Противорвотная терапия при химиотерапии и лучевой терапии

МКБ-10
C00-D48Новообразования

1. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. (Hesketh PJ1Kris MG1Basch E1Bohlke K1Barbour SY1Clark-Snow RA1Danso MA1Dennis K1Dupuis LL1Dusetzina SB1Eng C1Feyer PC1Jordan K1Noonan K1Sparacio D1Somerfield MR1Lyman GH1.) можно ознакомиться в журнале J Clin Oncol. 2017 Jul 31:JCO2017744789 ( doi: 10.1200/JCO.2017.74.4789) http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.74.4789

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Медикаментозная терапия

Противоопухолевые средства с высоким риском рвоты

Обновленная рекомендация

Взрослым пациентам, которые принимают цисплатин и другие препараты с высоким риском рвоты, целесообразно предложить для снижения нежелательных явлений комбинацию из четырех лекарственных средств: антагонист рецептора нейрокинина 1 (NK1), антагонист рецептора серотонина (5-НТ3), дексаметазон и оланзапин. Дексаметазон и оланзапин следует продолжать со 2 по 4 день лечения. (Рекомендация основана на  доказательствах, выгоды перевешивают вред, высокое качество доказательств, сильная сила рекомендации)

Новая рекомендация

Взрослым пациентам, которые лечатся антрациклином в сочетании с циклофосфамидом, следует предложить комбинацию из четырех препаратов антагонист рецептора нейрокинина 1 (NK1), антагонист рецептора серотонина (5-НТ3), дексаметазон и оланзапин. Оланзапин следует продолжать со 2 по 4 день лечения. (Рекомендация основана на  доказательствах, выгоды перевешивают вред, высокое качество доказательств, сильная сила рекомендации)

Противоопухолевые средства с умеренным риском рвоты

Новая рекомендация

Взрослым пациентам, которые получают карбоплатин с показателем AUC (площадь под кривой "концентрация в плазме-время") ≥ 4 мг / мл в минуту, следует предложить комбинацию из трех препаратов: антагонист NK1-рецептора, антагонист 5-HT3-рецепторов и дексаметазон. (Рекомендация основана на  доказательствах, выгоды перевешивают вред, высокое качество доказательств, сильная сила рекомендации)

Новая рекомендация

Взрослым пациентам, которые получают другие препараты или карбоплатин с показателем AUC дексаметазон. (Рекомендация основана на  доказательствах, выгоды перевешивают вред, качество высокое доказательств, сильная сила рекомендации)

Новая рекомендация

Взрослым пациентам, которые получают  циклофосфамид, доксорубицин, оксалиплатин и другие противоопухолевые средства с умеренным риском развития тошноты и рвоты, может быть рекомендован дексаметазон во 2-3 дни (Рекомендация основана на  неформальном консенсусе, польза перевешивает вред; низкое качество доказательств; умеренная сила рекомендации)

Противоопухолевые средства с низким риском рвоты

Новая рекомендация

Взрослым пациентам, которые получают противоопухолевые средства с низким риском рвоты, следует назначить однократно антагонист рецептора 5-НТ3 или дексаметазон в дозе 8 мг перед назначением противоопухолевых препаратов (Рекомендация основана на  неформальном консенсусе, польза перевешивает вред; низкое качество доказательств; умеренная сила рекомендации).

Противоопухолевые средства с минимальным риском рвоты

Переоценка

Взрослым пациентам, которые получают такие противоопухолевые препараты, не целесообразно рутинно назначать противорвотне препараты для профилактики. (Рекомендация основана на  неформальном консенсусе, польза перевешивает вред; низкое качество доказательств; умеренная сила рекомендации)

Комбинации противоопухолевых препаратов

Переоценка

Взрослым пациентам, которые получают комбинации противоопухолевых препаратов, следует назначать противорвотные средства, которые обладают наибольшим эффектом в отношении препарата с доминирующим риском рвоты. (Рекомендация основана на неформальном консенсусе, польза перевешивает вред; среднее качество доказательств; умеренная сила рекомендации)

Адъюнктивные препараты

Новая рекомендация

Лоразепам является полезным дополнением к противорвотным препаратам, но не рекомендуется в качестве самостоятельной противорвотной терапии. (Рекомендация основана на  неформальном консенсусе, польза перевешивает вред; низкое качество доказательств; умеренная сила рекомендации).

Каннабиноиды

Новая рекомендация

Доказательства остаются недостаточными для того, чтобы рекомендовать применение марихуаны с медицинской целью для профилактики тошноты и рвоты у онкологических пациентов, которые получают химиотерапию или лучевую терапию. Доказательств также недостаточно для того, чтобы рекомендовать марихуану вместо каннабиноидов, дронабинола и набилона, прошедших клинические испытания и утвержденных US Food and Drug Administration для лечения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией или лучевой терапией

Комплементарные и альтернативные методы лечения

Пересмотр

Доказательства по-прежнему недостаточны для того, чтобы  рекомендовать или выступать против использования имбиря, акупунктуры и других дополнительных или альтернативных методов лечения для профилактики тошноты и рвоты у онкологических больных.

Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток или костного мозга

Новая рекомендация

Взрослым пациентам, которым назначают высокодозную химиотерапию и трансплантацию стволовых клеток или костного мозга, следует предложить комбинацию из трех препаратов: антагонист NK1-рецептора, антагонист 5-НТ3-рецепторов и дексаметазон. (Рекомендация основана на доказательствах, выгоды перевешивают вред, высокое качество доказательств, сильная сила рекомендации)

Многодневная противоопухолевая терапия

Уточнение

Перед началом лечением следует назначать те противорвотные средства, которые в наибольшей степени подходят для уменьшения риска рвоты на фоне того противоопухолевого средства, которое вводится каждый день, и в течение 2 дней после завершения курса. (Рекомендация основана на доказательствах, выгоды перевешивают вред, среднее качество доказательств, средняя сила рекомендации). 

Уточнение

Взрослым пациентам, которые получают четырех- или пятидневные схемы с включением цисплатина, следует предложить комбинацию из трех лекарственных средств: антагонист NK1-рецептора, антагонист 5-НТ3-рецепторов и дексаметазон. (Рекомендация основана на  доказательствах, выгоды перевешивают вред, высокое качество доказательств, сильная сила рекомендации)

Тошнота и рвота

Без изменений

При наличии тошноты или рвоты необходимо переоценить состояние болезни, сопутствующие заболевания и лечение, а также убедиться в том, что пациент получается все необходимое для купирования и профилактики тошноты и рвоты.

Новая рекомендация

Если тошнота или рвота сохраняются, несмотря на оптимальную профилактику, целесообразно назначить:

  • оланзапин (если пациент не получал его) в дополнение к продолжению стандартного противорвотного лечения. (Рекомендация основана на  доказательствах, выгоды перевешивают вред, среднее качество доказательств, средняя сила рекомендации). 
  • если пациент уже получает оланзапин может быть назначено лекарство другого класса, например, антагонист рецептора NK1, лоразепам или альпразолам, антагонист рецептора допамина, дронабинол или набилон, в дополнение к продолжению стандартного противорвотного лечения. (Неформальный консенсус, выгоды перевешивают вред, качество доказательств: среднее для дронабинола и набилона, низкое в отношении других препаратов остальном, умеренная сила рекомендации)

«Ожидаемая» (пациентом) тошнота и рвота

Пояснения

Все пациенты должны получать те  противорвотные препараты (комбинацию), которые являются наиболее подходящими для конкретной противоопухолевой терапии. Клиницисты должны использовать такие схемы сразу, одновременно с  началом противоопухолевого лечения, а не оценивать ответ пациента на лечение с применением менее эффективных противорвотных препаратов. Если у пациента развивается рвота «ожидания», то возможно проведение поведенческой терапии с систематической десенситизацией (десенсибилизацией) (Неформальный консенсус, выгоды перевешивают вред, низкое качество доказательств, умеренная рекомендация)

Лучевая терапия с высоким риском рвоты

Новая рекомендация

Рекомендуется комбинация из двух препаратов: антагонист рецептора 5-НТ3 и дексаметазон, перед и на следующий день после каждого сеанса облучения, если лучевая терапия не планируется в этот день. (Рекомендация основана на  доказательствах, выгоды перевешивают вред, высокое качество доказательств, сильная сила рекомендации)

Лучевая терапия с умеренным риском рвоты

Пояснения

Рекомендуется антагонист 5-НТ3-рецепторов перед каждым сеансом в сочетании или без дексаметазона. (Рекомендация основана на  доказательствах, выгоды перевешивают вред, высокое качество доказательств, умеренная сила рекомендации)

Лучевая терапия с низким риском рвоты

Новая рекомендация

Взрослым пациентам, которые получают лучевую терапию мозга, рекомендуется назначать дексаметазон. Если лучевая терапия направлена на область головы и шеи, грудной клетки или таза рекомендуется антагонист 5-НТ3-рецептора, дексаметазон или антагонист рецептора допамина. (Неформальный консенсус, выгоды перевешивают вред, низкое качество доказательств, слабая сила рекомендации)

Лучевая терапия с минимальным риском рвоты

Новая рекомендация

Рекомендуется антагонист 5-НТ3-рецепторов, дексаметазон или антагонист рецептора допамина. (Неформальный консенсус, выгоды перевешивают вред, низкое,качество доказательств, слабая сила рекомендации)

Одновременная лучевая и химиотерапия

Новая рекомендация

Взрослым пациентам при одновременной лучевой и химиотерапии рекомендуется назначать такую противорвотную терапию, которая лучше всего подходит для снижения риска рвоты на фоне химиотерапии, если уровень риска рвоты на фоне лучевой терапии не выше. В периоды, когда химиотерапия прекращается, пациенты должны получать профилактическую противорвотную терапию, которая подходит для лучевой терапии до периода возобновления химиотерапии. (Неформальный консенсус, выгоды перевешивают вред, среднее качество доказательств, умеренный уровень рекомендации)

Лекарственные препараты

Кортикостероиды умеренноактивные (группа II)

Производные диазепина, тиазепина и оксазепина

Аналоги азотистого иприта

Антрациклины и родственные препараты

Производные бензодиазепина