Ретинобластома у детей

Сокращения
МКБ-10
C69.2Сетчатки

1. 2016 Клинические рекомендации "Ретинобластома у детей" (Российское общество детских онкологов (РОДО), Ассоциация врачей-офтальмологов).

Алгоритм лечения

  • Рекомендуется выбор тактики лечения в зависимости от возраста пациента, стадии заболевания, размера и локализации опухоли, характера роста опухоли, наличия одно- и двустороннего поражения, наследственности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

  • При двусторонней РБ рекомендуется определять стадию и группу для каждого глаза.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Рисунок. Блок-схема диагностики и лечения пациента детского возраста с ретинобластомой

Рисунок. Блок-схема лечения пациента с интраокулярной формой РБ

Рисунок. Блок-схема лечения пациента с экстраокулярной формой РБ

Медикаментозная терапия

Органосохраняющее лечение интраокулярной РБ

  • Пациентам с интраокулярной РБ группы А рекомендуется локальная офтальмологическая терапия (ЛокТ).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии:

Данной категории пациентов полихимиотерапия (ПХТ) не рекомендуется. Методы ЛокТ (криотерапия, термотерапия, лазеротерапия) эффективны при лечении пациентов с опухолями небольшого размера, но менее эффективны в лечении распространенных процессов.

  • Рекомендуется до 6 курсов двухкомпонентной системной ПХТ пациентам с РБ группы В.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

К данной группе относят пациентов с односторонней РБ – опухоль(ли) группы В в одном глазу; двусторонней РБ – опухоль(ли) группы В в обоих глазах; двусторонней РБ – опухоль группы А в одном глазу и опухоль(ли) группы В в другом глазу; двусторонней РБ – опухоль группы Е в удаленном глазу и опухоль(ли) группы В в оставшемся глазу на момент энуклеации более пораженного глаза с гистологическими факторами стандартного риска.

Двухкомпонентная системная ПХТ:

Винкристин – 1,5 мг/м2 в/в в 1-й день;

Карбоплатин – 560 мг/м2 в/в в 1-й день.

Пациентам в возрасте до 36 мес. дозу рассчитывают на 1 кг массы тела:

Винкристин – 0,05 мг/кг, Карбоплатин — 18,6 мг/кг.

Для оценки ответа на системную ПХТ пациентам проводится один курс химиотерапии по описанной выше схеме без дополнительного локального лечения. После первого курса выполняется офтальмоскопия с оценкой эффекта, что повторяется не реже, чем через каждые 2 курса лечения. Системная ПХТ после 2 курса, при необходимости, может сочетаться с дополнительным локальным лечением.

ЛокТ (криодеструкция, лазерное лечение, брахитерапия) проводится в офтальмологических отделениях онкологического профиля.

  • Рекомендуется применять ЛокТ перед 4 курсом системной ПХТ (после достижения максимального сокращения размеров опухоли).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Пациентам с отсутствием регрессии опухоли и/или ростом опухоли на фоне лечения рекомендуется ЛокХТ чередовать с ЛокТ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Пациентам с ростом опухоли на фоне лечения рекомендуется стандартное лечение, включающее энуклеацию или дистанционную лучевую терапию.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении второй линии системной ПХТ при прогрессии или отсутствии эффекта на проведенное лечение.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется до 6 курсов трехкомпонентной ПХТ пациентам с интраокулярной РБ групп С и Д.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий:

К данным группам относят пациентов с одно- и двусторонней РБ, у которых, как минимум, в одном глазу отмечается распространение опухоли в соответствии с классификацией для групп С или D, подтвержденная в ходе офтальмологического осмотра, проведенного не позднее трех недель до момента включения в исследование. Пациентам может быть проведена энуклеация одного глаза, если опухоль во втором глазу имеет распространение, характерное для групп С или D, при этом в анамнезе у пациентов отсутствует химио- или лучевая терапии. Лечения показано пациентам, у которых выявлены патоморфологические критерии стандартного и среднего риска в удаленном глазу.

Трехкомпонентная системная ПХТ:

Винкристин — 1,5 мг/м2 в/в в 1-й день;

Этопозид — 150 мг/м2 в/в в 1 -й и 2-й дни;

Карбоплатин — 560 мг/м2 в/в в 1-й день.

