Периоперационное ведение пожилых пациентов

1. Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM et al. Optimal perioperative management of the geriatric patient: A best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg 2016;222:930–947. http://www.journalacs.org

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Цели лечения

В тексте указано, что рекомендации относятся к возрастной категории 65 лет и старше.

Дооперационное обсуждение с пациентом целей лечения и предпочтений

  • Команда специалистов (включая хирурга и анестезиолога) должна обеспечить обсуждение с пациентом его личных целей и предпочтений до операции, включая конкретные результаты лечения, которые могут иметь важное значение для пожилых людей (например, такие как послеоперационное снижение функциональных возможностей, потеря независимости и ухудшение состояния).
  • В тех случаях, когда это возможно, должен быть рассмотрен вопрос об оказании ранней паллиативной помощи пожилым пациентам с неблагоприятным послеоперационным прогнозом, особенно тем, чья продолжительность жизни вероятно не будет превышать 6 месяцев после операции.
  • При подготовке к операции должны использоваться структурированные подходы, которые согласуются с лучшей клинической практикой (например, клинические рекомендации профессиональных сообществ) и местные нормативы для того, чтобы снизить вероятность реанимационных мероприятий во время и после операции.

Рекомендации по ограничению питания до операции

Если предполагается выполнение неэкстренной операции рекомендуется:

  • отказ от приема прозрачных жидкостей по крайней мере за 2 часа до проведения операций (процедур), требующих общей анестезии, региональной анестезии или седации/обезболивания. Примеры прозрачных жидкостей включают воду, фруктовые соки без целлюлозы, газированные напитки, чистый чай и черный кофе.
  • за 6 часов или более до операции (процедуры), требующей общей анестезии, региональной анестезии или седации/анальгезии возможен прием легкой пищи (тосты, хлопья, суп или яблочное пюре, молоко); после чего  пациент должен отказаться от приема пищи.
  • более длительный отказ от приема пищи (8 часов и более) может потребоваться  при привычном для пациента употреблении  обильной и жареной, жирной пищи.
  • Индивидуальные рекомендации могут быть  предусмотрены для пациентов с сопутствующими заболеваниями (например, диабет, грыжа пищеводного отверстия), которые влияют на опорожнение желудка или объем жидкости.

Рекомендации по лечению

В ближайший предоперационный период следует  повторно проанализировать получаемое пациентом медикаментозное лечение с целью:

  • отмены несущественных лекарств, препаратов, которые могут быть временно отменены без влияния на прогрессирование болезни; препаратов, которые могут взаимодействовать с анестетиками.
  • продолжения приема основных (базовых) лекарственных препаратов.
  • планирования времени возобновления приема всех препаратов, которые пациент принимал в дооперационном периоде с учетом минимизации риска полифармакотерапии.

Анестезия у пожилых

  • Недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать один «лучший» план анестезии для всех пожилых людей. Физиологические изменения, связанные с нормальным старением, следует учитывать при принятии решения по выбору анестезиологического пособия для каждого отдельного пациента.
  • Не существует доказательств, подтверждающих превосходство региональной анестезии по сравнению с общей анестезией у пожилых людей.
  • Анестезиологи и другие специалисты, участвующие в обеспечении до-, интра- и послеоперационного ведения пациентов, должны получать непрерывное образование; весь персонал больницы должен быть хорошо осведомлен и квалифицирован для эффективного и безопасного обеспечения всех доступных вариантов лечения в учреждении.

Перед началом операции должен быть составлен соответствующий индивидуальный план анестезии. Этот план должен носить мультимодальный характер и включать следующее:

  • Соответствующее титрование анестезии с учетом  измененной физиологии пожилого человека и увеличения чувствительности.
  • Профилактическое фармакологическое очищение кишечника с помощью соответствующих препаратов (размягчающий стул,  например, докузат и слабительных - например, бисакодил), когда это необходимо.
  • Избегать назначения потенциально небезопасных препаратов в соответствии с критериями Американского гериатрического общества (Тhe American Geriatrics Society Beers criteria). В перечень таких препаратов входят барбитураты, бензодиазепины, небензодиазепиновые снотворные средства (эзопиклон, золпидем, залеплон), пентазоцин, меперидин, релаксанты скелетных мышц (каризопродол, хлорзоксазон, метаксалон, метокарбамол, орфенадрин), НПВС.   
  • Использовать в дополнение к опиоидным препаратам ацетаминофен или региональные методы обезболивания, такие как нейроаксиальная блокада или блокада периферического нерва в предоперационный, интраоперационный и/или послеоперационный периоды. При добавлении к общей анестезии и по сравнению с системным обезболиванием на основе опиоидных препаратов  региональные методы для отдельных пациентов могут уменьшить интенсивность боли, частоту седации, продолжительность интубации трахеи и механическую вентиляцию, время возврата к нормальной функции желудочно-кишечного тракта, риск периоперационного инфаркта миокарда и общий риск периоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

