Простой герпес (ПГ) у взрослых

• подавление репликации вируса;

• снижение тяжести и продолжительности болезни;

• предотвращение развития осложнений.

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

• период болезни;
• клиническая форма болезни;
• тяжесть заболевания;
• возраст больного;
• наличие и характер осложнений;
• доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в инструкции по их медицинскому применению. Для получения полной информации о применении того или иного препарата следует внимательно ознакомиться с вложенной в упаковку аннотацией, составленной производителем.

Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.

Консервативное лечение

Пациенты с первичным эпизодом болезни или рецидивом требуют назначения противовирусного лечения для минимизации осложнений и сокращения сроков заболевания/рецидива, а так же рецидивов в дальнейшем.

• Противовирусная терапия химиопрепаратами из группы синтетических ациклических нуклеозидов рекомендована в качестве метода выбора всем пациентам, инфицированным ВПГ-1 и ВПГ-2 с первичным эпизодом заболевания или с рецидивом, независимо от локализации и степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии:

Синтетические ациклические нуклеозиды:

• ацикловир: по 1 таблетке (0,2 г) 5 раз в день, продолжительность курса обычно 5 дней. Возможно внутривенное введение препарата по 5 мг/кг 3 раза в день (каждые 8 часов). Для внутривенного введения содержимое 1 ампулы с ацикловиром (250 мг) разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или специального растворителя. Раствор можно вводить в виде инъекции медленно (в течение часа) или применять капельно, для чего полученный раствор (25 мг в 1 мл) разводят дополнительно в 50 мл растворителя, или содержимое 2 ампул (500 мг) ацикловира разводят в 100 мл растворителя.

• валацикловир: рекомендуемая доза составляет 500 мг 2 раза в сутки. В случае первичного герпеса, тяжелая форма, лечение следует начинать как можно раньше, а его продолжительность должна быть увеличена с 5 до 10 дней. Валацикловир является ацикловиром второго поколения, за счет увеличения биодоступности позволяет уменьшить дозу до 3г в сутки. На фоне использования эпителизация и регресс высыпаний наступает на 3–4 дня раньше, чем при использовании ацикловира. Препарат может быть использован у ВИЧ-положительных пациентов.

• фамцикловир назначают по 0,25 г 3 раза в день (или по 0,75 г 1 раз в сутки) в течение 7 дней. При генитальном герпесе – в той же дозе в течение 5 дней. При рецидивирующем генитальном герпесе по 0,25 г 2 раза в день. Механизм действия фамцикловира идентичен ацикловиру.

• пенцикловир рекомендуется для местного применения взрослым: небольшой объем крема наносят на пораженный участок каждые 2 часа (примерно 8 раз в день). Крем также можно наносить при помощи ватного тампона или одноразового аппликатора (для упаковок, содержащих аппликаторы). Курс терапии проводят в течение 4 дней.

• Консервативная терапия препаратами из группы интерферонов рекомендована пациентам, инфицированным ВПГ-1 и ВПГ-2, независимо от локализации и степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии:

Возможны различные пути введения: в/м, наружно, ректально, вагинально.

Препараты из группы интерферонов:

• интерферон альфа 2b человеческий рекомбинантный вводится в/м в дозе 10 000 000 ЕД ежедневно в течение 5 суток, приводит к уменьшению и прекращению боли в первые 3 дня.

• человеческий рекомбинантный интерферон-aльфа-2b + α-токоферол ацетат + аскорбиновая кислота. Суппозитории для ректального применения (содержание интерферона 1 000 000 МЕ) по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 часов ежедневно в течение 10 суток и более при рецидивирующей инфекции; по клиническим показаниям терапия может быть продолжена. Мазь для местного и наружного применения (содержание интерферона 40 000 МЕ) наносят тонким слоем на очаги поражения 3–4 раза в сутки и осторожно втирают. Продолжительность терапии – 5–7 дней. Гель для местного и наружного применения (содержание интерферона 36 000 МЕ) 0,5 см наносят при помощи шпателя или ватного тампона/ватной палочки на предварительно подсушенную пораженную поверхность 3–5 раз в день в течение 5–6 дней, при необходимости продолжительность курса увеличивают до исчезновения клинических проявлений. Вне зависимости от формы выпуска рекомендуется начинать терапию при появлении первых признаков поражений кожи и слизистых оболочек (зуд, жжение, покраснение). При лечении рецидивирующего герпеса желательно начинать лечениев продромальном периоде или в самом начале появления признаков рецидива

• интерферон альфа-2b + натрия гиалуронат – комбинированный препарат, выпускаемый в свечах, в состав которого входят рекомбинантный интерферон-альфа-2 человека (500 000 МЕ в одной свече) и гиалуронат натрия в терапевтических дозировках. Вводят по 2 свечи ежедневно с 12-часовым интервалом в течение 10 дней. Курсовая доза составляет 20 свечей. Входящая в состав препарата гиалуроновая кислота, являясь основным структурным элементом соединительной ткани человека, обеспечивает равномерное и пролонгированное поступление интерферона в кровь и усиливает противовирусную активность препарата. Препарат применяется в комплексной терапии ПГ, а также при смешанной инфекции, обусловленной уреаплазмой, микоплазмой, хламидиями, гарднереллой.

