Отравление кокаином и психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним

Сокращения
МКБ-10
T40.5КокаиномT43.6Психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним

1. 2016 Клинические рекомендации "Отравление кокаином и психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним" (Ассоциация клинических токсикологов).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

Жалобы, как правило, отражают проявления адренергнического действия стимуляторов и реализуются в форме выраженного оущуения сердцебиения вследствие тахикардии, болей в сердце, головной боли из-за выраженной артериальной гипертензии. Допамнергическое действие может выражаться жалобами на галлюцинации параноидального характера, как проявление серотониового синдрома – на гипертермию, судороги в нижних конечностях, спутанность сознания.

При парентеральном (чаще всего внутривенном) введении самодельных препаратов (эфедрон), не подврегшихся очистке от балластных веществ, включая водопроводную воду, используемую в качестве носителя наркотика, жалобы могут касаться общего плохого самочувствия, озноба, гипертермии, как проявление токсико-аллергической реакции.

Сбор анамнеза в большинствен случаев не представляет большой трудности, поскольку обычно пациенты сообщают об употреблении наркотика. В таких случаях необходимо выяснить вид наркотика или наркотиков, время, прошедшее от момента приема наркотика (имеет значение до 48 часов), длительность наркотического стажа, поскольку эти обстоятельства могут оказывать влияние на клиническую картину отравления и возможные последствия и осложнения.

При отсутствии анамнестических сведений (отказ пациента сообщить данные, нарушение сознания) такие симптомы как тахикардия, аретриальная гипертензия, психомотроное возбуждение, особенно у лиц молодого возраста, дают основание заподозрить воздействие психостимулятора.

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагностика отравлений психостимулирующими препаратами, кокаином

  • С сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями основывается на анамнестических сведениях, помогающих дифференцировать отравление от заболевания, но больные могут скрывать употребление наркотиков или быть с нарушенным сознанием. Однако, выявление инфаркта или инсульта у больного до 40 лет требует проведения теста на кокаин. Судорожный синдром у больного, не страдающего эпилепсией, может возникнуть вследствие отравления психостимуляторами или производными изониазида.

  • Отравлений веществами других групп, вызывающих симптомы достаточно похожи, однако, признаки ишемии миокарда более характерны для отравления кокаином, действие амфетаминов обычно более длительное, чем кокаина.

  • Выявление сочетанных отравлений психостимулирующими средствами и токсичными примесями: героином или дезоморфином - угнетение дыхания, не типичное для психостимуляторов, тропикамидом (препарат обладает центральным холинолитическим действием), включение в наркотическое вещество для увеличения его массы, например, свинца, хинина, стрихнина, скополамина, парацетамола.

Методы исследования

Физикальное обследование

Физикальное обследование не имеет каких-либо характерных примет или симптомов, помогающих определить какой именно препарат из группы стимуляторов принял пациент. Кожный покров может быть обычной окраски и сухости, хотя не исключена повышенная влажность как следствие вегетатинвых реакций. Следует обратить внимание на температуру тела, наличие следов от немедицинских инъекций, а при повышенной температуре – обратить внимание на наличие/отсутствие сыпи. Исследование пульса и АД должны соответствовать версии приема и действия психостимулятора, поскольку перечисленнве выше жалобы, включая психоневрологические, при нормальном пульсе и АД потребуют дифференциальной диагностики с психическим заболеванием.

Особое значение имеет психоневрологический статус, в чстности, характер психопатологической картины, наличие/отсутствие патологической неврологоической симптоматики, учитывая характерное для данной патологии нарушение мозгового кровообращение, особенно у лиц, употребляющих кокаин или амфетамины длительное время, а также для исключения нейроинфекции, особенно при повышенной темепратуре тела.. С этой же точки зрения следует учесть, что выраженное галлюцинаторно-параноидное расстройство психики характерно для хронического употребления этих препаратов.

Лабораторная диагностика

Химико-токсикологическая диагностика

  • Рекомендовано химико-токсикологическое исследование с целью подтверждения клинического диагноза, и представляет собой двухэтапный процесс – качественное обнаружение наличия препарата в организме и количественное его определение (при необходимости и возможности такого исследования).

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Комментарии:

Иммунные методы

Качественное определение методом ИХА амфетамина, метамфетамина, МДМА и кокаина при помощи тест-полосок, для которого не требуется наличия стандартов, он прост в выполнении, относительно дешев, доступен в России. Вместе с тем, ИХА имеет ряд недостатков - получение ложноположительного результата. Также методом ИХА невозможно провести обнаружение «новых» психостимулирующих средств.

Метод ИФА позволяет проводить как качественный, так и количественный анализ. Метод обладает высокой чувствительностью, исследование выполняется в короткий промежуток времени, но требует достаточно дорогого оборудования и реактивов.

Следует иметь в виду особенность трактовки результатов исследования иммуными методами – отрицательный результат всегда трактуется однозначно и не требует проверки другими методами анализа; положительный результат в силу вероятности получения ложноположительного ответа требует проведения контрольного исследования каким-либо другим специфичным методом, например ГХ-МС.

