Посттравматическая гидроцефалия

Сокращения
МКБ-10
G91.3Посттравматическая гидроцефалия неуточненная

1. 2017 Клинические рекомендации "Посттравматическая гидроцефалия" (Общество нейрохирургов России).

Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Профилактика

Симптомы и признаки

В клинической картине посттравматической гидроцефалии сочетается симптоматика, связанной непосредственно с имевшейся черепно-мозговой травмой, и симптомов привнесенных гидроцефалией.

Жалобы и анамнез

На первый план может выходить общемозговая симптоматика, замедление темпов восстановления сознания, нарастание психопатологической симптоматики, симптомы из триады Хакима-Адамса, у пациентов с дефектами черепа отмечается пролабирование мягких тканей в дефект черепа.

  • При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на  снижение памяти, в особенности на текущие события, замедление темпов психической деятельности, наличие жалоб на нарушения мочеиспускания (как по типу императивных позывов, так и задержки и пародоксальной ишурии).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендовано обратить внимание на ЧМТ в анамнезе, включая травму легкой или средней степени тяжести.

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств - 4)

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз ПТГЦ проводится с вентрикуломегалией на фоне церебральной атрофией. Как правило, атрофический процесс, запущенный травмой, характеризуется симметричным или асимметричным расширением желудочковой системы мозга и субарахноидальных пространств.

  • Использование одних нейрорентгенологических симптомов, таких как: наличие перивентрикулярного отека или состояние конвекситальных субарахноидальных пространств, не рекомендуется для дифференциальной диагностики вентрикуломегалии и ПТГЦ.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Методы исследования

Физикальное обследование

  • У пациентов с пострезекционными дефектами черепа рекомендовано обратить внимание на пролабирование мягких тканей в области дефекта черепа, что однозначно свидетельствует о наличии внутричерепной гипертензии.

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

Неврологический осмотр

  • При неврологическом осмотре рекомендуется обратить внимание на возможные проявления внутричерепной гипертензии, общемозговую симптоматику, изменения мышечного тонуса, контроль над функциями тазовых органов.

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Нейроофтальмологический осмотр с оценкой состояния глазного дна может быть неинформативен из-за последствий перенесенной ЧМТ, например, в случаях повреждения путей зрительного анализатора и нисходящей атрофии дисков зрительных нервов.

Психопатологическая симптоматика

Для оценки изменений и восстановления сознания предложено большое количество шкал, однако, единой универсальной системы до сих пор не предложено.

  • Оценивать психопатологическую симптоматику рекомендовано используя общепринятые репрезентативные шкалы для оценки психического статуса пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

Краткое Исследование Психического Состояния (Mini-Mental State Examination – MMSE)

Оценка по каждому пункту производится в баллах:

1. Ориентировка во времени: 0–5 Назовите дату (число, месяц, год, день недели)

2. Ориентировка в месте: 0–5 Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, комната)

3. Восприятие: 0–3 Повторите три слова (несвязанных между собой), например: стул, дерево, ручка

4. Концентрация внимания: 0–5 Серийный счет («от 100 отнять 7») – пять раз, или произношение слова «Земля» наоборот.

5. Память 0–3 Припомните 3 слова (см. п. 3)

6. Речь 0–2 Называние предметов (ручка и часы). Повторите предложение: «Никаких если, и или но»

7. 3-этапная команда: 0–1 «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол»

8. Чтение: «Прочтите и выполните» 0–3
а) 3акройте глаза
б) Напишите предложение   
9. Срисуйте рисунок 0–3

Рисунок 1

Итоговый балл: 0 – 30

Инструкции по проведению теста

1. Ориентировка во времени. Пациента просят полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальный балл (5) дается, если пациент самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если требуются дополнительные наводящие вопросы, ставится 4 балла. (Например, если пациент называет только число, спрашивают «Какого месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?», и т.п.) Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Если ответ не полный, задаются дополнительные вопросы. Пациент должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: стул, дерево, ручка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова пациентом оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако, оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7, всего 5 раз (до результата «65»). Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Другой вариант: просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез» ставится 4 балла; если «ямлзе» – 3 балла, и т. д.

5. Память. Пациента просят вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.

6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично – часы. Каждый правильный ответ оценивается в один балл. Затем просят повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл.

7. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл.

8-9. Даются три письменных команды; пациент должен прочитать их и выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй команды предусматривает, что пациент должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей команды дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. За правильное выполнение каждой из команд дается один балл.

Интерпретация полученных результатов:

Результат теста получается путем суммации результатов по каждому из пунктов. Чем меньше сумма баллов, тем более выражен когнитивный дефицит.

28–30 баллов – нет нарушений когнитивных функций

24–27 баллов – преддементные когнитивные нарушения

20–23 балла – деменция легкой степени выраженности

11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности

0–10 баллов – тяжелая деменция

Батарея лобной дисфункции - Frontal assessment battery (FAB)

Методика была предложена для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, в случаях, когда чувствительность MMSE может быть недостаточной.