Пациентам в возрасте до 36 мес. дозу рассчитывают на 1 кг массы тела:

винкристин — 0,05 мг/кг, карбоплатин — 18,6 мг/кг, этопозид — 5 мг/кг.

ЛокТ могут быть впервые проведены после завершения 2 курса системной ПХТ (с 21 по 28 день) до локальной химиотерапии (ЛокХТ). Со 2 по 4 курсы системной ПХТ, сочетающиеся с локальной химиотерапией, ЛокТ проводится перед ЛокХТ. Брахитерапия и криодеструкция не должны проводиться одновременно с селективной интраартериальной химиотерапией (СИАХТ), а также менее, чем за 1 мес. до или после СИАХТ. Лазерное лечение может сочетаться с ЛокХТ. При необходимости ЛокТ повторяется. Лечение следует признать неэффективным при необходимости назначения дополнительной химиотерапии, не входящей в данный протокол, дополнительной дистанционной лучевой терапии (ЛТ) и/или энуклеации глаза с распространенной опухолью групп C или Д. Появление новых опухолевых очагов на сетчатке и/или краевой продолженный рост первичных очагов, для разрушения которых возможно применение только лазера, либо только криотерапии, либо только брахитерапии, не следует расценивать как отсутствие эффекта от лечения.

  • Рекомендуется назначение второй линии системной ПХТ при прогрессии (рецидиве) или отсутствии эффекта на проведенное лечение в случае невозможности ЛокХТ, а также после энуклеации в соответствии с гистологическими критериями среднего и высокого риска.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

Вторая линии ПХТ:

  • Ифосфамид 1,8 г/м2 (при массе тела до 12 кг – 60 мг/кг) в/в в 1, 2, 3, 4 и 5-й дни
  • Доксорубицин 20 мг/м2 (при массе тела до 12 кг – 1 мг/кг) в/в во 2 и 4-й дни
  • Винкристин 1,5 мг/м2 (в возрасте до 36 месяцев – 0,05 мг/кг) в/в в 1, 8 и 15-й дни.
  • Селективную интраартериальную химиотерапию (СИАХТ) в составе трехкомпонентной ПХТ рекомендуется проводить не ранее, чем после 1 курса системной ПХТ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий:

СИАХТ позволяет минимизировать системное воздействие химиотерапии на организм, при этом в опухоли достигается высокая концентрация химиопрепаратов. Применяется мелфалан в дозе 5–7,5 мг/м2 для каждого пораженного глаза со степенью распространения опухоли, соответствующей группам С или D. Доза мелфалана 5 мг/м2 используется при двусторонней РБ, тогда как при односторонней РБ вводится 7,5 мг/м2.

  • Рекомендуется применять СИАХТ при экзофитном характере роста РБ, постэкваториальной локализации, резистентным к терапии формам (в качестве альтернативы ЛТ и энуклеации).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ia)

Комментарии:

Возможные осложнения и побочные эффекты:

  1. Транзиторный отек и гиперемия век разной степени выраженности;
  2. Транзиторная инъекция конъюнктивы глазного яблока;
  3. Кратковременная анизокория;
  4. Спазм центральной артерии сетчатки (ЦАС);
  5. Тотальная отслойка сетчатки;
  6. Экзофтальм;
  7. Синдром «верхушки орбиты»;
  8. Девиация глаза;
  9. Атрофия ДЗН;
  10. Хориоретинальная атрофия;
  11. Острое нарушение мозгового кровообращения.
  • Рекомендуются выбор методики СИАХТ в зависимости от особенностей ангиоархитектоники глаза и орбиты.

