Сахарный диабет

Сокращения
МКБ-10
E10-E14Сахарный диабет
  1. Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7). 2015

Цели лечения

Лечение СД 1  и 2 типов направлено на достижение целевых показателей углеводного обмена, липидного обмена, артериального давления.

Индивидуальные цели лечения (контроль над показателями углеводного обмена)

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии (таблица 6.1.1.1 и таблица 6.1.1.2).

Таблица 6.1.1.1. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии СД по HbA1c

Тяжелые макрососудистые осложнения

и/или риск тяжелой гипогликемии1

Возраст

Молодой

Средний

Пожилой и/или ожидаемая продолжительность жизни < 5 лет

Нет

менее 6,5 %

менее 7,0 %

менее 7,5 %

Есть

менее  7,0 %

менее 7,5 %

менее 8,0 %

  • Приведенные целевые значения НЕ относятся к беременным женщинам, детям и подросткам.
  • В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия «компенсации», «субкомпенсации» и «декомпенсации» в формулировке диагноза у взрослых пациентов с сахарным диабетом нецелесообразны.

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

1 - основные критерии риска тяжелой гипогликемии: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность сахарного диабета, хроническая болезнь почек 3 ст. и выше, деменция.

Таблица 6.1.1.2. Индивидуализированные целевые значения уровня глюкозы плазмы, соответствующие целевым значениям HbA1c

HbA1c, %1

ГП натощак/перед едой, ммоль/л

ГП через 2 часа после еды, ммоль/л

менее 6,5

менее 6,5

менее 8,0

менее 7,0

менее 7,0

менее 9,0

менее 7,5

менее 7,5

менее 10,0

менее 8,0

менее 8,0

менее 11,0

  • Приведенные целевые значения НЕ относятся к беременным женщинам, детям и подросткам.
  • В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия «компенсации», «субкомпенсации» и «декомпенсации» в формулировке диагноза у взрослых пациентов с сахарным диабетом нецелесообразны.

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

1 - нормальный уровень HbA1c в соответствии со стандартами Diabetes Control and Complications Trial (DCCT): до 6%.

Сокращения: HbA1c – гликированный гемоглобин; ГП – глюкоза плазмы.

Медикаментозная терапия

СД 1 типа

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии

В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия с разделением инсулина на:

  • фоновый или базальный:

используются инсулины

средней продолжительности,

длительного,

сверхдлительного действия (разрешен к применению только с 18 лет),

при помповой инсулинотерапии – препараты ультракороткого действия.

  • пищевой или прандиальный:

используются инсулины короткого и ультракороткого действия.

  • коррекционный: для снижения повышенного уровня гликемии используются препараты короткого и ультракороткого действия.

Дозы инсулина, препараты и техника введения

Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена.

Не существует ограничений в дозе инсулина.

Таблица 6.3.1.2.1. Характеристика препаратов инсулина

Вид инсулина

МНН

Действие

начало

пик

длительность

Ультракороткого действия

(аналоги инсулина человека)1

Инсулин лизпро

Через 5-15 мин.

Через 1-2 ч.

4-5 ч.

Инсулин аспарт

Инсулин глулизин

Короткого действия

Инсулин растворимый человеческий генно-инженерный

Через 20-30 мин.

Через 2-4 ч.

5-6 ч.

Cредней продолжительности действия

(НПХ-инсулин)2

Инсулин-изофан человеческий генно-инженерный

Через 2 ч.

Через 6-10 ч.

12-16 ч.

Длительного действия

(аналоги инсулина человека)1

Инсулин гларгин

Через 1-2 ч.

Не выражен

До 29 ч.

Инсулин детемир

До 24 ч.

Сверхдлительного действия

(аналоги инсулина человека)3

Инсулин деглудек

Через 30-90 мин.

Отсутствует

> 42 ч.

Готовые смеси инсулинов короткого действия

и НПХ-инсулинов2

Инсулин двухфазный человеческий генно-инженерный

Такие же, как у инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов, т. е. в смеси они действуют раздельно

Готовые смеси аналогов инсулина ультракороткого действия и протаминированных аналогов инсулина2

Инсулин лизпро двухфазный

Такие же, как у инсулинов ультракороткого действия и НПХ-инсулинов, т. е. в смеси они действуют раздельно

Инсулин аспарт двухфазный

Готовые комбинации аналогов инсулина сверхдлительного действия и аналогов инсулина3 ультракороткого действия

Инсулин аспарт + инсулин деглудек

 (в соотношении 70/30)

Такие же, как у аналогов инсулина сверхдлительного и инсулина ультракороткого действия, т.е. в комбинации они действуют раздельно

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

1 – инсулин лизпро и инсулин аспарт разрешены к применению у детей с 2 лет и беременных пациенток;  2 – перед введением следует тщательно перемешать; 3 – разрешены к применению с 18 лет.

Сокращения: НПХ - нейтральный протамин Хагедорна.

Таблица 6.3.1.2.1. Рекомендованные устройства для введения инсулина

Устройства

Характеристики

Инсулиновые шприцы1

Для дозы 100 ЕД/мл

Инсулиновые шприц-ручки

• Шаг дозы – 1 или 0,5 ЕД

• Готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами

Инсулиновые помпы (носимые дозаторы инсулина)

Устройства для постоянной подкожной инфузии инсулина, в т. ч. с постоянным мониторированием уровня глюкозы

  • Все дети и подростки с сахарным диабетом 1 типа, а также беременные, больные с ослабленным зрением и перенесшие ампутацию нижних конечностей должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками)

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

1 – концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на шприце.