1. Концептуализация. Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей/брюками и пиджаком/столом и стулом?». Правильным считают ответ, который содержит обобщение («Это фрукты/одежда/мебель»). Каждое правильное обобщение оценивается в 1 балл. Сумма: 0-3 баллов.

2. Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту – 3 балла, от 7 до 9 – 2 балла, от 4 до 6 – 1 балл, менее 4 – 0 баллов. Сумма: 0-3 баллов.

3. Динамический праксис. Пациенту предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех последовательных движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) – ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) – ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). При первом предъявлении серии пациент только следит за врачом, при втором предъявлении – повторяет движения врача, а затем еще две серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки пациенту недопустимы. Правильное выполнение трех серий движений – 3 балла, двух серий – 2 балла, одной серии (совместно с врачом) – 1 балл. Сумма: 0-3 баллов.

4. Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз. Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата: правильное выполнение – 3 балла, не более 2 ошибок – 2 балла, много ошибок – 1 балл, полное копирование ритма – 0 баллов. Сумма: 0-3 баллов.

5. Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то Вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Результат оценивается аналогично п. 4. 

6. Исследование хватательных рефлексов. Пациент сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если пациент спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если пациент хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует, ставится 1, в противном случае – 0 баллов. Сумма: 0-3 баллов.

Результат теста и его интерпретация

Итоговая сумма баллов: от 0 до 18 (18 баллов соответствуют наиболее высоким когнитивным способностям). При  деменции с преимущественным поражением лобных долей можно судить по низкому результату по FAB (менее 11 баллов) и одновременно относительно высокому результату по MMSE. При деменции альцгеймеровского типа легкой выраженности отмечается обратная тенденция, а при умеренной и тяжелой снижаются результаты обоих тестов.

Тест рисования часов

Удобный и простой в применении тест для диагностики деменций, как лобного типа, так и с преимущественным поражением подкорковых структур. Пациенту дают чистый лист бумаги и карандаш. Врач просит испытуемого нарисовать круглые часы с цифрами на циферблате, и чтобы стрелки часов показывали время (без пятнадцати два/половина четвертого итд). Пациент должен изобразить циферблат (круг), расставить все числа на циферблате и нарисовать стрелки, соответственно заданному врачом времени. В норме, это задание не вызывает затруднений. Результат оценивается по 10-балльной шкале:

10 баллов – норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время.

9 баллов – незначительные неточности расположения стрелок.

8 баллов – более заметные ошибки в расположении стрелок

7 баллов – стрелки показывают совершенно неправильное время

6 баллов – стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком)

5 баллов – неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое.

4 балла – утрачена целостность часов, часть чисел отсутствуют или расположена вне круга

3 балла – числа и циферблат более не связаны друг с другом

2 балла – деятельность пациента показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно

1 балл – пациент не делает попыток выполнить инструкцию

Для дифференциального диагноза данных состояний, при неправильном самостоятельном рисунке, пациента просят дорисовать стрелки на уже нарисованном врачом циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкой и умеренной выраженности нарушено самостоятельное рисование. При деменции с тяжелым поражением подкорковых структур нарушается и способность расположения стрелок на уже готовом циферблате.

Рисунок. Вентрикулярные индексы-1

Рисунок. Вентрикулярные индексы-2

Рис.1. Индекс Эванса (ИЭ): отношение максимального расстояния между передними рогами боковых желудочков (А) к максимальному расстоянию между внутренними костными пластинками на том же уровне (В) В норме < 0,3. Изначально был предложен для оценки состояния желудочковой системы при пневмоэнцефалографии, но оказался удобным и при КТ.

Рис.2. Соотношение передних и задних рогов боковых желудочков - отношение  суммы расстояния между передними и задними рогами (А+В) к максимальному расстоянию между внутренними костными пластинками на том же уровне (С) В норме этот индекс < 0,42.

Методика проведения люмбального tap-теста и наружного люмбального дренирования

Люмбальный tap-тест: В асептических условиях после обработки кожных покровов растворами антисептиков и инфильтрационной анестезии в промежутке между остистыми отростками L4-5 или L3-4 позвонков выполняется прокол дурального мешка иглой Туохи. Выводится 40-60 мл ликвора. Осуществляется гемостаз, накладывается асептическая наклейка.

Наружное люмбальное дренирование: В асептических условиях после обработки кожных покровов растворами антисептиков и инфильтрационной анестезии в промежутке между остистыми отростками L4-5 или L3-4 позвонков выполняется прокол дурального мешка иглой Туохи. Через иглу Туохи в дуральный мешок вводится катетер для люмбального дренирования ликвора. После удаления иглы Туохи дренаж фиксируется к коже поясничной области. Возможно проведение дренажа через контр-апертуру сбоку от точки пункции. В таком случае через небольшой разрез кожи над местом пункции катетер проводится с помощью стилета-проводника или тонеллированием иглой Туохи. Стоит отметить, что при соблюдении правил асептики достоверных отличий в частоте осложнений при выведении дренажа через контр-апертуру и через место вкола не отмечено. Осуществляется гемостаз, при необходимости наложение шва над разрезом кожи. Накладывается асептическая повязка. В дальнейшем в течение 3-х суток проводится дренирование ликвора из расчета 240 мл/сутки. Возможно использование ликвородренирующих устройств с возможностью установки скорости и объема дренирования ликвора.

