Профилактика инфекций области хирургического вмешательства

Сокращения
МКБ-10
L03ФлегмонаT79.3Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубрикахT81.3Расхождение краев операционной раны, не классифицированное в других рубрикахT81.4Инфекция, связанная с процедурой, не классифицированная в других рубрикахT81.5Инородное тело, случайно оставленное в полости тела или операционной ране при выполнении процедурыT82.6Инфекция и воспалительная реакция, связанные с протезом сердечного клапанаT82.7Инфекция и воспалительная реакция, связанные с другими сердечными и сосудистыми устройствами, имплантатами и трансплантатамиT83.5Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные протезным устройством, имплантатом и трансплантатом в мочевой системеT83.6Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные протезным устройством, имплантатом и трансплантатом в половом трактеT84.5Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированиемT84.6Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные внутренним фиксирующим устройством (любой локализации)T84.7Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатамиT87.4Инфекция ампутационной культиZ96.6Наличие ортопедических имплантатов суставов

1. 2018 Клинические рекомендации «Профилактика инфекций. Области хирургического вмешательства» Некоммерческое партнерство «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»).

Эпидемиология

Источники возбудителей инфекции 

Источниками возбудителей ИОХВ могут быть пациенты с различными формами гнойно-септического процесса и носители возбудителей инфекции, контаминированные объекты окружающей среды и медицинские работники. 

Пути и факторы передачи возбудителей инфекции

По условиям инфицирования ИОХВ подразделяются на:

  • экзогенные инфекции
  • эндогенные инфекции
  • комбинированный тип – инфекции, обусловленные формированием популяции госпитального клона (штамма) возбудителя. 

Экзогенные инфекции представляют инфекции, при которых источник возбудителя инфекции находился вне организма больного. Экзогенные инфекции реализуются преимущественно контактно-инструментальным путем передачи возбудителя. Руки медицинских работников являются ключевым фактором передачи. Инструменты, перевязочные материалы, операционное белье, дренажи, шовный материал, используемые для орошения раны растворы – также частые факторы передачи. Носительство MRSA у медицинских работников может приводить к контаминации рук, накоплению возбудителя на объектах больничной среды с последующей контаминацией материалов, белья, повязок и т. д. Поскольку часть возбудителей ИСМП относится к группе сапронозов, они способны неопределенно долгое время выживать и накапливаться в больничной среде, формируя дополнительный источник возбудителя. В процессе сложного взаимодействия между собой, пассаже через организм пациентов, в условиях непрерывного давления антимикробных препаратов происходит формирование госпитального клона возбудителя, сопровождающееся массивной колонизацией локусов пациента (кожи, слизистых оболочек, дыхательных путей, кишечника). В этом случае может происходить транслокация возбудителя из кишечника в зону оперативного вмешательства с последующим развитием инфекции. 

Определение принадлежности возбудителя к категории госпитального может быть основано только на результатах мониторинга за циркулирующей микрофлорой в ходе эпидемиологической диагностики. Критериями, на основании которых может быть сделано заключение о формировании популяции госпитального штамма возбудителя являются: 

  • наличие доминирующего вида микроорганизма, выражаемое частотой выделения и удельным весом в структуре микробной популяции; 
  • коэффициент видового разнообразия микроорганизмов; 
  • коэффициент разнообразия резистенс-типов (серотипов, биоваров, плазмидоваров и т. д.) вида микроорганизма; 
  • коэффициент разнообразия генотипов (определяется на основе молекулярно-биологических (генетических) методов внутривидового типирования микроорганизмов (emm-тип, рестрикто-тип, сиквенс-тип и др.);
  • стабильная тенденция к снижению видового и внутривидового (фенотипического, генетического) разнообразия циркулирующих в госпитальных условиях микроорганизмов.

Определение госпитального штамма и дифференциация его от других штаммов возможна только на основании комплекса критериев, одна часть из которых – необходимая, а другая является дополнительной. 

