Перелом нижней трети плечевой кости

Сокращения
МКБ-10
S42.3Перелом тела [диафиза] плечевой костиS42.4Перелом нижнего конца плечевой кости

1. 2016 Клинические рекомендации "Перелом нижней трети плечевой кости" (Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

  • При обследовании пациента рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии:

Пациент жалуется на боли, патологическую подвижность плеча проксимальнее локтевого сустава, нарушение функции оперированной конечности, которые могут сопровождаться деформацией на этом уровне. Важным диагностическим синдромом является нарушение функции лучевого нерва: компрессионно-ишемическая невропатия вследствие раздражения нерва отломками, попадания нервного ствола в межотломковое пространство или сдавления гематомой Компрессионно-ишемическая невропатия лучевого нерва проявляется нарушением функции разгибания запястья, кисти, отведения первого пальца и онемением тыла кисти.

Методы исследования

Физикальное обследование

  • Рекомендовано обратить внимание на следующие диагностические критерии:

- болезненность при осевой нагрузке и локальная при пальпации области НТП;

- патологическая подвижность (нестабильность);

- крепитация отломков;

- пульсация на лучевой артерии;

- чувствительность кожных покровов, особенно кисти;

- возможность активных движений пальцами и особенно, разгибания и отведения первого пальца и всей кисти (функция глубокой ветви лучевого нерва при его повреждении);

- отёк, особенно локальный, сглаженность анатомических ориентиров локтевого сустава;

- деформация осевая и выпячивание кожи отломками;

- наличие повреждений кожных покровов области НТП (ссадин, ран), их распространённость (размеры, глубина), характер реакции, прилежащей к ним кожи, характер отделяемого и его количество;

- окраска и температура кожных покровов, в том числе проксимальнее и дистальнее уровня повреждения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Лабораторная диагностика

  • В экстренном порядке при переломе НТП рекомендовано провести следующие исследования:

- общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора;

- при открытой травме и наличии признаков воспаления – бактериологическое исследование раневого отделяемого (мазок и образец ткани).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

В плановом порядке (позднее поступление в стационар) рекомендовано:

- общеклинический анализ крови;

- общий анализ мочи;

- биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка;

- определение группы крови и резус-фактора;

- антител к вирусам гепатита «А», «В», «С»;

- коагулограмма крови с определением показателя МНО (международное нормализованное отношение).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

В плановом порядке в послеоперационном периоде - общий и биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка рекомендовано повторить на второй, пятый день после операции, и перед выпиской; остальные – по показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Инструментальная диагностика

  • Электрокардиография рекомендована практически всем, учитывая тяжесть как травмы, так и предстоящего вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • Рентгенографию рекомендовано проводить в приёмном покое при поступлении пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:

В рентгенкабинет пациент доставляется санитаром при состоятельной иммобилизации сегмента. Без иммобилизации первичная рентгенография при подозрении перелом плеча рискованна.

Первичная рентгенография выполняется в двух основных проекциях: фронтальной и боковой. Размер кассеты на первичных снимках должен обеспечивать захват всего плеча и локтевой сустав. При выполнении боковой проекции пациенту руку отводить не следует, прицел боковой проекции осуществлять в положении пациента стоя у вертикального экрана (кассеты): пациент прижимает руку к кассете наружной поверхностью плеча и предплечья, согнутого в локтевом суставе.

Целью рентгенографии является обнаружение локализации и характера перелома, определение смещений, степень фрагментации в зоне перелома, а также размеров и локализации костных фрагментов и дефектов. При открытых переломах также внимание уделяется поиску инородных тел.

  • При открытых переломах с признаками развившегося воспаления или поздней госпитализации (вторые-третьи сутки после травмы) рекомендовано выполнить дополнительные рентгенографии в двух проекциях в специальном режиме «мягких лучей» с целью поиска газа в мягких тканях для исключения анаэробной инфекции. При поступлении пациента с этапа эвакуации после выполнения на нём первичной хирургической обработки и ушитой раной в первые трое суток рентгенография для поиска газа в тканях - выполнить в обязательном порядке даже при отсутствии признаков воспаления.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • Компьютерная томография рекомендована при застарелых переломах НТП и подозрении на замедленную консолидацию плечевой кости.  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии:

Проводится в предоперационном периоде для уточнения данных рентгенографии. Целью компьютерной томографии является ответ на следующие вопросы:

- определение формы, размеров и расположения (ориентации) фрагментов;

- наличия локализации и размера (при застарелых переломах) костного дефекта объёма костной ткани, потерянной вследствие лизиса фрагментов и, следовательно, объёма требующегося костнопластического материала;

- определение проекционной линии перелома кортикальной стенки на кожу для планирования оптимального уровня расположения фиксаторов в условиях заднего доступа;

- количественной оценки тяжести локального остеопороза (например, по плотности ткани плечевой кости по Hounsfield для подбора оптимального по надежности из доступных средств фиксации.

Для однозначной детальной трактовки картины повреждения выполняется трёхмерная реконструкция по спиральной КТ с удалением на 3-D изображениях сочленяющейся локтевой кости.

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)
Электрокардиография (ЭКГ)

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Общий анализ крови
Общий анализ мочи