В рекомендациях в виде таблиц представлены примеры применения мультимодальных методов анестезии при отдельных видах операций.

Периоперационная тошнота и рвота

  • У всех пожилых пациентов следует выявлять и оценивать факторы риска послеоперационной тошноты и рвоты.
  • Пожилым пациентам при умеренном или высоком риске послеоперационной тошноты и рвоты должны быть назначены соответствующие профилактические мероприятия.
  • Команда специалистов, принимающих участие в лечении таких пациентов, должна быть осведомлена о лекарственных препаратах, используемых для профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты, а также препаратах которые не следует использовать у пожилых людей. При применении препаратов должны быть тщательно взвешены потенциальные польза и риски.

Безопасность пациентов и интраоперационные стратегии для предотвращения послеоперационных осложнений и гипотермии

  • До операции должны быть приняты меры по обеспечению правильного положения тела пациента во время операции и снижения давления костных выступов на подлежащие ткани для предупреждения повреждения кожи и ограничения давления на периферические нервы.
  • С целью минимизации риска послеоперационных легочных осложнений целесообразно, по возможности, при использовании  эпидуральной анестезии, избегать препаратов, блокирующих  нервно-мышечную передачу, среднего и длительного действия; обеспечивать адекватное восстановление нервно-мышечной функции до экстубации и использовать лапароскопические методы лечения, когда возможно, особенно при бариатрической хирургии.
  • Должно быть обеспечено мониторирование центральной температуры тела при длительности операции более 30 минут.
  • Для того, чтобы избежать гипотермии у пожилых пациентов, при операции длительностью  более 30 минут, следует согревать пациента с помощью систем воздухообогрева и/или в/в введения теплых растворов.

Введение жидкостей и контроль физиологических параметров

  • Внутривенное введение жидкостей должно учитывать комбинированные эффекты на физиологию всех факторов: физиологические особенности стареющего организма, воздействие анестетиков, анальгетиков и анксиолитиков.
  • Недостаточно доказательств, подтверждающих или опровергающих стратегии ведения пациентов, направленных на оптимизацию физиологических параметров («целенаправленная терапия») у пожилых в послеоперационный период.

Послеоперационный делирий

  • До операции у всех пациентов в возрасте старше 65 лет необходимо провести оценку факторов риска развития делирия, включая выявление хронического когнитивного дефицита или слабоумия, плохого зрения или слуха, тяжелых заболеваний (например, наличие в анамнезе госпитализации в реанимацию) и наличия инфекции.
  • В послеоперационный период целесообразен ежедневный послеоперационный скрининг с использованием валидизированных методик (например, Confusion Assessment Method [CAM]) для раннего выявления и лечение делирия у пожилых пациентов.
  • Ведение пациентов с послеоперационным делирием должно осуществляться с учетом физического осмотра, результатов скрининга и/или результатов других тестов.
  • Пациентов с послеоперационным делирием следует тщательно мониторировать на предмет наличия состояний, которые могут провоцировать/усугублять делирий - неконтролируемая боль, гипоксия, пневмония, инфекция, нарушения электролитного баланса, задержка мочи, нарушения стула, гипогликемия, влияние медикаментов.