Сокращения: ЕД – единицы действия.

СД 2 типа

Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии

  • основа лечения СД 2 типа – изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности;
  • стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при постановке диагноза СД 2 типа;
  • мониторинг эффективности сахароснижающих средств по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 месяца. Необходимо оценивать темп снижения НbА1с;
  • изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т. е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 месяцев. 

Таблица 6.3.2.1.1. Характеристика сахароснижающих препаратов

Группа препаратов

Механизм действия

МНН

Суточная доза (мг)

Кратность приема (раз/ сутки)

Длительность действия (часы)

Препараты сульфонилмочевины (СМ)

Стимуляция секреции инсулина

Глибенкламид (микронизированный)

1,75-14

1-2

16-24

Глибенкламид (немикронизированный)

2,5-20

1-2

16-24

Гликлазид

80-320

1-2

16-24

Гликлазид с модифицированным высвобождением (МВ)

30-120

1

24

Глимепирид

1-6

1

24

Гликвидон

30-180

1-3

8-12

Глипизид

5-20

1-2

16-24

Глипизид с контролируемым высвобождением

5-20

1

24

Глиниды (меглитиниды)

Стимуляция секреции инсулина

Репаглинид

0,5-16

3-4

3-4

Натеглинид

120-480

3-4

3-4

Бигуаниды

↓ инсулино-резистентности мышечной и жировой ткани;

↓ продукции глюкозы печенью

Метформин

500–3000

1-3

8-12

Метформин пролонгированного действия

500–2250

1-2

12-24

Тиазолидиндионы (ТЗД, глитазоны)

↓ инсулино-резистентности мышечной ткани;

↓ продукции глюкозы печенью

Пиоглитазон

15-45

1

16-24

Росиглитазон1

2-8

1-2

12-24

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1)

Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина;

глюкозозависимое ↓ секреции глюкагона и ↓ продукции глюкозы печенью;

замедление опорожнения желудка;

↓ потребления пищи;

↓ массы тела

Эксенатид

0,01-0,02 (10-20 мкг)

2

12

Лираглутид

0,6-1,8

1

24

Ликсисенатид

0,01-0,02 (10-20 мкг)

1

24

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4, глиптины)

Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина;

глюкозозависимое подавление секреции глюкагона;

↓ продукции глюкозы печенью;

не вызывают замедления опорожнения желудка;

нейтральное действие на массу тела

Ситаглиптин

25-100

1

24

Вилдаглиптин

50-100

1-2

16-24

Саксаглиптин

2,5-5

1

24

Линаглиптин

5

1

24

Алоглиптин

12,5-25

1

24

Ингибиторы α-глюкозидаз

Замедление всасывания углеводов в кишечнике

Акарбоза

150-300

3

6-8

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2, глифозины)

↓ реабсорбции глюкозы в почках;

↓ массы тела;

инсулиннезависимый механизм действия

Дапаглифлозин

5-10

1

24

Эмпаглифлозин

10-25

1

24

Канаглифлозин

100-300

1

24

Комбинированные препараты (фиксированные комбинации)

Сочетание механизмов действия соответствующих сахароснижающих средств

Глибенкламид + метформин

-

1-2

16-24

Гликлазид + метформин

-

1-2

16-24

Глимепирид + метформин

-

1-2

24

Росиглитазон + метформин1

-

1-2

12-24

Глимепирид + росиглитазон1

-

1

24

Вилдаглиптин + метформин

-

1-2

16-24

Ситаглиптин+ метформин

-

1-2

24

Саксаглиптин + метформин пролонгированного действия

-

1

24

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

1 – препараты росиглитазона запрещены для применения в Европе, ограничена их продажа в США.

 

Таблица 6.3.2.1.2. Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки различных групп сахароснижающих средств

Группа препаратов

Снижение HbA1c на монотерапии

Преимущества

Недостатки

Ограничения к применению

Средства, влияющие на инсулинорезистентность

Метформин

1,0-2,0%

o   Низкий риск гипогликемии.

o   Не влияет на массу тела

o   Улучшает липидный профиль

o   Доступен в фиксированных

  • комбинациях (с СМ и иДПП-4)

o   ↓ риска инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа

  • и ожирением

o   ↓ риска развития СД 2 типа у лиц с НТГ

o   Потенциальный кардиопротективный эффект1

o   Сравнительно низкая цена

·      Желудочно-кишечный дискомфор

·      Риск развития лактатацидоза (редко)

Противопоказания:СКФ < 45 мл/мин /1,73 м2, печеночная недостаточность; заболевания, сопровождающиеся гипоксией; алкоголизм; ацидоз любого генеза; беременность и лактация.

Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после рентгено-контрастных процедур.

