Полипозный риносинусит

МКБ-10
J33Полип носа

1. 2014 Клинические рекомендации «Полипозный риносинусит» Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Алгоритм лечения

В лечении ПРС используют как медикаментозные, так и хирургические методы. Согласно современным согласительным документам, к лечению ПРС (за исключением одностороннего) следует подходить с терапевтических, а не с хирургических позиций. В большинстве случаев используется комплексный подход. Это обусловлено тем, что большая часть пациентов обращается к оториноларингологу при наличии уже обтурирующих полипов и стойкой назальной обструкции, когда медикаментозная терапия не может оказать выраженного лечебного эффекта. В то же время односторонний полипозный процесс является показанием к хирургическому лечению, нередко требующим коррекции внутриносовых аномалий и вмешательства в пределах одной пораженной пазухи. При адекватно проведенной операции такое заболевание обычно не рецидивирует.

«Золотым стандартом» рациональной фармакотерапии ПРС в типичных случаях впервые выявленного двустороннего полипозного процесса считаются кортикостероидная терапия, которая может быть топической, системной или представлять собой различные по срокам комбинации этих двух методов.

Медикаментозная терапия

В начальных стадиях ПРС в качестве стартовой терапии используют интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС). При выборе конкретного препарата отдают предпочтение лекарственным средствам, обладающим высокой топической активностью, низкой биодоступностью, и, следовательно, максимальной безопасностью при длительном, иногда пожизненном, применении. Среди доступных на российском фармацевтическом рынке препаратов (беклометазона дипропионат, будесонид), имеющих официально зарегистрированное показание для лечения ПРС, на сегодня такими свойствами обладает мометазона фуроат. Его безопасность при длительном применении неоднократно доказана в плацебо-контролируемых исследованиях. Препарат назначают длительными курсами от 3 до 6 месяцев и более в дозе 400 мкг в сутки. При достигнутой клинической ремиссии возможно снижение дозы препарата или его отмена. При этом обязательным является динамическое наблюдение за состоянием полости носа пациента.

ИГКС выбора:

Альтернативные ИГКС:

  • Беклометазон, спрей по 100–200 мг в каждую половину носа 2–3 р/сут. Курс 3–6 мес.
  • Будесонид, спрей по 100–200 мг в каждую половину носа 2 р/сут. Курс 3–6 мес.

Для лечения ПРС успешно используются системные ГКС. Наличие в арсенале клинициста топических ГКС и множество побочных эффектов при длительном использовании системных ГКС определяет возможность использования последних при ПРС короткими курсами. Короткий курс системной ГКС терапии, называемый медикаментозной полипотомией, с успехом применяется на практике и во многих случаях может быть альтернативой хирургическому вмешательству.

Для профилактики побочных эффектов 2/3 дозы принимаются утром, оставшаяся 1/3 — в обед. Возможен прием всей суточной дозы примерно в 8 часов утра. С 8-10-го дня дозу препарата постепенно снижают (на 5 мг ежедневно) до полной отмены. Подобный курс лечения используют не чаще 2 раз в год в случае недостаточной эффективности терапии ИнГКС, раннего рецидива полипозного процесса или при наличии противопоказаний к операции.

При необходимости хирургического лечения, особенно в случае сочетания ПРС с БА, непереносимостью НПВС, аллергическими проявлениями, гиперреактивностью бронхов, проведение короткого курса системной ГКС терапии является обязательным. Лечение начинают за 3 дня до хирургического вмешательства и продолжают в течение, как минимум, 3 дней после операции:

Таблица 1. Уровень доказательности и рекомендаций по лечению полипозного риносинусита у взрослых*
(по Fokkens W, Lund V, Mullol J, Bachert C et al. Rhinology Vol.50, Suppl.23 March 2012)

Терапия

Уровень доказательности

Степень обоснованности

Уместность назначения

Топические ГКС

Ia

А

да

Системные ГКС

Ia

А

да

Пероральные антибиотики курсом до 4 недель

Ib и Ib(-)

