Преждевременные роды

1. 2016 Клинические рекомендации "Преждевременные роды" (Российское общество акушеров-гинекологов).

Профилактика

Профилактика РДС плода

• Рекомендуется проведение профилактики РДС плода кортикостериодными препаратами при установлении диагноза угрожающих преждевременных родов с 24 недель до 34 недель 0 дней. Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ) для ускорения созревания легких плода используется с 1972 года. АКТ высокоэффективна в снижении риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24-34 полные недели (34 недель 0 дней).

• Рекомендуются следующие схемы применения кортикостероидов: 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов; или 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов; или 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии:

Эффективность вышеуказанных препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем при использовании бетаметазона.

• Рекомендуется проведение профилактики РДС в следующих клинических случаях: преждевременный разрыв плодных оболочек; клинические признаки преждевременных родов в 24-34 полные (34 недель 0 дней) недели; беременным, нуждающимся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации экстрагенитальных заболеваний (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику РДС в соответствии с этим. Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению. В последних систематических обзорах хотя и имеется информация о возможности проведения повторных курсов РДС профилактики спустя 7 дней женщинам, у которых сохраняется угроза преждевременных родов, особо подчеркивается необходимость информирования их о пользе и риске подобной терапии и ограниченных сведениях об отдаленных ее последствиях на здоровье ребенка.

Спорным вопросом остается эффективность АКТ при сроках более 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть следующая: назначение АКТ при сроке беременности более 34 недель при имеющихся признаках незрелости легких плода (в частности у беременных с наличием сахарного диабета 1 или 2 типа).

• Не рекомендуется рутинное назначение РДС-профилактики после 34 недель беременности в виду отсутствия положительного влияния на снижение частоты развития РДС у новорожденных.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Профилактика ПР преждевременных родов до беременности

• Рекомендуется: ограничение повторных внутриматочных манипуляций (выскабливание полости матки);  информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Ограничение количества переносимых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

• Не рекомендуется: рутинное применение поливитаминов до зачатия; дополнительный прием антиоксидантов - витаминов С и Е.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Профилактика ПР в период беременности

• Рекомендуется: внедрение антиникотиновых программ среди беременных; назначение препаратов прогестерона в капсулах беременным с короткой шейкой матки (10-25 мм) или с преждевременными родами в анамнезе.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

• Не рекомендуется рутинное применение поливитаминов на протяжении первых двух месяцев беременности; дополнительный прием кальция, назначение белково-энергетических пищевых добавок; дополнительный прием антиоксидантов - витаминов С и Е; постельный режим (bed-rest); гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

• Рекомендуется наложение швов на шейку матки при симптомах угрожающих преждевременных родов и УЗ признаках ИЦН (длина шейки матки менее 2,5 см, расширение внутереннего зева).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

• Не рекомендуется наложение швов при короткой шейке матки всем беременным, кроме женщин из группы высокого риска преждевременных родов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии:

Согласно данным Кохрейновского обзора, наложение швов на шейку матки снижает частоту преждевременных родов у женщин высокого риска без статистически значимого снижения частоты перинатальной смертности или неонатальной заболеваемости. Решение о наложении швов должно быть «персонализировано» в зависимости от клинической ситуации, профессиональной подготовки врача и выбора пациентки.

Спорным является вопрос о наложение швов на укороченную шейку матки при беременности двойней. Одни авторы считают, что это повышает риск преждевременных родов. Другие  описывают положительный опыт наложения П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей ( > 33-34 недель беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне.

• Рекомендуется назначение препаратов прогестерона в группе высокого риска у «асимптомных» женщин (в анамнезе которых имеются преждевременные роды), так как это снижает риск повторных преждевременных родов на 35 %.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

• Не рекомендуется применение 17 альфа-гидроксипрогестерона капроната, синтетического прогестерона для профилактики преждевременных родов. Имеются данные о риске развития гестационного сахарного диабета или антенатальной гибели плода при применении 17 альфа-гидроксипрогестерона капроната.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

• Микронизированный прогестерон может назначаться для предупреждения (профилактики) преждевременных родов у женщин из группы риска (с укорочением шейки матки и/или наличием анамнестических данных преждевременных родов и/или преждевременного разрыва плодных оболочек до 34 недель беременности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

В настоящее время микронизированный прогестерон одобрен для сохранения беременности в первом триместре у пациентов, получающих лечение вспомогательными репродуктивными технологиями в США, Европе и других странах. Профиль безопасности этого препарата хорошо изучен. В США профилактика преждевременных родов путем назначения вагинального прогестерона женщинам с короткой шейкой матки, выявленной при УЗ-цервикометрии, оказалась эффективной и экономически оправданной.

Антибактериальная профилактика ПР:

• Рекомендуется: лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 10⁵. Выбор препарата зависит от результатов посева (чувствительности к антибиотикам).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

• Рекомендуется скрининг и лечение хламидийной инфекции. Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин (кроме эритромицина эстолата) 500 мг 4 раза в день per os в течение 7 дней, или амоксицилин 500 мг 4 раза в день - 7 дней, или джозамицин 500 мг 3 раза в день per os в течение 7 дней.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

• Рекомендуется лечение сифилиса,лечение гонококковой инфекции в группе высокого риска по гонорее.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

• Рекомендуется антибактериальная терапия при выявлении β-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

• Не рекомендуется: назначение антибиотиков при целом плодном пузыре (даже при положительном фибронектиновом тесте).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

• Рекомендуется скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с преждевременными родами в анамнезе.

Комментарии:

Имеются данные о том, что лечение бактериального вагиноза, проведенное на сроке беременности менее 20 недель, может снизить риск преждевременных родов.

• Не рекомендуется  рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную флору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска преждевременных родов, а также антибактериальная терапия при колонизации.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии:

Имеется положительный опыт пролонгирования беременности при включении в комплекс лечебных мероприятий антибактериальной терапии при лейкоцитозе с нейтрофильным сдвигом, выявлении высокой колонизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в бактериологических посевах из влагалища и шейки матки у беременных высокого риска.

• Не рекомендуется использование в 1-м триместре лечения метронидазолом и клиндамицином, так как они противопоказаны при этом сроке беременности.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Профилактика инфекционных осложнений

• Рекомендуется во время преждевременных родов назначение антибиотиков с профилактической целью. Первую дозу следует вводить как минимум за 4 часа до рождения ребенка.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии:

Схема применения: ампициллин — начальная доза 2 грамма в/в сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 грамму каждые 4 часа до родоразрешения; или цефалоспорины 1-го поколения - начальная доза 1 грамм в/в, затем каждые 6 часов до родоразрешения; или при положительном результате посева на стрептококк группы В (БГС) начальная доза 3 г пенициллина в/в, затем по 1,5 грамм каждые 4 часа до родоразрешения.