К комплексу необходимых критериев относятся:

  • фено-игенотипическая однородность популяции возбудителя. Только идентичность характеристик выделенного возбудителя по фено- и генотипическим признакам популяции позволяет отнести его к госпитальному; 
  • наличие циркуляции этого возбудителя среди пациентов. 

К дополнительным критериям, достоверно чаще встречающимся среди госпитальных клонов (штаммов), могут быть отнесены наличие генов или факторов вирулентности, антибиотикорезистентность, резистентность к дезинфектантам и антисептикам, устойчивость во внешней среде, повышенная адгезивность и др. Дополнительные критерии вариабельны по своим проявлениям и могут отсутствовать, присутствовать по одному или в комплексе, что определяется особенностями (условиями) адаптации микроорганизма к условиям искусственной больничной экосистемы. 

Эндогенные ИОХВ на основании механизма возникновения подразделяются на: 

  • инфекции, связанные с распространением возбудителя из органа (полости) при выполнении на нем условно-чистых и контаминированных операций/манипуляций; 
  • инфекции, связанные с распространением возбудителя из хронического очага инфекции, кожи и слизистых оболочек;
  • инфекции, обусловленные транслокацией возбудителя из кишечника.

Выделение указанных групп инфекций имеет большое значение при осуществлении эпидемиологической диагностики и организации профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Восприимчивость 

Всеобщая. 

Факторы риска ИОХВ 

Вероятность возникновения ИОХВ повышается при наличии факторов риска. Они весьма многочисленны, их вклад в развитие ИОХВ частично определяется особенностями медицинской организации.

Традиционно выделяют экзогенные и эндогенные факторы риска.

К первым относят повреждения кожных покровов, несоблюдение гигиенических правил, перегревание и переохлаждение. Ко вторым – нарушения в системе иммунитета врожденного или приобретенного генеза, изменения нутритивного статуса, сопутствующие заболевания, эндокринные расстройства и т. д. Кроме того, факторы риска могут быть модифицируемые (курение, нарушение нутритивного статуса) и не модифицируемые (возраст, онкологические заболевания). Следует заметить, что деление факторов риска на модифицируемые и немодифицируемые весьма условно и во многом определяется экстренностью ситуации. Многие факторы риска ИОХВ могут быть нивелированы во время подготовки к плановому оперативному вмешательству (отказ от курения, устранение нутритивных нарушений и т. д.), в то время как при ургентной ситуации времени на их устранение не остается. 

Факторы, связанные с состоянием пациента:

  • характер основного заболевания; 
  • сопутствующие заболевания или состояния, которые снижают резистентность к инфекциям и/или препятствуют процессу заживления ран (злокачественные новообразования, недостаточность питания, сахарный диабет); 
  • возраст (новорожденные дети и пожилые люди);
  • курение. 

Предоперационные факторы: 

  • длительность пребывания больных в стационаре перед операцией;
  • неадекватная антибиотикопрофилактика; 
  • неадекватная подготовка кожи к оперативному вмешательству; 
  • предоперационная подготовка кишечника. 

Операционные факторы:

  • хирургическая техника; 
  • нарушение правил асептики; 
  • длительность операции; 
  • кровопотеря и переливание компонентов крови; 
  • непреднамеренная гипотермия. 

Факторы внутренней среды стационара: 

  • дефекты стерилизации медицинских инструментов и хирургического материала, дезинфекции оборудования и других элементов операционного зала; 
  • неадекватная вентиляция воздуха в операционной;
  • назофарингеальное носительство MRSA у членов операционной бригады; 
  • неадекватная одежда персонала; 
  • большое количество наблюдателей (обучающихся) в операционной. 

Послеоперационные факторы:

  • послеоперационные процедуры и манипуляции;
  • несоблюдение правил асептики при контакте с пациентом; 
  • нарушение порядка осуществления перевязок в одном помещении; 
  • наличие среди персонала носителей штаммов MRSA;
  • парентеральное питание; 
  • уровень гликемии у больных сахарным диабетом [1, 2].