С**

да, но эффект незначительный

Пероральные антибиотики курсом 12 недель и более

III

С

да, особенно если уровень IgЕ не повышен

Капсайцин

II

С

нет

Ингибиторы протонной помпы

II

С

нет

Десенсибилизация аспирином

II

С

сомнительно

Фуросемид

III

С

нет

Иммуномодуляторы

IV

D

нет

Промывание изотоническим раствором

Ib, нет данных по монотерапии

D

да, для облегчения симптомов

Антибиотики местно

нет данных

D

нет

Анти-интерлейкин5

нет данных

D

сомнительно

Фитотерапия

нет данных

D

нет

Деконгестанты

нет данных

D

нет

Муколитики

нет данных

D

нет

Добавление пероральных антигистаминных у аллергиков

нет данных

D

нет

Топические противогрибковые

Ia(-)#

А(-)

нет

Системные противогрибковые

Ib(-)Δ

А(-)$

нет

Антилейкотриены

Ib

А(-)

нет

Анти-IgE

Ib(-)

А(-)

нет

* в некоторые исследования включены пациенты с хроническим риносинуситом без полипов.

**как положительный, так и отрицательный результат в двух противоречащих друг другу исследованиях, уровень рекомендаций С.

# Iа(-) доказательство отрицательного результата, то есть неэффективности.

$ A(-) уровень рекомендаций А, что НЕ нужно использовать.

Δ Ib(-) исследование Ib, доказавшее неэффективность.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение в типичных случаях двустороннего ПРС проводится при неэффективности консервативных методов, либо при наличии обтурирующих полипов в полости носа. Цель хирургического вмешательства – удаление полипов, коррекция анатомических аномалий (деформация перегородки носа, гипертрофия носовых раковин и др.), ревизия и коррекция размеров соустьев ОНП, вскрытие и удаление клеток решетчатого лабиринта, пораженных полипозным процессом. Операция должна быть минимально инвазивной и максимально щадящей по отношению к внутриносовым структурам, в частности средним и нижним носовым раковинам. Оптимальным методом хирургического лечения ПРС является функциональная эндоскопическая хирургия. Важнейшим принципом является не сам объем операции (полипотомия или полисинусотомия), а то, что она должна выполняться под оптическим контролем, то есть с использованием эндоскопа или операционного микроскопа. Минимальную инвазивность обеспечивает применение мягкотканых шейверов и специального набора инструментов. Если это необходимо, для гемостаза используют эластичные тампоны, которые следует удалять через сутки после вмешательства. Использование петлевой полипотомии под контролем прямого зрения не рекомендуется.

Большое значение имеет предоперационная подготовка. Особенно это касается ПРС, ассоциированного с БА и непереносимостью НПВС. Помимо стандартного предоперационного обследования эти пациенты должны обязательно быть консультированы пульмонологом, пройти исследование функции внешнего дыхания. Использование системных ГКС в предоперационном периоде не только позволяет сократить размер полипов, но и уменьшает отек и кровоточивость тканей во время хирургического вмешательства, что позволяет максимально сохранять анатомические структуры и проводить операцию с минимальной травмой слизистой оболочки. Системная фармакотерапия ГКС также является профилактикой обострений сопутствующей БА в послеоперационном периоде.

Вид обезболивания при хирургических вмешательствах зависит от объема операции, а также предпочтений хирурга. При обширных вмешательствах (полисинусотомия, пансинусотомия), особенно в сочетании с коррекцией внутриносовых структур рекомендуется общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз). Тот же метод анестезии следует использовать у пациентов с сочетанной БА.

