Профилактика венозных тромбоэмболий. Аспирин и двойная антиагрегантная терапия

  1. Рекомендации по применению аспирина. Полный текст European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Aspirin. Можно прочитать в журнале Eur J Anaesthesiol. 2018 Feb;35(2):123-129. doi: 10.1097/EJA.0000000000000728.
  2. Рекомендации по ведению пациентов, получающих до операции антитромбоцитарные препараты для  профилактики сердечно-сосудистых тромботических событий. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Chronic treatments with antiplatelet agents. Llau JV1Kamphuisen PAlbaladejo PESA VTE Guidelines Task Force. Eur J Anaesthesiol. 2018 Feb;35(2):139-141. doi: 10.1097/EJA.0000000000000716

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

Эксперты рекомендуют использовать аспирин в качестве профилактики венозной тромбоэмболии:

  • после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, артропластики коленного сустава и при операциях, связанных с переломом шейки бедра (класс 1B).
  • после операций: тотальной артропластики тазобедренного сустава, артропластики коленного сустава и после операций, связанных с переломом шейки бедра (операции высокого риска) у пациентов без высокого риска венозной тромбоэмболии (класс 2C).
  • после ортопедических операций с низким риском тромбоэмболии, но у пациентов с высоким риском венозной тромбоэмболии или другими ортопедическими вмешательствами высокого риска тромбоэмболии у пациентов без высокого риска венозной тромбоэмболии (класс 2С).
  • после тотальной артропластики тазобедренного сустава, артропластики коленного сустава и операциях при переломе бедра у пациентов с повышенным риском кровотечения (класс 2C).
  • после тотальной артропластики тазобедренного сустава или артропластики коленного сустава, выполняемых по программе быстрого (ускоренного) восстановления (класс 2С).

Эксперты рекомендуют комбинировать аспирин с устройствами прерывистой пневматической компрессии для профилактики венозной тромбоэмболии после тотальной артропластики тазобедренного сустава, артропластики коленного сустава и хирургии перелома шейки бедра (класс 1С).

Эксперты не рекомендуют фармакологическую профилактику венозной тромбоэмболии после ортопедических процедур с низким риском тромбоэмболий у пациентов без высокого риска венозной тромбоэмболии (например, артроскопия колена) (класс 1С). Нет рекомендаций относительно дозы и продолжительности лечения аспирином и критериев клинических характеристик пациентов, нуждающихся в такой терапии.

Эксперты не рекомендуют аспирин для тромбопрофилактики в общей хирургии (класс 1С). Однако этот вид профилактики может быть интересен, особенно в странах с низким доходом (класс 2C), и должны быть проведены адекватные широкомасштабные испытания с надлежащей оценкой результатов (класс 1C).

Антитромбоцитарные  препараты считаются терапией первой линии для  профилактики сердечно-сосудистых тромботических событий, но они имеют ограниченное значение для профилактике венозной тромбоэмболии в периоперационный период. Следовательно, большинство пациентов с ССЗ, получающие антитромбоцитарные препараты до операции, должны получать как антитромбоцитарные препараты, так и антикоагулянт. Эта комбинация может увеличить риск кровотечения, и необходима минимизация этого риска.

Если риск венозной тромбоэмболии перевешивает риск кровотечения в периоперационный период рекомендуется продолжение приема антитромбоцитарных препаратов в сочетании с фармакопрофилактикой антикоагулянтами (класс 2С).

Если пациент, получает  двойную антитромбоцитарную терапию и подвергается операции (процедуре), связанной с высоким риском венозной тромбоэмболии, возобновление двойной антитромбоцитарной терапии вскоре после операции (процедуры) должно быть приоритетным по сравнению с фармакопрофилактикой венозной тромбоэмболии  (класс 2C).

Если риск кровотечения из-за комбинации двойной антитромбоцитарной терапии и антикоагулянта перевешивает риск венозной тромбоэмболии, механическая тромбопрофилактика предпочтительнее, чем фармакопрофилактика с  помощью антикоагулянтов, но без прекращения двойной антитромбоцитарной терапии(класс 2С).

У пациентов, которым планируется проведение нейроаксиальной анестезии, несмотря на то, что применение аспирина (в качестве единственного препарата) не увеличивает риск спинальной гематомы, может быть более высокий риск осложнений, если аспирин назначается одновременно с  фармакологической тромбопрофилактикой. В этих случаях рекомендуется послеоперационная тромбопрофилактика (класс 2С).

При наличии высокого риска кровотечения, рекомендуется отменить аспирин  за 3 дня до операции.

После операции первая доза аспирина должна быть назначена сразу после того, как проведен надежный гемостаз (класс 2B).

Клопидогрел, тикагрелор и прасугрел следует прерывать на 5, 5 и 7 дней, соответственно, до операции. Тем не менее, оценку «артериального тромботического риска» (недавно перенесенный  инфаркт миокарда, недавняя имплантация коронарного стента) и риска кровотечения, связанного с хирургической операцией рекомендуется выполнять на индивидуальной основе. Если  артериальный тромботический риск высокий   рекомендуется не отменять  антитромботическую терапию и  корректировать фармакотерапию, направленную на профилактику венозных тромбоэмболий.

Если пациент до операции получал клопидогрел, возобновление его приема рекомендуется без нагрузочной дозы в течение 24 - 48 час после операции (класс 2).

Лекарственные препараты

Салициловая кислота и ее производные

Ингибиторы агрегации тромбоцитов (исключая гепарин)

Комбинации антиагрегантов