Тиазолидиндионы (ТЗД, глитазоны)

0,5-1,4%

o   ↓ риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон).

o   Низкий риск гипогликемии

o   Улучшение липидного спектра крови

o   Потенциальный протективный эффект в отношении бета-клеток

o   ↓ риска развития СД 2 типа у лиц с НТГ

·      ↑ массы тела

·      Периферические отеки

·      ↑ риска сердечно-сосудистых событий (росиглитазон)

·      ↑ риска переломов трубчатых костей у женщин

·      Медленное начало действия

·      Сравнительно высокая цена

Противопоказания: заболевания печени; отеки любого генеза; сердечная недостаточность любого функционального класса; ИБС в сочетании с приемом нитратов; кетоацидоз;

комбинации с инсулином; беременность и лактация

Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)

Препараты сульфонилмочевины (СМ)

1,0 – 2,0 %

o   Быстрое достижение эффекта

o   Опосредованное ↓ риска микрососудистых осложнений

o   Нефро- и кардиопротекция (гликлазид МВ)

o   Сравнительно низкая цена

·      Риск гипогликемии

·      Быстрое развитие резистентности

·      ↑ массы тела

·      Нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности, особенно в комбинации с метформином

Противопоказания: почечная (кроме, гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночная недостаточност; кетоацидоз; беременность и лактация.

Глиниды

0,5 – 1,5%

o   Контроль постпрандиальной гипергликемии

o   Быстрое начало действия

o   Могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания

·      Риск гипогликемии (сравним с СМ)

·      ↑ массы тела

·      Нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности

·      Прием кратен количеству приемов пищи

·      Сравнительно высокая цена

Противопоказания: почечная (кроме репаглинида) и печеночная недостаточность; кетоацидоз; беременность и лактация.

Средства с инкретиновой активностью

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4, глиптины)

0,5 – 1,0%

o   Низкий риск гипогликемий

o   Не влияют на массу тела

o   Доступны в фиксированных комбинациях с метформином

o   Потенциальный протективный эффект в отношении бета-клеток

·      Потенциальный риск панкреатитов у ситаглиптина (не подтвержден)

·      Нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности

·      Сравнительно высокая цена

• Противопоказания: кетоацидоз; беременность и лактация

• С осторожностью:

тяжелая печеночная недостаточность (кроме саксаглиптина, линаглиптина)

Возможен прием на всех стадиях ХБП, включая терминальную с соответствующим снижением дозы (линаглиптин – без снижения дозы).

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1)

0,8 – 1,8%

o   Низкий риск гипогликемии

o   ↓ массы тела

o   ↓ АД

o   потенциальный протективный эффект в отношении

o   бета-клеток

•       Желудочно-кишечный дискомфорт

•       Формирование антител (преимущественно на эксенатиде)

•       Потенциальный риск панкреатита (не подтвержден)

•       Инъекционная форма введения

•       Нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности

•       Сравнительно высокая цена

Противопоказания: тяжелая почечная и печеночная недостаточность; кетоацидоз; беременность и лактация.

Средства, блокирующие (замедляющие) всасывание глюкозы в кишечнике

Акарбоза

0,5 – 0,8%

o   Не влияет на массу тела

o   Низкий риск гипогликемии

o   ↓ риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ

•       Желудочно-кишечный дискомфорт

•       Низкая эффективность

•       • Прием 3 раза в сутки

Противопоказания: заболевания ЖКТ; почечная и печеночная недостаточность; кетоацидоз; беременность и лактация.

•       Средства, блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2, глифозины)

0,8-0,9%

o   Низкий риск гипогликемии

o   ↓ массы тела

o   Эффект не зависит от наличия инсулина в крови

o   Умеренное ↓ АД

•       Риск урогенитальных инфекций

•       Риск гиповолемии

•       Сравнительно высокая цена

• Противопоказания: кетоацидоз, беременность, лактация, снижение СКФ:

< 60 мл/мин /1,73 м2 (дапаглифлозин);

< 45 мл/мин /1,73 м2 (эмпаглифлозин);

< 45 мл/мин/1,73 м2 (канаглифлозин)

• С осторожностью:

пожилой возраст (см. инструкцию к применению), хронические урогенитальные инфекции, прием мочегонных средств

Инсулины

Инсулин

1,5-3,5%

o   Высокая эффективность

o   ↓ риск микро- и макрососудистых осложнений

•       Высокий риск гипогликемии

•       ↑ массы тела

•       Требует частого контроля гликемии

•       Инъекционная форма

•       Сравнительно высокая цена

Нет противопоказаний и ограничений в дозе.

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

1 – доказан для комбинации метформина с препаратами сульфонилмочевины.

Сокращения: HbA1c – гликированный гемоглобин; СД – сахарный диабет; иДПП-4 – ингибиторы дипептидилпептидазы-4;  СМ – препараты сульфонилмочевины; НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ИБС – ишемическая болезнь сердца; МВ – медленного высвобождения; ХБП – хроническая болезнь почек; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; АД – артериальное давление.

Стратификация лечебной тактики при СД 2 типа в зависимости от исходного уровня HbA1c

HbA1c в диапазоне 6,5 – 7,5%

При показателях HbA1c в дебюте заболевания в диапазоне 6,5 – 7,5% (рисунок 6.3.2.2.1.1) начинать лечение можно с монотерапии сахароснижаюшим препаратом. Приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий (метформин, иДПП-4, аГПП-1); при наличии ожирения и артериальной гипертензии предпочтительны аГПП-1 в связи с эффективным снижением массы тела и уровня систолического АД.

При непереносимости или противопоказаниях к препаратам первого ряда рекомендуется начало терапии с альтернативных классов сахароснижающих препаратов.