В послеоперационном периоде системную кортикостероидную терапию рекомендуется продолжать в течение не менее 3 суток с постепенным снижением дозы препарата. После удаления тампонов рекомендуется проведение ирригационной терапии одним из существующих методов. С целью удаления сгустков слизи и крови из оперированных ОНП целесообразно 1-2-кратное промывание оперированных ОНП изотоническим раствором через наложенные в ходе операции соустья.

Хирургическое вмешательство создает оптимальные условия для доступа топических лекарственных препаратов в пораженные пазухи. В любом случае, обязательным в послеоперационном периоде является назначение ИнГКС. Сроки с момента операции до начала терапии четко не определены и зависят от официально зарегистрированных противопоказаний в инструкции по применению препарата. Несмотря на существующее мнение о том, что ИнГКС замедляют заживление раневой поверхности, способствуют образованию корок и могут вызывать кровоточивость слизистой оболочки, общепринятой тенденцией в настоящее время их максимально раннее назначение. Конкретные сроки начала терапии ИнГКС индивидуальны, обычно 5-7 сутки после операции.

Динамическое наблюдение пациента в течение первого года после операции рекомендуется проводить не реже чем через каждые 3-4 месяца. Проведение КТ ОНП показано только при рецидиве процесса, требующем повторного хирургического вмешательства. Целесообразна повторная консультация при развитии острых или обострении хронических инфекций верхних дыхательных путей.

В отличие от диффузного полипоза, при локальных формах ПРС консервативное лечение обычно нецелесообразно. Основой лечения является эндоскопическая внутриносовая операция, ограничивающаяся обычно одной пораженной пазухой. При ПРС, связанном с нарушениями аэродинамики полости носа, проводят хирургическую коррекцию деформаций перегородки носа, средних носовых раковин, аномалийных структур остио-меатального комплекса.

При антрохоанальных полипах под эндоскопическим контролем сначала удаляют сам полип, затем дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи, из которого исходит ножка полипа, объединяют с естественным, и удаляют из пазухи антральную часть, имеющую кистозное или, реже, солидное строение. При полипозно-гнойном процессе целью хирургического лечения является восстановление аэродинамики полости носа и дренажной функции ОНП, что достигается созданием достаточных размеров соустьев пораженных пазух. При необходимости назначают короткие или длительные курсы антибактериальной терапии.

Таблица 2. Уровень доказательности и рекомендаций по лечению полипозного риносинусита у взрослых в послеоперационном периоде*
(по Fokkens W, Lund V, Mullol J, Bachert C et al. Rhinology Vol.50, Suppl.23 March 2012) 

Терапия

Уровень доказательности

Степень обоснованности

Уместность назначения

Топические ГКС (ИнГКС)

Ia

А

да

Системные ГКС

Ia

А

да

Пероральные антибиотики курсом до 4 недель

Ib

A

да, но эффект незначительный

Анти-интерлейкин5

Ib

A

да

Пероральные антибиотики курсом 12 недель и более

Ib

С**

да, если уровень IgЕ не повышен

Добавление пероральных антигистаминных у аллергиков

Ib

C

не ясно

Фуросемид

III

D

нет

Промывание изотоническим раствором

нет данных

D

не ясно

Антилейкотриены

Ib(-)Δ

А(-)$

нет

Анти-IgE#

Ib(-)

С

не ясно

* В некоторые исследования включены пациенты с хроническим риносинуситом без полипов

** Уровень доказательности эффективности макролидов для лечения ПРС Ib, степень обоснованности рекомендаций С, так как результаты двух слепых плацебо контролируемых исследований противоречивы. Имеются указания на лучшую эффективность у пациентов с ПРС при нормальном уровне IgE (степень обоснованности А). Нет данных по другим антибиотикам.

Δ Ib(-) исследование Ib, доказавшее неэффективность.

$ A(-) уровень рекомендаций А, что НЕ нужно использовать.

# Из-за уровня доказательности III наличия неопубликованных данных уровня 1b степень обоснованности С.

Лекарственные препараты

Кортикостероиды

Сульфонамидные диуретики