После этого выполняется контрольный осмотр нейропсихолога с проведением тестирования, а также оценивается изменение походки. У пациентов с грубым неврологическим дефицитом и угнетением сознания, когда проведение полноценного нейропсихологического тестирования невозможно, оценивается динамика психического статуса. При положительной динамике принимается решение о проведении шунтирования. 

Триада Хакима-Адамса – сочетание когнитивных и мнестических нарушений, нарушений походки и недержания мочи

  • У пациентов с высоким уровнем восстановления психических функций после ЧМТ настоятельно рекомендовано нейропсихологическое обследование для оценки когнитивных и мнестических нарушений, аналогично пациентам с идиопатической нормотензивной гидроцефалией.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Исследования нарушений походки могут иметь ограниченное значение у пациентов с ПТГЦ после тяжелой ЧМТ ввиду тяжести их состояния, нередко наличия сопутствующей пирамидной симптоматики, связанной с перенесенной травмой. При возможности проведения исследования походки настоятельно рекомендовано оценивать темп ходьбы (время прохождения 10 метров или выполнения TUG-теста), характер походки.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии:

Само по себе нейропсихологическое тестирование и исследование походки позволяют лишь оценить степень тех или иных нарушений и имеет диагностическое значение в сочетании с выведением ликвора.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика при посттравматической гидроцефалии имеет значение исключительно в контексте предоперационного обследования пациентов для исключения противопоказаний для хирургического лечения.

  • Настоятельно рекомендуется выполнение общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, исследования свертывающей системы.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • У пациентов с подозрением на менингит настоятельно рекомендуется выполнение клинического, биохимического анализов ликвора и его посева перед проведением хирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Инструментальная диагностика

В инструментальной диагностике ПТГЦ решающую роль играют современные методы нейровизуализации.  

  • В качестве метода диагностики настоятельно рекомендуется выполнение КТ головы без внутривенного контрастирования или МРТ головы в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR) с аксиальными срезами для определения вентрикуломегалии и оценки состояния базальных и конвекситальных ликворных пространств.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии:

МРТ головы может обладать большей диагноситческой ценностью, так как позволяет выявить окклюзионные формы.

  • Для определения расширения желудочков мозга используют планиметрические соотношение - Индекс Эванса (ИЭ) и соотношение передних и задних рогов боковых желудочков.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

ИЭ - отношение максимального расстояния между передними рогами боковых желудочков к максимальному расстоянию между внутренними костными пластинками на том же уровне. Нормальное значение ИЭ < 0,3.

  • Рекомендуется выполнение МРТ в режиме Т2 (Т2 CUBE) со срезами в сагиттальной плоскости через ось Сильвиева водопровода мозга, что позволяет выявлять его стеноз или спайки, и в конечном счете может повлиять на выбор хирургического метода лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • В случаях сомнительных случаях, когда проведение инвазивных тестов противопоказано, рекомендуется выполнение ФК-МРТ.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

У пациентов с нормотензивной гидроцефалией в сравнении со здоровыми добровольцами и пациентами с заместительной гидроцефалией повышено значение среднего потока ликвора (мл/мин) и ударного объема ликвора в водопроводе за сердечный цикл.

Иная диагностика

Инвазивная диагностика

В случаях арезорбтивной гидроцефалии решающую роль в определении показаний к хирургическому лечению играют инвазивные методы обследования аналогичные методикам при идиопатической нормотензивной гидроцефалии.

  • При отсутствии подтвержденной окклюзии в ликворных путях настоятельно рекомендуется проведение люмбального tap-теста с оценкой нейропсихологического статуса и походки.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии:

Положительным тестом считается улучшение показателей когнитивных функций более чем на 10% (например, в случае применения шкалы MMSE - увеличение суммарной оценки на 3 и более баллов), критерий улучшения походки - повышение скорости ходьбы на 20% и более, увеличение высоты шага, сужение базовой опоры.

  • При сомнительном результате люмбального tap-теста рекомендовано наружное люмбальное дренирование с выведением ликвора в течение 72 часов со скоростью 10 мл/час.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

По данным многоцентрового проспективного исследования наружное люмбальное дренирование может рассматриваться как альтернатива tap-тесту, либо применяться в неясных случаях, так как обладает большей чувствительностью и специфичностью. Однако, стоит отметить, что процедура требует госпитализации пациента и сопровождается риском гнойно-воспалительных осложнений.

  • Другие инвазивные методики такие как: определение сопротивления резорбции (Rout), а также суточный мониторинг ВЧД могут быть рекомендованы как дополнительные, так как сложны для рутинного использования в клинической практике.  

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарий:

Обе процедуры инвазивны и требуют специального оборудования. Пороговые значения сопротивления резорбции сильно варьируют, а измерение ВЧД – инвазивная процедура, которая требует имплантации инородного тела в паренхиму мозга и ассоциирована с соответствующими осложнениями.

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.