Эффективным считается темп снижения НbA1c> 0,5 % за 6 месяцев наблюдения.

HbA1c в диапазоне 7,6 – 9,0%

При показателях HbA1c в дебюте заболевания в диапазоне 7,6 – 9,0% (рисунок 6.3.2.2.2) начинать лечение рекомендуется с комбинации 2-х сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития болезни. К наиболее рациональным комбинациям относятся сочетания метформина (базового препарата, снижающего инсулинорезистентность) и препаратов, стимулирующих секрецию инсулина: иДПП-4, аГПП-1, СМ или глинидов. Комбинация метформина и иНГЛТ-2 оказывает эффект независимо от наличия инсулина в крови.

Приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий.

Эффективным считается темп снижения НbA1c> 1,0 % за 6 месяцев наблюдения.

HbA1c больше 9,0%

Исходный уровень HbA1c больше 9,0% характеризует наличие выраженной глюкозотоксичности, для снятия которой необходимо начинать инсулинотерапию или комбинацию инсулина с пероральными сахароснижающими средствами (рисунок 6.3.2.2.3.1). Если в дебюте заболевания определяется уровень HbA1c> 9,0 %, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), то можно начать лечение с альтернативного варианта – комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии. Эффективным считается темп снижения HbA1с ≥ 1,5% за 6 месяцев наблюдения.

Рисунок 6.3.2.2.3.1. Стратификация лечебной тактики при СД 2 типа: исходный НbA1c> 9,0%

Принципы комбинированной медикаментозной терапии СД 2 типа 

При необходимости назначения пациенту нескольких сахароснижающих средств  нужно учитывать рациональность тех или иных сочетаний (таблица 6.3.2.3.1).

Таблица 6.3.2.3.1: Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов

Группы препаратов

Метформин

иДПП-4

СМ/

глиниды

ТЗД

аГПП-1

Базальный

инсулин

иНГЛТ-2

Метформин

+(FIX)

+ (FIX: Мет + СМ)

+ (FIX)

+

+

+

иДПП-4

+(FIX)

+

+

НЕТ

+

+

СМ/

глиниды

+ (FIX: Мет + СМ)

+

+ (FIX: ТЗД + СМ)

+

+

+

ТЗД

+ (FIX)

+

+ (FIX: ТЗД + СМ)

+

НЕТ

+

аГПП-1

+

НЕТ

+

+

+

НИ

Базальный

инсулин

+

+

+

НЕТ

+

+

иНГЛТ-2

+

+

+

+

НИ

+

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

Сокращения: иДПП-4 – ингибиторы дипептидилпептидазы-4;  СМ – препараты сульфонилмочевины; ТЗД – тиазолидиндионы; аГПП-1 – агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1;  иНГЛТ-2 – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа; FIX – в России зарегистрированы соответствующие фиксированные комбинации сахароснижающих средств; НИ – комбинация не изучена. 

Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов 

К нерациональным комбинациям сахароснижающих препаратов относятся:

СМ + глинид;

аГПП-1 + иДПП-4;

два препарата СМ;

ТЗД + инсулин;

инсулин короткого действия (ИКД) + иДПП-4, ИКД + аГПП-1, ИКД+ глинид, ИКД + СМ.

  • В случае назначения комбинации 3-х сахароснижающих препаратов следует проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими.
  • При необходимости интенсификации лечения очередность назначения сахароснижающих средств должна определяться индивидуально. У лиц, получающих в составе комбинированной терапии базальный инсулин, можно продолжить интенсифицировать лечение посредством присоединения других сахароснижающих препаратов (при условии рационального сочетания всех средств, используемых в комбинации).

Инсулинотерапия при СД 2 типа

С момента установления диагноза больные СД 2 типа должны быть осведомлены о возможном назначении препаратов инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания (рисунок 6.3.2.5.1). 

Показания к инсулинотерапии у больных СД 2 типа

  • у лиц с впервые выявленным СД 2 типа – при уровне HbA1c> 9 % и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации;
  • у лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии другими сахароснижающими препаратами;
  • при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов;
  • при кетоацидозе;
  • при необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Перед плановым переводом больного СД 2 типа на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:

  • обучить пациента методам самоконтроля;
  • предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах, методах устранения и профилактики;
  • пересмотреть принципы питания.

Таблица 6.3.2.5.1.1. Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии при СД 2 типа

Образ жизни

Течение заболевания

Выбор режима инсулинотерапии

• Пациент неохотно обсуждает необходимость начала инсулинотерапии/ проявляет готовность использовать наиболее простой режим инсулинотерапии

• Размеренный образ жизни

• Низкая физическая активность

• Живет один

• Не может справляться с интенсивным режимом инсулинотерапии

• Неэффективность диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препаратов и их комбинаций

• Уровень HbA1c выше целевого на 1,0 – 1,5%

• Гипергликемия натощак

• Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + ПССП

• Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 1-2 раза в день + ПССП

• Неэффективность диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препаратов и их комбинаций

• Уровень HbА1с выше целевого более чем на 1,5%

• Гипергликемия натощак и после еды

• Готовая смесь аналога инсулина ультракороткого действия и протаминированного аналога инсулина ультракороткого действия 1-2 раза в день ± ПССП

• Готовая смесь инсулина короткого действия и средней продолжительности действия (НПХ) 1-2 раза в день ± ПССП

• Готовая комбинация аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога инсулина ультракороткого действия 1-2 раза в день ± ПССП

• Активный образ жизни

• Физические нагрузки, занятия спортом

• Мотивация к самоконтролю

• Способность справляться с требованиями к режиму инсулинотерапии и частоте инъекций

• Уровень HbА1с выше целевого более, чем на 1,5%

• Гипергликемия натощак и после еды

• Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог инсулина ультракороткого действия перед завтраком, обедом и ужином

• Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2 -3 раза в день + инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

Сркращения: HbA1c – гликированный гемоглобин; ПССП – пероральные сахароснижающие препараты; НПХ - нейтральный протамин Хагедорна.