Стратегии профилактики послеоперационного делирия у пожилых

Мультикомпонентная мультидисциплинарная нефармакологическая стратегия включает:

  • Ежедневная физическая активность
  • Когнитивная реориентация
  • Максимально возможное присутствие членов семьи  
  • Нормализация сна с помощью нефармакологических мер
  • Ранняя мобильность и / или физическая реабилитация
  • Адаптация при нарушениях зрения и слуха
  • Контроль за питанием и потреблением/выведением жидкости
  • Адекватное обезболивание
  • Применение препаратов по показаниям
  • Адекватная оксигенация
  • Предотвращение запоров
  • Минимизация по возможности использования технологий, ограничивающих подвижность (например, катетеры Фоллея, электроды для мониторинга электрокардиограммы и др)

После устранения основных причин, способствующих развитию делирия, следует применять многокомпонентные нефармакологические вмешательствами и только в качестве резерва – медикаментозное лечение у пациентов, которые наносят значительный вред себе или другим с возбужденным, гиперактивным бредовым поведением.

Лечение послеоперационного делирия

Пациент

Терапия

Детали

Все пожилые пациенты с делирием, терапия первой линии

Многокомпонентные не фармакологические вмешательства

  • Частая реориентация пациента с помощью голосовой коммуникации, календаря и часов
  • Спокойная обстановка
  • Устранение (по возможности) «фиксаторов» ограничивающих подвижность
  • Размещение в палате знакомых предметов
  • Обеспечение доступа к привычным вспомогательным устройствам (очки, слуховые аппараты

Пожилые пациенты с делирием и ажитацией, которые могут причинить существенный вреду себе и/или другим, при отсутствии эффекта от  вышеуказанных поведенческих мероприятий или невозможности их осуществления, терапия второй линии

Антипсихотические препараты в минимально эффективной дозе

Галоперидол, начать с дозы от 0,5 до 1,0 мг перорально/внутримышечно/внутривенно (Внутривенное введение не рекомендуется при удлительном интервале QT из-за повышенного риска). Повторная оценка состояния через 15 мин и в течение 1 часа; если эффекта нет, рекомендуется удвоить дозу. Риск опасного увеличения интервала QT возрастает, когда доза галоперидола превышает 35 мг/сут.

Можно также использовать: рисперидоноланзапин, кветиапин, зипрасидон

Легочные осложнения

Послеоперационные стратегии профилактики легочных осложнений, сопряженных с аспирацией:

  • Тщательный контроль за состоянием пациента с симптомами, признаками или анамнезом дисфагии
  • Инструментальная оценка глотания у отдельных пациентов

Контроль потенциальных «индикаторов» осложнений:

  • признаки/симптомы, не согласующиеся с данными осмотра,
  • легочные симптомы, возможно связанные с дисфагией,
  • контроль за безопасностью и эффективностью глотания,
  • диагностика состояний, сопряженных с высоким риском аспирации (например, неврологическая или желудочно-кишечная патология),
  • выявление изменений функции глотания

Подъем головного конца кровати, постоянно с периодической репозицией  

Прием пищи вне кровати - всегда, когда это возможно

Прием пищи в положении сидя вертикально и пребывание  в таком положении в течение 1 часа после  приема пищи

Использование  стимулирующего спирометра и физической  терапии (массаж, дыхательная гимнастика и т.д.)  

Использование глубоких дыхательных упражнений

Эпидуральная аналгезия

Оценка риска и профилактика падений

  • Все пожилые пациенты в послеоперационный период должны пройти оценку риска падений либо путем оценки факторов риска (измененный психический статус, обезвоживание, необходимость частого мочеиспускания или опорожнения кишечника, наличие падений в анамнезе, нарушения походки/подвижности, прием препаратов, которые увеличивают риск падений, нарушения зрения) или путем использования стандартных Шкал риска падений.
  • В рекомендациях в табличном виде представлены универсальные меры предосторожности для всех пациентов старшего возраста. Такие меры не должны мешать ранней мобилизации и подвижности в послеоперационном периоде
  • Пожилые пациенты с конкретными факторами риска падений в послеоперационном периоде должны получать целевую профилактику

Предотвращение падения

Фактор риска

Оценка/вмешательство

Измененный психический статус

  • Осмотр на наличие делирия
  • Частый осмотр, мониторинг
  • Анализ медикаментозной терапии

Обезвоживание.

