Подагра

МКБ-10
M10Подагра

1. 2014 Федеральные клинические рекомендации "Подагра" (Ассоциация ревматологов России).

Алгоритм лечения

Общие рекомендации

Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и фармакологических подходов и должно учитывать:

  • специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография)
  • стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра)
  • общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, сопутствующие, полипрагмазия).

Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива)  - ключевой аспект лечения. Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты, а алкоголь, особенно пиво, является независимым фактором риска для подагры.  

Гиперлипидемия, гипертензия, гипергликемия, ожирение и курение  должны выявляться в каждом случае, т.к. являются важными компонентами при ведении больного с подагрой.

Медикаментозная терапия

Лечению острого приступа подагрического артрита

НПВП и колхицин могут быть эффективны в терапии острого приступа артрита и являются первой линией терапии. Данные о сравнительной эффективности НПВП и колхицина отсутствуют и при отсутствии противопоказаний, следует считать рациональным назначение НПВП.

Высокие дозы колхицина приводят к побочным эффектам, а низкие дозы (например 0,5 мг 3 раза в день) могут быть достаточны у ряда пациентов.

Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно действующих  глюкокортикоидов может быть эффективным и безопасным лечением острого приступа артрита.

При наличии  противопоказании и/или неэффективности НПВП, колхицина и глюкокортикоидов для купирования острого приступа возможно применение препаратов, блокирующих интерлейкин-1.

Антигиперурикемическая терапия

Антигиперурикемическая терапия показана больным с персистирующей гиперурикемией и острыми атаками, артропатией, тофусами или рентгенологическими изменениями. Проведение антигиперурикемической терапии  показано в указанных случаях при  неэффективности нефармакологических методов лечения. Решение о подобной  терапии должно быть принято индивидуально, учитывать баланс между пользой  и потенциальными рисками и  согласовано с больным. 

Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образование и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня  МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (

Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой. Назначение аллопуринола – реальная возможность проведения адекватной длительной антигиперурикемической терапии. При этом эффект в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты дозозависимый.

Препарат должен быть назначен в исходно низкой дозе (100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели, что особенно важно у больных с почечной недостаточностью. При наличии почечной недостаточности доза должна быть подвергнута коррекции.

В случае развития побочных эффектов, связанных с применением аллопуринола, возможно назначение других ингибиторов ксантиноксидазы, урикозуриков. Проведение десенсибизизации к аллопуринолу возможно только при умеренных кожных проявлениях аллергической реакции.

Урикозурические агенты могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с уролитиазом. Эффект в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты, меньше, чем у аллопуринола. Они не должны использоваться в пациентах со сниженной функцией почек.

Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности.

Профилактика суставных атак в течение первых месяцев антигиперурикемической терапии может достигаться колхицином (0,5-1,0 грамм в день) и/или НПВП (с гастропротекцией при показании). И колхицин  и НПВП имеют потенциально серьезные побочные эффекты и их назначение предопределяет необходимость соотнести потенциальные пользу и вред. 

При наличии противопоказании и/или неэффективности НПВП и колхицина для профилактики приступов артрита в первые месяцы антигиперурикемической терапии возможно назначение ингибиторов интерлейкина-1.

У больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют, но это не касается случаев, когда диуретики назначены по жизненным  показаниям. В качестве  альтернативы могут  быть использованы другие гипотенивные препараты.

Лозартан и фенофибрат имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или МС. Клиническое значение такой терапии и ее рентабельность пока неизвестны.

Лекарственные препараты

Ингибиторы синтеза мочевой кислоты

Антагонисты ангиотензина II

Фибраты