 

Интенсификация инсулинотерапии при СД 2 типа

  • отсутствие достижения индивидуальных целей терапии на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3–6 месяцев;
  • дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска развития гипогликемии);
  • режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии.

Таблица 6.3.2.5.2.1. Варианты интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа

Режим

Схема

Базис-болюсный режим

• Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог инсулина ультракороткого действия перед завтраком, обедом и ужином

• Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2 -3 раза в день + инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином

Режим многократных инъеций готовых смесей инсулина

• Готовая смесь аналога инсулина ультракороткого действия и протаминированного аналога инсулина ультракороткого действия перед завтраком, обедом и ужином

• Готовая смесь инсулина короткого действия и средней продолжительности действия (НПХ) перед завтраком, обедом и ужином

Режим многократных инъекций перед едой

Аналог инсулина ультракороткого действия или инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином

  • Дозы инсулина при СД 2 типа индивидуальны, увеличение проводится постепенно, до достижения целевых показателей углеводного обмена. Не существует ограничений в дозе инсулина.

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

Сокращения: НПХ - нейтральный протамин Хагедорна.

Немедикаментозная терапия

СД 1 типа

Рекомендации по питанию

  • Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека.
  • Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой (таблица 6.4.1.1.1 и 6.4.1.1.2).

Таблица 6.4.1.1.1. Замена продуктов по системе хлебных единиц (ХЕ)

1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10–12 г углеводов

Единицы измерения

Продукты

Количество на 1 ХЕ

 

Хлеб и хлебобулочные изделия1

1 кусок

Белый хлеб

20 г

1 кусок

Черный хлеб

25 г

Сухари

15 г

Крекеры (сухое печенье)

15 г

1 ст. ложка

Панировочные сухари

15 г

Примечание: 1 – пельмени, блины, оладьи, пирожки, сырники, вареники, котлеты также содержат углеводы, но количество ХЕ зависит от размера и рецепта изделия.

Макаронные изделия

1 – 2 ст. ложки в зависимости от формы изделия

Вермишель, лапша, рожки, макароны2

15 г

Примечание: 2 – в сыром виде; в вареном виде 1 ХЕ содержится в 2 – 4 ст. ложках продукта (50 г), в зависимости от формы изделия.

Крупы, кукуруза, мука

1 ст. ложка

Крупа (любая)3

15 г

1/2 початка, среднего

Кукуруза

100 г

3 ст. ложки

Кукуруза консервированная

60 г

4 ст. ложки

Кукурузные хлопья

15 г

10 ст. ложек

Попкорн

15 г

1 ст. ложка

Мука (любая)

15 г

2 ст. ложки

Овсяные хлопья

20 г

Примечание: 3 – сырая крупа; в вареном виде (каша) 1 ХЕ содержится в 2 ст. ложках с горкой (50 г).

Картофель

1 штука, средняя

Сырой и вареный картофель

75 г

2 ст. ложки

Картофельное пюре

90 г

2 ст. ложки

Жареный картофель

35 г

Чипсы

25 г

Молоко и жидкие молочные продукты

1 стакан

Молоко

250 мл

1 стакан

Кефир

250 мл

1 стакан

Сливки

250 мл

Йогурт натуральный

200 г

Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой)

2–3 штуки

Абрикосы

110 г

1 штука, крупная

Айва

140 г

1 кусок (поперечный срез)

Ананас

140 г

1 кусок

Арбуз

270 г

1 штука, средний

Апельсин

150 г

1/2 штуки, среднего

Банан

70 г

7 ст. ложек

Брусника

140 г

12 штук, небольших

Виноград

70 г

15 штук

Вишня

90 г

1 штука, средний

Гранат

170 г

1/2 штуки, крупного

Грейпфрут

170 г

1 штука, маленькая

Груша

90 г

1 кусок

Дыня

100 г

8 ст. ложек

Ежевика

140 г

1 штука

Инжир

80 г

1 штука, крупный

Киви

110 г

10 штук, средних

Клубника или земляника

160 г

6 ст. ложек

Крыжовник

120 г

8 ст. ложек

Малина

160 г

1/2 штуки, небольшого

Манго

110 г

2–3 штуки, средних

Мандарины

150 г

1 штука, средний

Персик

120 г

3–4 штуки, небольших

Сливы

90 г

7 ст. ложек

Смородина

120 г

1/2 штуки, средней

Хурма

70 г

7 ст. ложек

Черника

90 г

1 штука, маленькое

Яблоко

90 г

1/2 стакана

Фруктовый сок

100 мл

Сухофрукты

20 г

Овощи, бобовые, орехи

3 штуки, средних

Морковь

200 г

1 штука, средняя

Свекла

150 г

1 ст. ложка, сухих

Бобы

20 г

7ст. ложек, свежего

Горох

100 г

3ст. ложки, вареной

Фасоль

50 г

Орехи

60-90 г4

4 –  В зависимости от вида.