Уровень убедительности рекомендаций А(уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии:

Существуют две методики проведения СИАХТ:

  1. Микрокатетерная техника – суперселективная катетеризация с помощью микрокатетера глазной артерии/коллатеральных ветвей наружной сонной артерии при гемодинамическом перераспределении кровотока;
  2. Микробаллонная техника – с помощью специального баллона-окклюдера производится временная остановка кровотока в бассейне внутренней сонной артерии дистальнее места отхождения глазной (левой или правой) артерии с введением химиопрепарата проксимальнее баллона.
  • Интравитеральная химиотерапия (ИВХТ) рекомендуется при эндофитном характере роста опухоли с приретинальными и диффузными отсевами в стекловидное тело, а также при появлении новых ретинальных очагов и отсевов на фоне лечения.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ia)

Комментарии:

ИВХТ – введение химиопрепарата в стекловидное тело. При комбинированном лечении в сочетании с системной ПХТ вводится 16 мкг мелфалана (0,05 мл). Инъекция выполняется через плоскую часть цилиарного тела с применением игл диаметром 30 или 32 G. В качестве цитостатиков используются мелфалан и топотекан в дозировках от 16 до 30 мкг на 1 курс. В зависимости от эффекта возможно проведение нескольких курсов, как правило, не менее 3-х, с периодичностью 3–4 недели при рефрактерных и рецидивирующих формах болезни. Осложнения: хориоретинальная дистрофия различной степени вплоть до атрофии, кольцевидное помутнение задней капсулы хрусталика, фтизис глазного яблока, слепота.

Лечение детей с односторонней РБ после первичной энуклеации

  • Рекомендуется определение критериев гистологического риска для планирования лечения в случае энуклеации глаза, поскольку они являются основными факторами прогноза при первичном удалении глаза у пациентов группы Е (табл. 1).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии:

Таблица 1. Гистологические критерии и их характеристики

Группа риска

Критерии и их характеристики

Стандартный риск

Отсутствие или минимальная опухолевая инвазия хориоидеи или преламинарная инвазия зрительного нерва

Средний риск

Опухолевая инвазия передней камеры глаза, радужки, цилиарного тела, массивная инвазия хориоидеи, интра- и ретроламинарная опухолевая инвазия зрительного нерва

Высокий риск

Инвазия опухолью линии резекции зрительного нерва и экстрасклеральное распространение опухоли

  • В случае выявления гистологических факторов стандартного риска рекомендуется динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

Адъювантная ПХТ не рекомендуется.

  • Пациентам из группы среднего риска рекомендуются 4 курса адъювантной интенсивной ПХТ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

Используются препараты циклофосфамид, этопозид и карбоплатин. 

  • Рекомендуется дополнить адъювантную ПХТ в послеоперационном периоде ЛТ на орбиту в случае ретроламинарной опухолевой инвазии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется включить в терапию пациентов из группы высокого риска (с микроскопически резидуальной опухолью) ЛТ на орбиту параллельно с ПХТ в послеоперационном периоде (суммарно 4 курса).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

После 1 курса проводится сбор аутогемопоэтических стволовых клеток (ауто-ГСК). Высокодозная химиотерапия (ВХТ) алкилирующими цитостатиками (например, бусульфан, треосульфан и мелфалан) с трансплантацией ауто-ГСК завершает протокол лечения.

Лечение пациентов с макроскопическими признаками экстраокулярной формой РБ

  • Для первичных пациентов с экстраокулярной, в том числе генерализованной формой РБ (за исключением метастатического поражения головного и спинного мозга) рекомендуется высоко интенсивная терапия.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

В терапию пациентов с экстраокулярной РБ входят 2 курса ПХТ препаратами циклофосфамид, этопозид и карбоплатин. Сбор ауто-ГСК проводится после ПХТ (при наличии первичного поражения костного мозга – не ранее, чем через 1 курс ПХТ после первой пункции костного мозга без метастатического поражения). Возможность радикального оперативного удаления первичного опухолевого очага определяется после 2 курса ПХТ. Объем операции (энуклеация глаза или поднадкостничная экзентерация орбиты) зависит от эффекта лечения, т.е. от наличия или отсутствия экстраокулярного роста. Если операция возможна, то после её выполнения ЛТ назначается одновременно с ПХТ в послеоперационном периоде на область орбиты и метастазов (при их наличии). Суммарно назначается 4 курса ПХТ (с учётом 2 предоперационных курсов). ВХТ препаратами бусульфан или треосульфан и мелфалан с аутологичной трансплантацией ауто-ГСК рекомендуется при наличии ремиссии, в противном случае показана симптоматическая терапия (СТ). Если после 2 предоперационных курсов ПХТ операция не возможна (экстраокурярная опухоль орбиты распространяется на смежные области: околоносовые пазухи, подвисочную ямку и др.), ПХТ продолжается по прежней схеме с оценкой ответа опухоли на лечение после каждого курса, но не более, чем через 2 курса. Если операция после 4 курсов ПХТ не выполнима, пациент переводится на СТ. При возможности хирургического лечения (ХЛ) выполняется удаление первичного опухолевого очага. ЛТ назначается одновременно с ПХТ в послеоперационном периоде на область орбиты и метастазов при их наличии. ВХТ препаратами бусульфан или треосульфан и мелфалан с ауто-ГСК рекомендуется после достижения ремиссии, при её отсутствии – показана СТ.

