Пузырчатка

МКБ-10
L10Пузырчатка [пемфигус]

1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по ведению больных пузырчаткой (Российское общество дерматологов-венерологов и косметологов).

Цели лечения

  • стабилизация патологического процесса;
  • подавление воспалительной реакции;
  • прекращение появления новых высыпаний;
  • эпителизация эрозий;
  • достижение и поддержание ремиссии;
  • повышение качества жизни больных.

Медикаментозная терапия

Общие замечания по терапии

Основу терапии истинной акантолитической пузырчатки составляют системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают каждому больному с подтвержденным диагнозом. Они назначаются по жизненным показаниям, поэтому абсолютных противопоказаний для их применения нет.

Помимо глюкокортикостероидных препаратов возможно назначение адъювантной терапии, позволяющей уменьшить дозу глюкокортикостероидов либо преодолеть резистентность к глюкокортикостероидам, которая может включать препараты с иммуносупрессивным действием. При наличии показаний назначается симптоматическая терапия.

Схемы лечения

Системная терапия

Глюкокортикостероидные препараты

Наиболее часто применяют преднизолон, другие глюкокортикостероидные препараты (ГКС) назначают в соответствии с преднизолоновым эквивалентом.

На первом этапе проводится терапия максимальными дозами системных ГКС (80-100 мг в сутки) в течение 3 недель, реже – 4 и более недель. При тяжелом состоянии больного назначают и более высокие дозы ГКС – до 200 мг в сутки и выше. Суточную дозу препарата распределяют таким образом, чтобы 2/3 приходилось на утренние часы, а 1/3 - после полудня (в 12–13 часов). Пероральный прием высоких доз ГКС можно частично заменить его парентеральным введением или введением пролонгированных форм препарата (не чаще 1 раза в 7–10 дней).

Второй этап терапии разделен на 7 ступеней снижения дозы с 65 до 20 мг в сутки и соответствует средним дозам системных глюкокортикостероидных препаратов при истинной акантолитической пузырчатке. Продолжительность этапа составляет 9 недель.
Первоначальное снижение дозы ГКС возможно на 1/4–1/3 от максимальной дозы после достижения отчетливого терапевтического эффекта (прекращение появления новых пузырей, активная эпителизация эрозий). Не рекомендуют снижать дозу при наличии активной инсоляции, острых инфекционных заболеваний и обострений хронических заболеваний.

Схема снижения дозы системных глюкокортикостероидных препаратов (преднизолона), начиная 4 таб. по дням недели.

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Неделя 1

4

4

4

4

4

4

4

Неделя 2

3,75

4

4

4

4

4

4

Неделя 3

3,75

4

4

3,75

4

4

4

Неделя 4

3,75

4

4

3,75

4

3,75

4

Неделя 5

3,75

4

3,75

3,75

4

3,75

4

Неделя 6

3,75

4

3,75

3,75

4

3,75

3,75

Неделя 7

3,75

4

3,75

3,75

3,75

3,75

3,75

Неделя 8

3,75

3,75

3,75

3,75

3,75

3,75

3,75

На третьем этапе доза системных ГКС снижается, начиная с 20 мг в сутки.

Таким образом, в течение 8 недель отменяется ¼ таблетки преднизолона, в течение 128 недель достигается поддерживающая доза 6,25-3,75 мг в сутки. Такая схема снижения дозы системных глюкокортикостероидов позволяет избежать рецидива заболевания в период снижения дозы препарата. Предельно допустимая минимальная поддерживающая доза может варьировать от 2,5 до 30 мг в сутки. Иногда при тяжелом течении пузырчатки поддерживающую дозу не удается снизить ниже 40–50 мг в сутки.

Длительность лечения определяют индивидуально, как правило, терапия проводится пожизненно, и лишь в редких случаях от применения ГКС удается отказаться.

Цитостатические препараты

Применяют для повышения эффективности терапии ГКС и уменьшения их курсовой дозы.

  • метотрексат 20 мг (при хорошей переносимости до 25–30 мг) 1 раз в неделю внутримышечно. Длительность терапии определяется индивидуально.

В процессе лечения необходим контроль клинического и биохимического анализов крови и клинического анализа мочи не менее 1–2 раз в неделю.

Иммунодепрессанты

Применяют при недостаточной терапевтической эффективности ГКС и наличии противопоказаний к применению цитостатиков:

  • циклоспорин 5 мг на кг массы тела в сутки перорально в 2 приема до получения клинического эффекта, затем дозу препарата снижают до минимальной поддерживающей.

Несколько небольших серий случаев указывают на стероид-сберегающий эффект, но в двух РКИ влияние циклоспорина на развитие ремиссии, летальные исходы, контроль заболевания, развитие рецидива, кумулятивную дозу ГКС доказано не было. Поэтому циклоспорин не может быть рекомендован в качестве адъювантной терапии при пемфигусе или

  • азатиоприн. Применяется в комбинации с ГКС для уменьшения дозы стероидов; возможно проведение монотерапии при легкой степени тяжести заболевания или
  • микофенолата мофетил. Применяется при резистентности или при наличии противопоказаний к применению азатиоприна.

Наружная терапия

Область пузырей, эрозий обрабатывают раствором анилиновых красителей, при наличии вторичной инфекции – аэрозолями, содержащими ГКС и антибактериальные препараты. На эрозии в области слизистой оболочки полости рта наносят антисептические растворы для полосканий.
Также назначают анаболические гормоны, препараты калия, кальция, витамины (С, рутин, В2, пантотеновую и фолиевую кислоту). При развитии вторичных инфекций применяют антибиотики.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

  • Внутривенные инфузии иммуноглобулинов.
  • Плазмаферез. Не рекомендуется для применения в рутинной практике; может использоваться в тяжелых резистентных случаяъх в комбинации с ГКС и иммуносупрессантами.
  • Экстракорпоральная фотохимиотерапия.
  • Наружный препарат эпидермального фактора роста.

Немедикаментозная терапия

Диета

Рекомендуются частые и дробные приемы пищи. Если поражена полость рта, то нужно включить в рацион больного супы-пюре, а также слизистые каши, с целью не допущения полного отказа от пищи. Диета должна предусматривать ограничение поваренной соли, углеводов и при этом содержать высококачественные белки и витамины.

Лекарственные препараты

Глюкокортикостероиды

Антиметаболиты

Иммунодепрессанты