Рак верхних отделов дыхательно-пищеварительного тракта у лиц в возрасте 16 лет и старше: оценка и лечение

МКБ-10
C00-C14Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки

1. 2018 Cancer of the upper aerodigestive tract: assessment and management in people aged 16 and over NICE guideline (NG36) 

https://www.nice.org.uk/guidance/ng36

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

Всех курильщиков следует информировать о возможности сопряженных с курением  побочных эффектах лечения, риске рецидива, риске развития рака другой локализации. 

Лечение ранней стадии

Плоскоклеточная карцинома гортани

Рекомендуется трансоральная лазерная микрохирургия при недавно диагностированном плоскоклеточном раке T1a голосового аппарата гортани.

Рекомендуется выбор (совместный пациент-врач) между:

  • трансоральной лазерной микрохирургией и лучевой терапией при недавно диагностированном плоскоклеточном раке T1b-T2 голосового аппарата гортани.
  • трансоральной хирургией и лучевой терапией при недавно диагностированном плоскоклеточном раке T1-T2 голосового аппарата гортани.

Плоскоклеточная карцинома Т1-2 N0 ротовой полости

Рекомендуется хирургическое лечение во всех случаях раннего рака полости рта (T1-T2, N0). При определенных условиях возможна биопсия дозорных лимфатических узлов вместо их иссечения при раннем раке полости рта (T1-T2, N0).

Плоскоклеточная карцинома ротоглотки (T1-2, N0)

Рекомендуется выбор (совместный пациент-врач) между трансоральной хирургической резекцией и первичной лучевой терапией при опухоли T1-2 N0. Рекомендуется проводить послеоперационную лучевую терапию с или без сопутствующей химиотерапии при опухоли T1-2 N0 ротоглотки, если выявлены неблагоприятные факторы риска.

Лечение рака на поздних (advanced) стадиях

Плоскоклеточный рак гортани (Т3)

Рекомендуется выбор (совместный пациент-врач) между лучевой терапией с сопутствующей химиотерапией и хирургией с адъювантной лучевой терапией с или без сопутствующей химиотерапии. Обсудите с пациентом потенциальные преимущества и риски сохранения гортани (и связанные с лечением осложнения).

Плоскоклеточная карцинома гортани T4a

Рекомендуется выбор (совместный пациент-врач) между операцией с адъювантной лучевой терапией с или без сопутствующей химиотерапии.

Плоскоклеточная карцинома гипофаринкса

При местно-распространенной форме рекомендуется предложить пациенту гортань-сохраняющее лечение, если у пациента нет таких симптомов/состояний, как:

  • дисфагия, связанная с опухолью, необходимость в питании через зонд 
  • поражение дыхательных путей
  • рецидивирующие аспирационные пневмонии.

Совместное решение о выборе между лучевой и нео-адъювантной и / или сопутствующей химиотерапией принимают врач и пациент.

Рекомендуется предложить пациенту:

  • лучевую терапию в сочетании с нео-адъювантной терапией и/или сопутствующей химиотерапией, если такое лечение возможно для пациента.
  • первичную хирургическую операцию и последующую адъювантную лучевую терапию, если химиотерапия не подходит
  • адъювантную лучевую терапию людям, перенесшим ранее хирургическую операцию в качестве основного лечения. Добавьте сопутствующую химиотерапию, если это необходимо.

Паллиативная помощь при проблемах с дыханием

Рекомендуется идентифицировать потенциальную угрозу обструкции дыхательных путей у пациентов, у которых возможно проведение хирургического лечения. Обсудите риски осложнений, негативных эффектов, продолжительность пребывания в больнице с участием команды паллиативной помощи и других специалистов, когда это необходимо. Для облегчения симптомов эндолюминальная дебуляция предпочтительнее трахеостомии. Если хирургическое вмешательство невозможно, обсудите с пациентом, опекуном и клиническим персоналом индивидуальный план ведения. Рекомендуется проводить соответствующее лечение других причин одышки у пациентов с неизлечимым раком верхних отделов ДПТ.

Оценка ответа на химиолучевую терапию

Для оценки результатов лечения рекомендуется проводить 18Ф ПЭТ-КТ у пациентов, прошедших курс(ы) радикальной химиолучевой терапии в связи с:

  • орофарингеальным первичным раком и двумя или более пораженными лимфоузлами в области шеи диаметром менее 6 см в поперечнике.
  • первичным раком ротоглотки и одним пораженным лимфоузлом в области шеи менее 6 см в поперечнике.
  • первичным раком ротоглотки и одним или более пораженным лимфоузлом в области шеи более 6 см.
  • первичным раком в гипофарингеальной области или голосовых связок с одним или более пораженным лимфоузлом в области шеи.

Рекомендуется проводить сканирование через 3–6 месяцев после окончания химиолучевой терапии.

Плоскоклеточный рак, ассоциированный с вирусом папилломы человека (ВПЧ)

Всем пациентам с плоскоклеточной карциномой ротоглотки рекомендуется провести иммуногистохимическое исследование. В качестве иммуногистохимического маркера выступает экспрессия гена p16. Положительным результатом теста считается наличие более чем в 70% опухолевых клеток сильного ядерного и цитоплазматического окрашивания. Нет особых рекомендаций по лечению рака, ассоциированного с ВПЧ, если только это не является частью клинического испытания.

Карцинома носоглотки

Рекомендуется лучевая терапия с сопутствующей химиотерапией при локальных стадиях болезни (II стадия и выше) без метастазов. Рекомендуется рассмотреть возможность применения адъювантной или нео-адъювантной химиотерапии.

Карцинома придаточных пазух носа

Рекомендуется предлагать оперативное хирургическое лечение как метод выбора, если возможна полная резекция. Лучевая терапия с или без сопутствующей химиотерапии перед планируемой операцией рекомендуется, если полная резекция изначально не возможна.

Неизвестная локализация, предполагается первичный рак верхних отделов ДПТ

При выявлении признаков плоскоклеточной карциномы в шейных лимфатических узлах с неизвестной первичной локализацией:

  • рекомендуется их удаление и адъювантное излучение с химиотерапией или без нее или
  • первичная лучевая терапия с химиотерапией или без нее, с их удалением при стойких признаках болезни.

Не рекомендуется дальнейшее лечение у пациентов pN1 (без экстракапсулярного распространения) после диссекции.
При выборе объема (зоны) лучевой терапии рекомендуется учитывать потенциальные первичные зоны расположения опухоли.

Меланома слизистой оболочки

При недавно диагностированной меланоме слизистой оболочки верхних отделов ДПТ без системных метастазов рекомендуется хирургическое лечение и адъювантная лучевая терапия.

Сопуствующая терапия

Рекомендуются специальные упражнения, направленные на:

  • проглатывание пищи,
  • открывание рта у пациентов после лучевой терапии,
  • коррекцию речи и голоса у тех людей, чей голос изменился после лечения.