация не рекомендуется при стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

• Терапия стволовыми клетками не рекомендуется при стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

• Эпидуральная спинномозговая электростимуляция не рекомендуется при стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

• Экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия не рекомендуется при стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

Лекарственные препараты

Анальгетики-антипиретики без рецептурного отпуска

АДР (аденозин дифосфат рецептор) антагонист ингибиторов агрегации тромбоцитов

Препараты для коронарной терапии, исключая антагонисты кальция и нитриты