Другие продукты

2 ч. ложки

Сахар-песок

10 г

2 куска

Сахар кусковой

10 г

1/2 стакана

Газированная вода на сахаре

100 мл

1 стакан

Квас

250 мл

Мороженое

65 г

Шоколад

20 г

Мед

12 г

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

Сокращения: ХЕ – хлебные единицы

Таблица 6.4.1.1.2. Ориентировочная потребность в углеводах (ХЕ) в сутки

Применима только к взрослым больным СД 1 типа и СД 2 типа, получающим инсулин1

Категория пациентов

Количество ХЕ в сутки

• Пациенты с близкой к нормальной массой тела2

• Тяжелый физический труд

• Среднетяжелый физический труд

• Работа «сидячего» типа

• Малоподвижный образ жизни

25 – 30

20 – 22

16 – 18

12 – 15

• Пациенты с избыточной массой тела или ожирением

• Тяжелый физический труд

• Среднетяжелый физический труд

• Работа «сидячего» типа

• Малоподвижный образ жизни

20 – 25

15 – 17

11 – 16

Не менее 10

Пациенты с дефицитом массы тела

25 – 30

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

1 – в пределах каждой категории мужчины обычно потребляют ХЕ ближе к верхней границе диапазона, женщины – ближе к нижней;

2 – близкая к нормальной масса тела указывает на адекватность соотношения между питанием пациента и расходом энергии, поэтому эти пациенты, как правило, не нуждаются в рекомендациях по количеству ХЕ в сутки.

Сокращения: ХЕ – хлебные единицы

Рекомендации по физической активности

  • Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа.
  • ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому необходимы меры профилактики гипогликемии, связанной с ФА (таблица 6.4.1.2.1).
  • Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически.

Таблица 6.4.1.2.1. Профилактика гипогликемии, связанной с физической активностью (ФА)

Длительность ФА

Метод профилактики гипергликемии

Меры

Не более 2 ч.

Дополнительный прием углеводов

• Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых) углеводов до и после ФА.

• При исходном уровне глюкозы плазмы> 13 ммоль/л или если ФА осуществляется в пределах 2 ч. после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется.

• В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА.

Более 2 ч.1

Снижение дозы инсулина

• Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 – 50 %.

• При очень длительных и/или интенсивных ФА – уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро.

• Во время и после длительной ФА – дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 ч., при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 5 ммоль/л).

! Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА.

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

1 – длительные ФА при диабете (> 2 ч) должны быть спланированными.

Сокращения: ФА– физическая активность; ХЕ – хлебные единицы

Меры предосторожности при физической активности

Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом, но с учетом следующих факторов:

Временные противопоказания к физической активности:

- уровень глюкозы плазмы> 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или же> 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию);

- гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия; ИБС (по согласованию с кардиологом);

Ситуации, требующие осторожности и дифференцированного подхода к выбору вида ФА:

– занятия видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т. д.);

– нарушение распознавания гипогликемии;

– дистальная нейропатия с потерей чувствительности и вегетативная нейропатия (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония);

– нефропатия (возможность повышения АД);

– непролиферативная (возможность повышения АД), препролиферативная (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативная ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика, ФА с риском травмы глаза или головы мячом, шайбой и т. д.).

СД 2 типа

Рекомендации по питанию 

  • Питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии. В целом, при СД 2 типа речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям.
  • Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью достижения и поддержания умеренного веса. Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и АД, особенно в ранний период заболевания. Снижение веса наиболее продуктивно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ.
  • Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны.
  • Идеального процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов для всех пациентов с СД не существует. Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и метаболических целей. Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров, умеренное (в размере половины привычной порции) снижение продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков. Допустимо неограниченное потребление продуктов с минимальной калорийностью – в основном, богатых водой и клетчаткой овощей.
  • Учет потребления углеводов важен для достижения хорошего гликемического контроля. Если пациент с СД 2 типа получает инсулин короткого действия, оптимальным подходом является обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц. В других случаях может быть достаточно практически-ориентированной оценки.
  • С точки зрения общего здоровья, следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес источникам углеводов, содержащим дополнительно насыщенные или транс-жиры, сахара или натрий. Важно включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла).
  • Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей.
  • Употребление алкоголя возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. 1 условная единица соответствует 15 г этанола, или ≈ 40 г крепких напитков/ 140 г вина/ 300 г пива. Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной, у пациентов, получающих секретагоги и инсулин. Необходимо обучение и постоянный контроль знаний о профилактике гипогликемий.

Рекомендации по физической активности 

  • Регулярная физическая активность (ФА) при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.
  • ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.
  • Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 мин., предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 мин. в неделю.

Меры предосторожности при физической активности

  • В целом, для ФА при СД 2 типа противопоказания и ограничения такие же, как для при СД 1 типа; они определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа – ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.

  • Риск ИБС требует обязательного проведения пациенту ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА.
  • У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию.

Лечение отдельных групп пациентов

Гестационный СД 

Целевые показатели при ГСД указаны в таблице 6.5.1.1.

