Реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме

1. 2016 Реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме: Рекомендации профессиональных сообществ США (ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS).

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Медикаментозная терапия

Цель документа - представление показаний к реваскуляризации миокарда (рентгенэндоваскулярная реваскуляризация – РЭВ или коронарное шунтирование- КШ) в виде ранжированных оценок экспертов, составленных на основании имеющихся доказательств и метода Дельфи. В рекомендациях представлены «клинические сценарии» (в самом общем виде особенности случая острого коронарного синдрома), встречающиеся в повседневной практике и включающие  информацию о  времени начала симптомов, клинической стабильности/нестабильности, предшествующей реперфузионной терапии, уровне риска, оцениваемом по результатам  неинвазивных визуальных исследований, фракционной скорости   кровотока и коронарной анатомии. Каждый клинический сценарий оценен экспертами независимо  друг от друга с позиции целесообразности применения реваскуляризации в определенных  клинических ситуациях.

Рекомендации для каждого сценария  присвоен определенный код:

  • А - «подходящий вид лечения» (синий цвет ячеек),
  • М -«возможно подходящий»
  •  R «маловероятно подходящий»(оранжевый цвет ячеек).

Число баллов от 7 до 9 баллов означает - реваскуляризация необходима, потому что, скорее всего (на основании имеющихся доказательств) данный вид реваскуляризации, улучшит здоровье пациента и/или продолжительность жизни. Число баллов от 4 до 6 - означает, что реваскуляризация может быть методом выбора в конкретной  клинической ситуации, но результаты исследований еще недостаточно определенны и необходимо проведение дальнейших исследований в группах пациентов с указанными особенностями течения болезни. Число баллов от 1 до 3  означает, что реваскуляризация вряд ли может улучшить здоровье пациентов или увеличить продолжительность жизни.

Клинический сценарий: ОКС с подъемом сегмента ST— немедленная РЭВ инфаркт-зависимой артерии

Особенности

Рекомендация

немедленная РЭВ инфаркт-зависимой артерии

 

1. От момента появления симптомов прошло менее 12 часам 

A (9)

 

2. От момента появления симптомов прошло 12-24 часов И  имеют место тяжелая сердечная недостаточность, постоянные симптомы ишемии или гемодинамическая или электрическая нестабильность

A (8)

 

3. От момента появления симптомов прошло 12-24 часов И  имеет место стабильное состояние пациента  без тяжелой сердечной недостаточности, стойких ишемических симптомов или гемодинамической или электрической нестабильности

M (6)

 

Успешное первичное выполнение  РЭВ инфаркт-зависимой артерии в сочетании с  немедленной реваскуляризацией 1 или более «не инфаркт-зависимой» артерии в течение той же процедуры

 

4. Кардиогенный шок, сохраняющийся после РЭВ инфаркт-зависимой артерии, РЭВ или КШ одного или нескольких дополнительных сосудов

 

A (8)

5. Стабилизация состояния пациента  сразу выполнения РЭВ инфаркт-зависимой артерии дополнительно имеются один или несколько дополнительных тяжелых стенозов*

М (6)

6.  Стабилизация состояния пациента  сразу выполнения РЭВ инфаркт-зависимой артерии дополнительно имеются один или несколько дополнительных промежуточных стенозов**

М (4)

*Тяжелый стеноз:

  1. Сужение просвета эпикардиальной артерии ≥70% внутреннего диаметра (оценка выполняется с помощью визуализации сосуда в ангиографической проекции с «наихудшим видом»);

Или

  1. Сужение ствола левой коронарной артерии ≥на 50% внутреннего диаметра

**Промежуточный стеноз Сужение просвета эпикардиальной артерии> 50% но

Клинический сценарий: ОКС с подъемом сегмента ST, после фибринолиза

Особенности

Рекомендация

РЭВ инфаркт-зависимой артерии после фибринолиза

 

7. Имеет место неудачная попытка  реперфузии  с помощью фибринолиза (например, незначительное снижение сегмента ST, наличие острой тяжелой сердечной недостаточности, продолжающиеся симптомы ишемии или нестабильные желудочковые аритмии)

A (9)

 

8. Стабилизация состояния пациента  после фибринолиза И отсутствие симптомов сердечной недостаточности, ишемии или нестабильных желудочковых аритмий

Выполнение РЭВ через 3-24 часа после фибринолитической терапии

A (7)

 

9. n Стабилизация состояния пациента  после фибринолиза И отсутствие симптомов сердечной недостаточности, ишемии или нестабильных желудочковых аритмий

Выполнение РЭВ через 24 часа от момента появления симптомов STEMI

М (5)

 

Клинический сценарий: ОКС с подъемом сегмента ST, и  реваскуляризация 1 или более «не инфаркт-зависимой артерии» во время  той же госпитализации

Особенности

Рекомендация

Реваскуляризация с помощью РЭВ или КШ

 

10. Спонтанные или легко провоцируемые симптомы ишемии миокарда

 Один или несколько дополнительных  тяжелых стенозов

A (8)

 

11.  Клинических симптомов нет

выявление ишемии при неинвазивном тестировании

Один или несколько дополнительных  тяжелых стенозов

A (7)

 

12. Клинических симптомов нет (тесты не проводилось)

Один или несколько дополнительных  тяжелых стенозов

М (6)

 

13  Клинических симптомов нет (тесты не проводилось)

Один или несколько дополнительных   промежуточных стенозов

R (3)

 

14. Клинических симптомов нет

Один или несколько дополнительных промежуточных  стенозов

Выполнено измерение фракционного резерва кровотока, значение которого составило ≤0.80

A (7)

 

Клинический сценарий: ОКС без подъемом сегмента ST или нестабильная стенокардия

Особенности

Рекомендация

Реваскуляризация с помощью РЭВ или КШ

 

15. Наличие кардиогенного шока

Немедленная реваскуляризация 1 или более коронарных артерий

A (9)

 

16. Стабилизация состояния пациента 

Промежуточный - или высокий риск клинических событий (например, показатель TIMI равен 3-4)

Реваскуляризация 1 или более коронарных артерий

A (7)

 

17. Стабилизация состояния пациента 

Низкие показатели риска клинических событий  (показатель TIMI  2)

Реваскуляризация 1 или более коронарных артерий

М (5)