• Консервативная терапия химиопрепаратами из группы синтетических индукторов интерферона рекомендована пациентам, инфицированным ВПГ-1 и ВПГ-2, независимо от локализации простого герпеса и степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии:

При тяжелом течении ПГ рекомендуется комбинированная терапия индукторами интерферонов в сочетании с синтетическими ациклическими нуклеозидами. При присоединении гнойной бактериальной флоры высокоэффективна комбинация индукторов интерферона и антибиотиков.

Химиопрепараты из группы синтетических индукторов интерферона:

• Оксодигидроакридинилацетат натрия фармакотерапевтическая группа иммуностимулирующее средство. Многочисленные исследования доказали следующие эффекты применения: противовирусный (в отношении ДНК и РНК-геномных вирусов), иммуномодулирующий, противоопухолевый, антипротозойный, антибактериальный. Препарат применяется в/м, по 250 мг (4–6 мг/кг), курслечения 5–7 инъекций в течение 10–15 дней с интервалом 48 часов; при необходимости в разовой дозе до 500 мг с интервалом 18–36 часов (курсовая доза зависит от характера заболевания).

• Меглюмина акридонацетат применяется по схеме: 3 инъекции с интервалом в 24 часа и далее еще 3 инъекции с интервалом в 48 часов. В период ремиссии рекомендуется одна инъекция в неделю 250 мг препарата с целью профилактики рецидивов. После месячного курса лечения следует сделать перерыв на 4–5 недель.

• Пациентам с частыми рецидивами (более 6 раз в год) или при монотонном типе заболевания, а также неэффективности эпизодической терапии рекомендовано применение супрессивной терапии с целью подавления репродукции инфекционного агента в период обострения, формирования адекватного иммунного ответа и его длительного сохранение для блокирования реактивации вируса герпеса в очагах персистенции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Перед проведением супрессивной терапии необходимо ПЦР-подтверждение ВПГ-инфекции. Терапия проводится с использованием химиопрепаратов из группы синтетических ациклических нуклеозидов – ацикловира, фамцикловира или валацикловира. Для эффективности проведения супрессивной терапии крайне важно своевременное назначение и выбор оптимальной схемы с позиций эффективности и переносимости. Следует учитывать возможности и желания пациента проводить лечение в соответствии с назначенной схемой. Необходимо тщательно следить и учитывать какие-либо нарушения, допускаемые пациентом при приеме препаратов.

Патогенетическая терапия

• Всем пациентам не зависимо от тяжести течения заболевания рекомендован рациональный режим (запрещается прием ванн, душа, кожу вокруг очагов протирают 2% салициловым спиртом).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Всем пациентам не зависимо от тяжести течения заболевания рекомендовано обязательное проведение десенсибилизирующей терапии с использование антигистаминных препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –3)

• Рекомендовано проведение дезинтоксикационной, метаболической, антиоксидантной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Дезинтоксикационная терапия направлена на купирование синдрома интоксикации, ее объем зависит от степени тяжести пациента.

Метаболическая терапия влияет на обмен веществ в организме. Схема назначения адеметионина: первые две недели в/в струйно в дозе 800–1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетированную форму по 2–4 таблетки в день. При проведении антиоксидантной терапии необходимо сочетать жирорастворимые и водорастворимые препараты. В качестве жирорастворимого антиоксидантного средства применяют альфа-токоферола ацетат по 0,1 г в сутки в течение 1–2 месяцев, который можно сочетать с препаратами селена.

Симптоматическая терапия

Основными задачами симптоматических средств является купирование воспалительных и токсических проявлений заболевания, предупреждение развития осложнений.

• При повышении температуры более 38,0ºС рекомендовано назначение жаропонижающих средств, которые не влияют на эффективность терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Могут быть назначены производные пропионовой кислоты, анилиды, производные уксусной кислоты и родственные соединения.

• Рекомендовано местное применение водных и спиртовых растворов анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, жидкость Кастеллани)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)