  • Адекватная гидратация
  • Мониторинг на выявление ортостатической гипотонии

Частое  мочеиспускание,

понос

  • Мониторинг

Падения в анамнезе 

  • Оценить риска травмы (остеопороз или переломы на фоне небольших травм в анамнезе)
  • Контроль за состоянием пациентов, получающих антикоагулянтные препараты
  • Создание определенных условий пребывания пациента в медицинском учреждении с целью уменьшения риска травматизма
  • Применение вспомогательных устройств для ходьбы (например, ходунки), если пациент их использовал  до госпитализации

Нарушения походки

  • Участие в программе, направленной на обучение поддержанию равновесия при ходьбе, коррекции походки
  • Ранняя физио и/или трудотерапия

Медикаменты

  • Ежедневный анализ
  • Контроль АД (внимание на ортостатическую гипотензию)

Нарушение зрения

  • Коррекция

Питание в послеоперационном периоде

Следует ежедневно оценивать способность к адекватному питанию у пожилых пациентов. Если необходимо, должно быть проведена формальная оценка глотания и приняты меры соответствующему питанию.

Признаки симптомов дисфагии

  • Кашель или нарушение дыхания, связанные с глотанием
  • Трудности, связанные с глотанием
  • Ощущение комка в горле после еды
  • Слюнотечение
  • Изменение привычек питания
  • Изменение голоса или речи
  • Назальная регургитация
  • Пероральная или глоточная регургитация
  • Аспирационная пневмония

Если пациент использует зубные протезы, должна быть проведена оценка может ли пациент без проблем их использовать.

Все пожилые пациенты в послеоперационном периоде должны быть обеспечены кроватями  с репозиционированием.

Ежедневный мониторинг выпитой (вводимой в/в) и выделенной жидкости у пожилых пациентов должен осуществляться по крайней мере в течение первых 5 послеоперационных дней (либо путем ежедневных записей либо ежедневного взвешивания).

Профилактика инфекции мочевыводящих путей

  • Для предотвращения инфекции мочевыводящих путей меры профилактики должны применяться до, во время введения и после  удаления мочевых катетеров.
  • Если необходим на какой то период времени постоянный катетер, необходимо проводить ежедневный осмотр, документировать показания к его применению, а также пытаться как можно скорее удалить катетер

Показания к катетеризации мочевого пузыря

  • Пациенты, которым выполняются операции в связи с  урологической, гинекологической,  колоректальной патологией, операции с широким рассечением в области таза.
  • Ожидается длительная по времени операции (катетер должен быть удален в отделении/палате постоперационного наблюдения).
  • Ожидается, что пациенту во время операции будет вводиться большой объем жидкости или будут назначены диуретики.
  • Необходимость интраоперационного мониторинга мочеотделения.
  • Необходимость краткосрочного почасового мониторинга мочеотделения у пациентов в критическом состоянии.
  • Острая задержка мочеиспускания или обструкция мочевыводящих путей.
  • Необходимо  не допустить/ускорить заживление пролежней при недержании мочи.
  • Предпочтение пациента.

Предотвращение и лечение  пролежней

У всех пациентов должна быть проведена оценка риска развития пролежней, для их профилактики  следует внедрять многокомпонентные вмешательства.

Выписка из больницы

  • Перед выпиской необходимо оценить возможность/условия социальной поддержки, потребность в уходе, медицинской помощи. Когда это необходимо, члены семьи (опекуны), ухаживающие за пациентом, должны участвовать в планировании выписки.
  • Пациент или ухаживающий за пациентом человек должен получить полный список  препаратов, необходимых для дальнейшего приема, с указанием доз и времени приема. Следует подчеркнуть изменения в лечении, которые  были сделаны  во время пребывания в больнице. Обсуждение с пациентом или его «опекуном» должно проводиться и документироваться в отношении цели приема каждого препарата, способа его принятия и ожидаемых побочных эффектов.

Перед выпиской необходимо оценить:

  • Имеются ли проблемы с питанием
  • Когнитивные способности, способность понимания информации (соответствующие тесты)
  • Способность передвижения (тест «время для того, чтобы встать и пойти»)
  • Функциональный статус
  • Наличие (отсутствие) делирия
  • Следует убедиться, что пациент/опекун поняли все рекомендации.

В выписке  необходимо указать,  когда целесообразно повторить лабораторные  или инструментальные исследования (если они необходимы); когда и к какому специалисту необходимо обратиться за контролем состояния пациента; дату осмотра у хирурга или  телефонным контакт с хирургом, обычно назначаемую на период  2-4 недель после выписки

Лекарственные препараты

Производные бутирофенона

Производные диазепина, тиазепина и оксазепина

Производные индола