Таблица 6.5.1.1. Контроль над показателями углеводного обмена при СД у беременных, включая гестационный СД

Показатель

Целевые значения

Глюкоза венозной плазмы натощак/перед едой/перед сном/3 ч

< 5,1 ммоль/л

Глюкоза венозной плазмы через 1 час после еды

< 7,0 ммоль/л

HbA1c

< 6,0 %.

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

Сокращения: HbA1c – гликированный гемоглобин.

Ведение пациенток с ГСД

При лечении ГСД необходимо ориентироваться на соответствующие целевые показатели углеводного обмена для этой группы пациенток, а также соблюдать общие правила ведения СД во время беременности:

  • адекватная диета: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза;
  • любые пероральные сахароснижающие средства противопоказаны;
  • использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого действия и длительного действия разрешено в рамках категории В («в исследованиях репродуктивности у животных риск для плода отсутствовал, но контролируемые исследования у беременных женщин не проводились» ИЛИ «в исследованиях репродуктивности на животных выявлены побочные эффекты (иные, чем снижение фертильности), которые не подтвердились в контролируемых исследованиях у беременных женщин в I триместре, а риск во II и III триместрах не обнаружен»);
  • запрещается во время беременности использование биоподобных инсулиновых препаратов, не прошедших полной процедуры регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных.
  • все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием торгового наименования;
  • суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности;
  • ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при необходимости – в 3 и 6 ч;
  • контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28–30 недель беременности (повышение потребности в инсулине и риска диабетического кетоацидоза);
  • контроль HbA1c не реже 1 раза в триместр;
  • прием фолиевой кислоты 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; калий йодид – 250 мкг в сутки в течение всей беременности – при отсутствии противопоказаний;
  • осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной ДР или выраженном ухудшении препролиферативной ДР – безотлагательная лазеркоагуляция;
  • наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или диабетолога (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию):
    • - до 34 недель беременности – каждые 2 недели;
    • - после 34 недель – еженедельно;
  • антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах);
  • антенатальная оценка состояния плода (УЗИ, кардиотокография по назначению акушера-гинеколога). 

Противопоказаны во время беременности:

  • любые таблетированные сахароснижающие препараты;
  • ингибиторы АПФ и БРА;
  • ганглиоблокаторы;
  • антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.);
  • статины.

Показания к инсулинотерапии при ГСД:

  • Невозможность поддержания целевых значений гликемии (два и более нецелевых значения гликемии) в течение 1–2 недель с помощью только диетотерапии.
  • Наличие признаков диабетической фетопатии по данным экспертного УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии 

Тактика после родов у пациентки с ГСД

  • После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия. В течение первых трех суток после родов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена. Пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска по его развитию в последующие беременности и СД 2 типа в будущем. Следовательно, эти женщины должны находиться под постоянным контролем со стороны эндокринолога и акушера-гинеколога.
  • Через 6–12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена.
  • Диета, направленная на снижение массы при ее избытке.
  • Расширение физической активности.
  • Планирование последующих беременностей.
  • Необходимо информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД.

СД у детей и подростков

Сахарный диабет 1 типа у детей и подростков 

Целевые показатели при СД 1 типа у детей и подростков представлены в таблице 6.5.2.1.1.

Таблица 6.5.2.1.1. Целевые показатели гликемического контроля в детском возрасте (адапт. ISPAD 2014)

Уровень контроля

Идеальный

Оптимальный

(компенсация)

Субоптимальный

(субкомпенсация)

Высокий риск осложнений

(декомпенсация)

Клинические оценки

Повышенная ГП

Не повышена

Нет симптомов

Полиурия, полидипсия, энурез

Нечеткое зрение, плохой набор массы тела, задержка пубертата, плохая посещаемость школы, кожные и генитальные инфекции, признаки сосудистых

осложнений

Низкая ГП

Не низкая

Нет тяжелых

гипогликемий

Эпизоды тяжелой гипогликемии (потеря сознания и/или судороги)

Эпизоды тяжелой гипогликемии (потеря сознания и/или судороги)

Биохимические оценки1

ГП натощак или до еды, ммоль/л

3,6–5,6

4–8

>8

>9

ГП через 2 ч. после еды

4,5–7,0

5–10

10–14

>14

ГП перед сном

4,0–5,6

6,7–10

<4,2 или>9

<4,0 или>11

ГП ночью

3,6–5,6

4,5–9

<4,2 или>9

<4,0 или>11

HbA1c

<6,5

<7,52

7,5–9,02

>9,03

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

1 - Эти основанные на популяционных исследованиях целевые значения должны быть приняты как основополагающие, однако у каждого ребенка должны быть свои индивидуальные значения, во избежание тяжелых гипогликемий и по возможности сокращения частоты легких гипогликемий. Другие целевые значения должны быть приняты у пациентов, перенесших тяжелые гипогликемии, или пациентов с асимптоматическими гипогликемиями.

2 - Эти данные основаны на клинических исследованиях и мнениях экспертов, но они не являются рекомендациями, основанными на строгой доказательной базе.

3 - Когорта традиционной инсулинотерапии взрослых пациентов в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) имела среднее значение HbA1c 8,9% и в обоих исследованиях, DCCT и Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), были показаны плохие исходы при этих значениях, таким образом, имеет смысл рекомендовать значения ниже этого уровня.