Рекомендуемая интенсивная ПХТ и ВХТ

  • Рекомендуется начинать каждый курс ПХТ не позднее 21 дня от начала предыдущего.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

В клиническом анализе крови на момент начала очередного курса ПХТ уровень лейкоцитов должен быть > 2,0х109/л, тромбоцитов > 75х109/л. Если уровень тромбоцитов или лейкоцитов ниже, то начало очередного курса ПХТ откладывают до восстановления показателей крови.

Схема ПХТ:

  1. циклофосфамид 400 мг/м2/день (при весе до 12 кг – 13 мг/кг массы тела), дни 1-5, в/в капельно в 200 мл раствора 0,9% NaCl за 1 час;
  2. карбоплатин 500 мг/м2/день (при весе до 12 кг - 12 мг/кг массы тела), день 5, в/в капельно в 400 мл раствора 0,9% NaCl за 6 часов;
  3. этопозид 100мг/м2/день (при весе до 12 кг - 3,3 мг/кг массы тела), дни 1-5, в/в капельно в 200 мл раствора 0,9% NaCl или 5% раствора глюкозы за 1 час;
  4. месна – 400 мг/м2/день, дни 1-5, в/в капельно.
  • На этапе консолидации рекомендуется ВХТ препаратами треосульфан и мелфалан с последующей трансплантацией ауто-ГСК.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

Мобилизация ауто-ГСК начинается в фазе восстановления гемопоэза после 2 курса индуктивной ПХТ с применением Г-КСФ. В случае, если Г-КСФ применялись на протяжении фазы аплазии, то при появлении в крови больного более 1000/мкл лейкоцитов и стабильном или растущем абсолютном количестве тромбоцитов, доза Г-КСФ удваивается. Если Г-КСФ не вводились в течение периода аплазии, рекомендовано начинать их введение на фоне начала подъема абсолютного числа лейкоцитов выше 1,0х109/л при стабильном или растущем абсолютном числе тромбоцитов. Доза Г-КСФ может варьировать от 5 и менее до 10 и более мкг/кг/день. Сепарация ауто-ГСК начинается, как правило, на 4-й день мобилизации (после введения 3 доз Г-КСФ) и продолжается ежедневно до получения необходимого количества ауто-ГСК. Введение Г-КСФ продолжается до дня последнего сеанса сепарации. Сбор ауто-ГСК рекомендовано осуществлять на непрерывно поточном сепараторе. За сутки до начала сеанса сепарации рекомендована установка двухпросветного центрального венозного катетера диаметром 16 G с целью обеспечения скорости процедуры от 25 до 55 мл/мин в зависимости от типа аппарата и веса ребенка. Перед началом сепарации рекомендуется определять гематокрит, гемоглобин, лейкоциты с формулой, тромбоциты. Рекомендуемый объем обработанной крови составляет 100–140 мл (приблизительно 1,5-2 ОЦК за сеанс). Скорость процедуры, методика профилактики цитратной интоксикации и т.д. зависят от опыта оператора и протоколов сепарации, существующих в учреждении. Конечная цель сепарации – сбор не менее 5x106 CD34+ клеток/кг веса больного. Если набранного количества CD34+ клеток недостаточно, попытку сепарации повторяют после очередного курса ПХТ. Заполнение экстракорпорального контура донорскими эритроцитами или другими высокомолекулярными растворами может быть рекомендовано для детей с весом менее 15 кг. В полученном материале определяют количество ядросодержащих клеток и количество CD34+ клеток, после чего материал криоконсервируют.