Эпидемиологический компонент электронной медицинской карты стационарного больного 

Эпидемиологический компонент электронной истории болезни (медицинской карты) пациента – это ряд информационных полей, которые являются неотъемлемой частью истории болезни (медицинской карты) пациента. 

Набор обязательных полей, относящихся к паспортной части:

  • номер истории болезни; 
  • фамилия, имя, отчество; 
  • возраст; 
  • пол; 
  • количество койко-дней (дата поступления, дата выписки);
  • отделение/отделения; 
  • лечащий врач. 

Набор обязательных полей, относящихся к оперативному вмешательству: 

  • периоперационная антибиотикопрофилактика (препарат, доза, способ введения); 
  • дата операции; 
  • периоперационная антибиотикопрофилактика (препарат, доза, способ введения, время введения, повторное введение при длительных операциях); 
  • время начала оперативного вмешательства;
  • длительность операции (время начала и окончания); 
  • оценка по шкале ASA; 
  • класс раны; 
  • забор материала для бактериологического исследования; 
  • состав операционной бригады; 
  • состав анестезиологической бригады. 

Набор обязательных полей, относящихся к послеоперационному периоду:

  • антибактериальная терапия (да/нет); 
  • микробиологические исследования (да/нет);
  • заживление послеоперационной раны (первичным/вторичным натяжением); 
  • при наличии ИОХВ: дата постановки, диагноз. 

Комментарии:

Для проведения более глубокого анализа при выполнении эпидемиологического расследования необходим учет дополнительных данных. Это могут быть данные как единые для всех прооперированных пациентов, так и специфические. К единым данным можно отнести следующие: 

  • наличие дополнительных факторов риска (ожирение, сахарный диабет и др.); 
  • подготовка операционного поля пациента (бритье/стрижка/ другое, время выполнения, медицинская сестра, выполнившая манипуляцию) в отделении;
  • антисептик для обработки операционного поля; 
  • набор хирургических инструментов, который использовался при проведении оперативного вмешательства (идентификационный номер/наименование); 
  • нахождение пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии более суток, палата изолированная/общая. 

Наличие специфических сведений зависит от профиля отделения/стационара, способа выполнения оперативного вмешательства. Например: 

  • при операциях на открытом сердце – носительство и санация золотистого стафилококка у пациента в предоперационном периоде и подготовка верхних дыхательных путей, проводится ли дополнительная интраоперационная антибиотико-профилактика при подключении аппарата искусственного кровообращения; 
  • при операциях на толстом кишечнике – способ подготовки желудочно-кишечного тракта пациента (механическое/ лекарственное); 
  • при протезировании – сведения об импланте и др. 

Электронная история болезни (медицинская карта), как правило, является составляющей медицинской информационной системы. Медицинская информационная система позволяет обобщать внесенные определенным образом в электронную историю болезни (медицинскую карту) данные и генерировать различные формы отчетов (например, количество операций по классу раны по каждому отделению за необходимый период времени, какому количеству пациентов была назначена и проведена периоперационная антибиотикопрофилактика и т. д.), но возможности самой медицинской информационной системы значительно больше. 

Результаты данных полученных в ходе рутинного эпидемиологического наблюдения или эпидемиологического расследования конкретного случая ИОХВ можно сопоставить с показателями внешних гигиенических факторов (результаты контроля качества заключительной дезинфекции в операционных залах, проведение генеральной уборки, работа ЦСО, наличие антисептика в отделении и др.). 

Электронная история болезни пациента позволяет получать корректные данные для проведения эпидемиологического наблюдения в режиме онлайн и дает возможность специалисту по инфекционному контролю действовать не постфактум на основании данных ретроспективного эпидемиологического анализа, а проводить противоэпидемические мероприятия максимально оперативно.