Сокращения: ГП – глюкоза плазмы; HbA1c – гликированный гемоглобин.

Рекомендации по мониторингу углеводного обмена у детей с СД 1 типа (ISPAD, 2009)  

  • Пациентам, находящимся на интенсифицированной инсулинотерапии или на терапии с помощью инсулиновой помпы, рекомендуется проводить исследование гликемии от 4 до 6 раз в день.
  • Количество исследований может повышаться при подборе дозы инсулина у пациентов с декомпенсацией СД, при стрессах, интеркуррентных заболеваниях и физических нагрузках.
  • Исследование кетоновых тел в крови или моче должно проводиться при заболеваниях с повышением температуры и/или рвотой, при плохом самочувствии и уровне глюкозы плазмы> 14 ммоль/л, особенно при помповой инсулинотерапии, полиурии, сонливости, болях в животе, одышке.
  • Частота проведения анализов на HbA1c у маленьких детей составляет 4-6 раз в год, у старших – 4 раза в год.

Потребность в инсулине в детском возрасте представлена в таблице 6.5.2.1.2.

Таблица 6.5.2.1.2: Суточная потребность в инсулине у детей

Возрастной период

Средняя суточная потребность, ЕД/кг массы тела

Препубертатный

0,6 – 1,0

Пубертатный

1,0 – 2,0

Постпубертатный

После пубертатного «скачка в росте» потребность в инсулине обычно снижается и соответствует потребности в период препубертата

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

Сокращения: ЕД – единицы действия.

Таблица 6.5.2.1.3. Суточное количество ХЕ для детей и подростков с СД 1 типа

Возраст

Суточное количество ХЕ

4 – 6 лет

12 – 13

7 – 10 лет

15 – 16

11 – 14 лет

Мальчики:18 – 20

Девочки: 16 – 17

15 – 18 лет

Мальчики:19 – 21

Девочки: 17 – 18

  • У подростков с избыточной массой тела количество ХЕ должно быть ниже рекомендуемых по возрасту.

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

Сокращения: ХЕ – хлебные единицы.

Скрининг осложнений СД 1 типа у детей и подростков:

  • Ретинопатия – ежегодный скрининг, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания 2 года и с 9 лет при длительности заболевания 5 лет.
  • Нефропатия – ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания 2 года, и с 9 лет при длительности заболевания 5 лет.
  • Нейропатия – начало не определено.
  • Макроангиопатия – у подростков старше 12 лет: липидный профиль – каждые 5 лет, АД – ежегодно.
  • При появлении микроальбуминурии необходимо исключить заболевания/ состояния, которые могут быть причиной появления белка в моче:
  • - декомпенсация СД с кетозом;
  • - фебрильная температура;
  • - инфекция мочевыводящих путей;
  • - интенсивная физическая нагрузка;
  • - высокобелковая диета (> 1,5 г/кг массы тела);
  • - повышенная подвижность почек;
  • - ортостатическая протеинурия (отмечается у подростков в период интенсивного роста; исключается путем определения протеинурии в моче, собранной отдельно в дневные и ночные часы, причем в ночное время – строго в положении лежа). 

СД 2 типа у детей и подростков

Целевые показатели гликемического контроля у детей и подростков с СД 2 типа представлены в таблице 6.5.2.2.1.

Таблица 6.5.2.2.1. Целевые показатели гликемического контроля у детей и подростков с СД 2 типа

Показатель

Целевые значения

Глюкоза плазмы (ГП) натощак/перед едой

< 6,5 ммоль/л

Глюкоза плазмы (ГП) через 2 ч после еды

< 8,0 ммоль/л

HbA1c1

< 6,5%

Источник: 2015 Национальные рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (Клинические рекомендации: алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 7)

1 - нормальный уровень в соответствии со стандартами Diabetes Control and Complications Trial (DCCT): до 6%. 

Методы лечения СД 2 типа у детей и подростков:

  • Гипокалорийная диета, физические нагрузки
  • Метформин (не более 2000 мг в сутки)
  • Препараты сульфонилмочевины
  • Инсулин 

Алгоритм лечения  СД 2 типа у детей и подростков представлен в рисунке 6.5.2.2.2.

Мониторинг СД 2 типа у детей и подростков

  • Самоконтроль гликемии должен включать определение уровня глюкозы как натощак, так и постпрандиально, а частота определения зависит от степени компенсации. При нарушении компенсации, при острых заболеваниях, а также пациентам на инсулинотерапии показано более частое тестирование.
  • Уровень HbA1c определяется минимум 2 раза в год, и 1 раз в 3 мес. – при неудовлетворительной компенсации и при инсулинотерапии.
  • Тестирование на микро- и макроальбуминурию, консультация окулиста, установление неалкогольной жировой дистрофии печени проводятся при установлении диагноза и впоследствии ежегодно.
  • Контроль АД осуществляется при установлении диагноза «артериальная гипертензия» и при каждом последующем визите.
  • Дислипидемия исследуется при установлении диагноза, скрининг проводится после стабилизации метаболических показателей.
  • Анализ течения пубертата, менструальных нарушений и наличия абструктивного апноэ во сне проводится при установлении пубертата и регулярно впоследствии.

Лекарственные препараты

Инсулины

Инсулины в комбинациях

Гипогликемические синтетические и другие средства

Гипогликемические синтетические и другие средства

Гипогликемические синтетические и другие средства