В день 0 ауто-ГСК размораживаются в водяной бане при температуре 38-400 и переливаются в/в. Гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (Г-КСФ) назначаются после реинфузии ауто-ГСК в день 0.

Треосульфан 10000 мг/м2/день в 4, 3, 2 дни (курсовая доза 30000 мг/м2)

Мелфалан 80мг/м2 /день в 3, 2 дни (курсовая доза 160 мг/м2)

♦ ауто-ГСК – 0 день.

  • Сбор костного мозга рекомендуется осуществлять в условиях операционной.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

За 48 часов до начала сбора назначаются Г-КСФ. В день сбора костного мозга Г-КСФ не вводятся. Ориентировочный объем сбора составляет 12–15 мл/кг веса пациента, ориентировочная клеточность – не менее 1,5х108 ядросодержащих клеток/кг веса пациента.

Сопроводительная терапия

  • Рекомендуется установка всем больным центрального венозного катетера с двумя просветами с целью обеспечения сепарации ауто-ГСК и проведения ВХТ для пациентов высокого риска.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • С целью профилактики инфекционных осложнений рекомендовано проводить кишечную деконтаминацию в зависимости от флоры, высеваемой в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Целесообразно проводить профилактику пневмоцистной пневмонии препаратом Ко-тримоксазол в дозе 2,5–3 мг/кг 3 раза в неделю от момента начала индукции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

Применение ко-тримаксозола прекращается за 48 часов до реинфузии ауто-ГСК. Возобновление профилактики рекомендуется после восстановления гемопоэза после трансплантации в течение 6 месяцев. При наличии аллергии на котримоксазол больной может получать пентамидин в аэрозоле.

  • Рекомендуется назначение ацикловира при наличии у больного рецидивирующей инфекции (Herpes simplex или Varicella-zoster virus).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

Доза ацикловира 250-500 мг/м2 перорально каждые 8 часов в зависимости от тяжести инфекции.

  • При развитии астении рекомендуется частичное или полное парентеральное питание концентрированными растворами глюкозы из расчета 12–15 г/кг и аминокислотами из расчета 1–2 г/кг в зависимости от возраста больного (у детей младшего возраста потребность в белке выше). Жировые эмульсии рекомендуется назначать при продолжительности парентерального питания более 10–14 дней, из расчета 2 г/кг ежедневно или через день.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

При недостаточном питании развивается или усугубляется астения, анемический синдром, нарушение толерантности к глюкозе, ацидоз, гипоальбуминемия, мышечная атрофия, удлиняется период аплазии. Потеря более 10% массы тела у детей в процессе лечения неблагоприятно сказывается на результатах терапии, увеличивает летальность и снижает выживаемость.

Суточная потребность в калориях зависит от возраста пациента и составляет 75–90 ккал/кг для детей 1–8 лет и 30–50 ккал/кг у детей старшего возраста. Калорийность на 20%–30% обеспечивается за счет липидов, 50%–60% за счет углеводов и на 10%–20% за счет белков. Суточная потребность в электролитах составляет 2–4 ммоль/кг для натрия, 1,5–2 ммоль/кг для калия. Потребность в кальции и магнии составляет 0,15–0,2 ммоль/кг веса больного в сутки. Также необходимо учитывать суточную потребность в витаминах, особенно группы В. Рекомендовано назначение фолиевой кислоты, витаминов В1 и В2 на фоне циторедуктивной терапии. Витамин К назначается при длительности полного парентерального питания более 21 дня.

  • Для контроля тошноты и рвоты, возникающих на фоне ПХТ, рекомендуется применение антагонистов 5—НТ3 рецепторов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

Ондансетрон эффективен при назначении в дозе 0,15 мг/кг за 30–60 минут до начала ПХТ. При проведении ПХТ средней эметогенности требуется его назначение три раза в сутки. Антиэметогенное действие антагонистов 5—НТ3 рецепторов усиливается при комбинации с дексаметазоном. Применение производных фенотиазина (хлорпромазин, перфеназин) эффективно при наличии у больного повышенной тревожности и в случае отсроченной рвоты, однако сопровождается целым рядом побочных эффектов.

