Смещенная носовая перегородка у детей

МКБ-10
J34.2Смещенная носовая перегородка

1. 2016 Клинические рекомендации "Смещенная носовая перегородка у детей" (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

  • Не рекомендовано проведение консервативного лечения у детей с деформацией перегородки носа.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

Лечение деформации перегородки носа только хирургическое. Показаниями к септопластике являются существенное нарушение респираторной функции носа и наличие сопутствующих заболеваний.

Иное лечение

  • Рекомендовано для предупреждения развития гнойных осложнений после септопластики проведение короткого курса антибиотикотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

В течение 5-и дней после операции, предпочтительно использовать антибактериальные препараты широкого спектра действия парентерально для профилактики гнойно-септических осложнений.

  • Рекомендовано применение противоотечной терапии, деконгестантов, секретолитических и ранозаживляющих препаратов в послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

Особое значение в послеоперационном ведении больных имеют терапевтические мероприятия, направленные на оптимизацию процессов регенерации в тканях перегородки носа: назначение противовоспалительной и противоотёчной терапии, препаратов кальция; местное применение антисептических, сосудосуживающих, секретолитических и ранозаживляющих препаратов в виде капель, мазей, спреев и гелей.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

  • Рекомендовано хирургическое лечение, как наиболее эффективный способ лечения деформации перегородки носа у детей.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - I)

Комментарии:

Целью хирургического вмешательства является восстановление функций носа, в первую очередь функции дыхания. 

  • Рекомендованы щадящие способы септопластики у детей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

С точки зрения отношения к тканям перегородки носа способы септопластики у детей можно систематизировать в следующие группы: тканесохраняющие операции; резекционно-тканесохраняющие операции с использованием приемов несвободной аутопластики; резекционно-тканевосполняющие операции с использованием приемов свободной пластики различными трансплантататами. Важным моментом в хирургии перегородки носа у детей младшего возраста является принцип щадящего отношения к её структурам, когда бывает достаточно правильно сформировать носовой клапан без выведения в серединное положение всей перегородки носа. Хорошо функционирующий носовой клапан с возрастом нивелирует нарушения носового дыхания, связанные с незначительными искривлениями перегородки носа в задних отделах, за счёт рефлекторной стимуляции вдыхаемой струёй воздуха кровенаполнения слизистой оболочки носовых раковинИспользование тканесохраняющих методов операций позволяет успешно проводить септопластику детям 4-5-летнего возраста с хорошими отдалёнными результатами. 

  • Рекомендовано учитывать особенности роста перегородки носа у детей при септопластике.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

В развитии перегородки носа у детей выделяют несколько периодов интенсивного роста. В 5-летнем возрасте по сравнению с младшими детьми интенсивно увеличивается горизонтальный и вертикальный размер перегородки носа с одновременным увеличением её общей площади. Следующий этап интенсивного роста перегородки носа наблюдается в 7-летнем возрасте. Третий период приходится на 14-15-летний возраст, когда перегородка более интенсивно растет в высоту и происходит значительное увеличение общей её площади. Исходя из этих данных, у детей в возрасте 8-13 лет септопластику следует проводить с минимальным объёмом резекции, стараться полностью реимплантировать реставрированные и моделированные участки перегородки носа, т.к. в этом возрасте рост собственных тканей перегородки минимальный. В периоды интенсивного роста перегородки носа (5-7 лет и 14-15 лет) возмещение её искривленных участков может быть менее экономным.

  • Рекомендовано проведение септопластики у детей под наркозом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

В детском возрасте вопрос о выборе анестезии при выполнении септопластики должен решаться в пользу эндотрахеального наркоза. Местная анестезия при этой операции используется как метод гидропрепаровки мукоперихондрия и мукопериоста от костно-хрящевого остова перегородки носа.

  • Рекомендован Z-образный разрез мукоперихондрия перегородки носа при выполнении септопластики у детей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

При операциях на перегородке носа необходим широкий визуальный обзор и свободный инструментальный доступ к участку деформации при малых анатомических размерах полости носа в детском возрасте. Этим требованиям полностью отвечает хирургический доступ через сепаровку мукоперихондрия и мукопериоста  под контролем стержнелинзовой эндоскопической оптики, всегда с обеих сторон перегородки носа от дна полости носа на стороне разреза, что обеспечивает широкий обзор и свободный инструментальный доступ ко всем её отделам.

  • Рекомендовано проведение септопластики в детском возрасте с учетом вида деформации перегородки носа.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

Каждый вид деформации перегородки носа требует определённого подхода и объема хирургического вмешательства. В случае грубых деформаций перегородки носа, когда нет возможности сохранить четырёхугольный хрящ в существующем виде, используют способ резекции-реимплантации. Мобилизованный хрящ удаляют целиком. Моделирование хряща осуществляется отсечением рубцово-изменённых участков, истончением утолщенных участков и перфорированием. Реимплантацию проводят с хондроинверсией 180°. Установив хрящ в сагиттальной плоскости вплотную между спинкой носа и премаксиллой, его фиксируют кетгутовыми швами. 

  • Рекомендовано включать элементы ринопластики при септопластике у детей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

Если деформация перегородки сопровождается деформацией наружного носа в виде девиации его кончика, то оставшуюся сверху полоску четырёхугольного хряща предварительно мобилизуют, отделяя от треугольных хрящей, и моделируют, надсекая вертикально в нескольких местах. В этих случаях после операции применяют наружную фиксацию исправленной формы носа, используя термопластическую пластинку оргопласта. В случаях опущения кончика носа за счёт ретракции колумеллы или седловидной деформации носа, объёма собственного хряща для восстановления полноценного скелета перегородки носа не хватает, его реимплантацию дополняют аутотрансплантацией хряща ушной раковины.

  • Рекомендовано после ушивания разреза мукоперихондрия для фиксации заданного серединного положения перегородки носа по окончании операции производить тампонаду носа.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

Тампон вводится на стороне разреза и деформации перегородки носа и удаляется на 3-5-е сутки после операции. Другую половину носа рыхло тампонируют латексным тампоном, проводя ежедневную его смену для эндоскопического контроля положения перегородки носа и состояния мукоперихондрия, проведения туалета полости носа и местного лечения.