Применение опиоидных анальгетиков при хронической неонкологической боли

1. Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain  CMAJ May 8, 2017 vol. 189 no. 18 doi: 10.1503/cmaj.170363

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Медикаментозная терапия

Рекомендация 1

При рассмотрении вопроса о целесообразности назначения опиоидной терапии пациентам с хронической неонкологической болью до ее назначения рекомендуется  оптимизировать неопиоидную фармакотерапию и немедикаментозную терапию, поскольку эта терапия предпочтительнее назначения опиоидов (сильная рекомендация (www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/LqqP6L).

Рекомендация 2

Пациентам без текущего или предшествующего  применения психоактивных препаратов и без других «активных» психических расстройств, у которых сохраняется синдром «хронической боли», несмотря на оптимальную неопиоидную терапию, рекомендуется назначить опиоиды, что предпочтительнее продолжения терапии без опиоидов (слабая рекомендация). (www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/j91boj).

Под назначением опиоидов экспертная группа подразумевает назначение, титрование и мониторинг ответной реакции пациента на прием опиоидов, с последующим прекращением их приема, если не достигнуто значительное облегчение  боли или улучшение функции (клинического состояния).

В исследованиях, выявивших неблагоприятное влияние опиоидной терапии, в качестве фактора риска были злоупотребление алкоголем и наркотическая зависимость, а также злоупотребление психоактивными препаратами. В исследованиях показано также, что факторами риска неблагоприятных исходов  были такие психические заболевания, как тревожные  и депрессивные расстройства, а также  любой другой «психиатрический диагноз» (по классификации МКБ), «расстройство настроения» и посттравматическое стрессовое расстройство.

Рекомендация 3

Экспертная группа возражает против назначения опиоидов пациентам с хронической неонкологической болью и «активными» психическими нарушениями, связанными с  применением психоактивных препаратов (сильная рекомендация) (www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/jxZ7Dn).

Рекомендуется в первую очередь проводить соответсвующее  лечение основных психических расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.

Рекомендация 4

Пациентам с хронической неонкологической болью и  «активными» психическими расстройствами, которым проведена  оптимизация  неопиоидной терапии, но  желаемый результат не был достигнут, экспертная группа предлагает  стабилизировать психические  расстройства до того, как будет рассмотрен вопрос о  целесообразности назначения опиоидов (слабая рекомендация (www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/jzPK1n).

Рекомендация 5

Пациентам с хронической неонкологической болью и наличием в анамнезе эпизода  злоупотребления психоактивными препаратами/психическими нарушениями, и  у которой неопиоидная терапия уже была оптимизирована, но желаемый эффект не достигнут, экспертная группа предлагает продолжать неопиоидную терапию вместо назначения опиоидов (слабая рекомендация).

Рекомендация 6

В тех случаях, когда пациентам с хронической неонкологической болью назначена опиоидная терапия, экспертная группа рекомендует ограничить суточную дозу 90 мг и менее в пересчете на морфиновый эквивалент, что предпочтительнее других (более высоких) режимов дозирования (сильная рекомендация). (www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/jmJ0VL).

В тех случаях, когда возможно требуется увеличение суточной дозы более, чем  90 мг в пересчете на морфиновый эквивалент  необходимо коллегиальное решение (мнение второго  коллеги должно быть учтено).  

Рекомендация 7

В тех случаях, когда  пациентам с хронической болью, опиоидная терапия назначается впервые, экспертная группа предлагает ограничить начальную дозу 50 мг и менее в пересчете на морфиновый эквивалент в день (слабая рекомендация) (www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/noAgMj).

Экспертная группа отмечает, что  в клинической практике врачи, вероятно, будут сталкиваться с тем, что некоторые пациенты будут  готовы пойти на более высокий риск нежелательных явлений, связанных с дозой выше 50 мг, чтобы лучше контролировать боль.

Рекомендация 8

Если у  пациентов с хронической неонкологической  болью, принимающих опиоидный препарат, сохраняются боли и/или имеют место побочные эффекты, экспертная группа предлагает перейти на другой опиоидный препарат, вместо того, чтобы продолжать лечение тем же препаратом (слабая рекомендация) (www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/nJM4bL).

Переход на другой препарат может способствовать как облегчению боли так и уменьшению дозы в пересчете на морфиновый эквивалент.

Рекомендация 9

В тех случаях, когда у пациента с хронической неонкологической болью на фоне приема  опиоидного препарата в суточной дозе 90 мг и более в пересчете на морфиновый эквивалент достигнут желаемый эффект, экспертная группа предлагает снижать дозировку препарата до минимально эффективной дозы, возможно, с прекращением приема. Такая тактика предпочтительнее  продолжения неизменной опиоидной терапии (слабая рекомендация). (www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/L4BypE).

У некоторых пациентов после небольшого снижения дозы может наблюдаться значительное усиление боли или ухудшение качества жизни, которое сохраняется в течение более одного месяца. У таких пациентов целесообразно приостановить или прекратить снижение дозы.

Рекомендация 10

В тех случаях, когда на фоне снижения дозы опиатов пациент с хронической неонкологической болью, испытывает серьезные проблемы синдрома отмены, экспертная группа рекомендует применить  мультидисциплинарную программу (www.magicapp.org/goto/guideline/8nyb0E/rec/ERX6WL). (сильная рекомендация)

Одновременно экспертная группа отмечает более высокую стоимость мультидисциплинарных программ и их ограниченную доступность и в качестве  альтернативы рассматривает  скоординированное сотрудничество нескольких медицинских  специалистов (врач первичной медико-санитарной помощи, медсестра, фармацевт, физиотерапевт, мануальный терапевт, кинезиолог, нарколог, психиатр и психолог).

Лекарственные препараты