  • Рекомендуется облучение продуктов крови в дозе 25-30 Гр.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

При условии использования лейкоцитарных фильтров или получения тромбоконцентрата на сепараторах, снабженных лейкоцитарными фильтрами или ловушками, облучение компонентов крови можно не проводить. Трансфузия компонентов крови осуществляется без учета цитомегаловирусного статуса доноров и реципиентов.

  • За 24 часа до начала ПХТ или начала режима кондиционирования ВХТ рекомендуется гидратация кристаллоидными растворами.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

Объем инфузионной терапии на протяжении проведения ПХТ и в течение 2-4 дней после ее окончания должен быть равномерно распределен на 24 часа и составлять 3 л/м2/сутки поддерживается. При необходимости назначается фуросемид или другие диуретики в стандартных дозах. При слабой выраженности интоксикации и стабильного состояния больного объем может быть в дальнейшем уменьшен до 2-2,5 л/м2/сутки.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

  • Рекомендуется выполнение энуклеации при распространенных формах РБ при отсутствии экстраокулярного роста опухоли и наличии следующих показаний:
  • массивное поражение сетчатки и стекловидного тела;
  • вторичная глаукома;
  • прорастание опухоли в переднюю камеру;
  • гемофтальм;
  • безуспешное органосохраняющее лечение.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Iа)

  • Экзентерацию орбиты рекомендуется проводить при прорастании опухоли в орбиту с формированием крупного узла и инфильтрации окружающих тканей.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Iа)

  • Транспупиллярная термотерапия – разновидность лазерного лечения – рекомендуется при центральной локализации опухоли с проминенцией не более 3,0 мм и мультифокальном характере роста.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

  • Криодеструкция рекомендуется при преэкваториальной локализации РБ с уровнем проминенции опухоли не более 3–4 мм.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

  • Брахитерапия  локальное облучение опухоли с помощью подшивания к склере радиоактивного офтальмоаппликатора (стронций-96, рутений-106) рекомендована при проминенции опухоли не более 6 мм.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарий:

Доза на вершину опухоли при использовании рутения-106 должна составлять не менее 80–100 Гр, при использовании стронция-96 – 120 Гр.

Дистанционная лучевая терапия (ЛТ)

  • ЛТ рекомендована пациентам с интраокулярными формами РБ, резистентными к другим методам лечения, либо в случае выявления после энуклеации ретроламинарной инвазии зрительного нерва, экстрасклерального распространении опухоли и/или наличия клеток опухоли в крае резекции зрительного нерва.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии:

Целесообразно использование фотонного облучения линейных ускорителей (6 МэВ), но могут применяться и гамма-терапевтические установки – Co60 (1,25 МэВ).

Рекомендованные дозы облучения: пациентам из групп среднего риска с ретроламинарным ростом опухоли и высокого риска ЛТ на область орбиты проводится в сроки, не превышающие 1 мес. после ХЛ, с использованием 25 ежедневных фракций разовыми очаговыми дозами (РОД) 2 Гр, 5 раз в неделю, что в суммарно очаговой дозе (СОД) составляет 50 Гр.

ЛТ на область регионарных и отдаленных метастазов целесообразно проводить одновременно с облучением орбиты в СОД 30 Гр с использованием 15 ежедневных фракций по 2 Гр, 5 раз в неделю.

При органосохраняющем лечении сроки начала ЛТ устанавливаются радиологом совместно с детским онкологом. ЛТ проводится с использованием 23 ежедневных фракций разовыми очаговыми дозами (РОД) 2 Гр, что в СОД составляет 46 Гр.

Лекарственные препараты

Алкалоиды барвинка противоопухолевые

Препараты платины

Подофилотоксин противоопухолевый

Алкилирующие средства

Противоопухолевые антибиотики

Камптотецина производные

Препараты, снижающие токсичность цитостатической терапии

Триметоприм и его производные

Противовирусные препараты для лечения герпеса

Антагонисты серотониновых рецепторов

Типичные нейролептики