Метод ТСХ

Метод ТСХ достаточно доступен с экономической и технической точек зрения. Он позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определять наличие психостимулирующих средств в биологических жидкостях, но требует проведения пробоподготовки (извлечения вещества из биоматериала). ТСХ для анализа психостимуляторов имеет существенное ограничение – требует наличие стандартов наркотических веществ и их метаболитов, хранить которые в ЛПУ запрещено. Тем не менее, есть возможность использования специализированных коммерческих наборов для ТСХ, например, TOXI-LAB (США), реактивы и стандарты для которых можно получать через специализированные унитарные предприятия. Обнаружение психостимуляторов методом ТСХ с использованием специализированных наборов отностительно стандартизирован, достаточно быстр в исполнении и позволяет обнаруживать наркотики с высокой степенью точности и специфичности. TOXI-LAB зарегистрирован в России и доступен.

Газо-хроматографические методы

Газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС) в настоящее время наиболее удобный и достоверный метод обнаружения наркотических средств. Он не требует наличия стандартов наркотических средств, поскольку при исследовании используются электронные библиотеки масс-спектров веществ.

Примечание: Обнаружение психостимуляторов методом ГХ-МС требует проведения пробоподготовки – жидкостной или твердофазной экстракции, а в некоторых случаях и дополнительной дериватизации изолированных веществ. Метод позволяет проводить ненаправленный анализ, поскольку одновременно можно обнаруживать широкий круг веществ. Несмотря на сложность в проведении исследования, метод ГХ-МС на сегодняшний день самый доступный из подтверждающих методов, благодаря свой высочайшей специфичности и чувствительности.

Методы ВЭЖХ

Высокоэффективная жидкостная хроматография в сочетании с тандемной масс-спектрометрией (ВЭЖХ-МС/МС) – перспективный метод обнаружения наркотических и психотропных веществ. Наряду с ГХ-МС является подтверждающим методом исследования ввиду высокой специфичности и чувствительности. По сравнению с ГХ-МС обладает существенным преимуществом – позволяет обнаруживать термолабильные вещества. Для качественного определения веществ не требует наличия стандартов, поскольку используются электронные библиотеки масс-спектров.

Примечание: В большинстве случаев требует проведения предварительной пробоподготовки. Ввиду крайне высокой стоимости оборудования в Российской Федерации не распространен.

Отбор проб биологических жидкостей для химико-токсикологических исследований производится в соответствии с действующей нормативной документацией.

Подготовка проб (изолирование) проводятся в соответствии с рекомендуемыми методиками определения наркотических средств.

Конкретные оборудование и метод (медицинская технология) для качественного обнаружения и определения концентрации психостимуляторов в биологических жидкостях пациента определяются в каждом случае конкретной клинической ситуацией и в соответствии с техническими возможностями лаборатории. Предел определения, чувствительность и воспроизводимость исследования зависят от выбранной аналитической схемы и представлены в методиках и инструкциях к оборудованию.

Перечисленные методы и оборудование доступны на всей территории России, безопасны для пациента.

Клинико-биохимическая диагностика с выделением методов, специфичных с точки зрения диагностики и оценки тяжести отравления.

Характерными для отравления психостимулирующими средствами являются выраженные нарушения электролитного и кислотно-основного состава крови, а также дегидратация. Часто развивается рабдомиолиз, который может вызвать острую почечную или печеночно-почечную недостаточность (около 1% случаев).

  • Настоятельно рекомендовано проведение следующих методов экстренного лабораторного обследования больного:

  1. Исследование гематокрита и гемоглобина

  2. Концентрация ионов калия, натрия и хлора в сыворотке крови

  3. Уровень гликемии

  4. КОС

  5. Оценка формулы крови

  6. Проведение тропонинового теста при остром отравлении кокаином, сопровождающимся признаками ишемии миокарда на ЭКГ

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

  • Рекомендовано исследование уровня миоглобина в крови и моче, КФК – диагностика рабдомиолиза. Даже при не высоком уровне миоглобина в крови и его отсутствии в моче увеличение активности КФК может быть значительным, более 5000 МЕ/л, что указывает на наличие выраженного рабдомиолиза. В редких случаях КФК может достигать 200 000 МЕ/л при отсутствии признаков синдрома позиционного сдавления.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

  • Рекомендовано исследование уровня билирубина сыворотки крови, активности АЛАТ и АСАТ, ЛДГ – В редких случаях наблюдается повышение активности аминотрансфераз до 4000–5000 МЕ/л, что свидетельствует о выраженном цитолизе и является предиктором неблагоприятного исхода.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

  • Рекомендовано исследование уровня креатинина и мочевины крови, скорость клубочковой фильтрации – диагностика степени поражения почек.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

  • Настоятельно рекомендовано выполнение общего анализа мочи. Диагностического значения при данной патологии не имеет, однако, позволяет выявить различные патологические состояния (в частности, воспалительные процессы, сопутствующие заболевания), осложнения, которые могут развиться вследствие длительного употребления наркотических препаратов.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

  • Рекомендовано исследование уровня общего белка в крови проводится в рамках общего исследования у тяжелого больного.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

  • Рекомендовано исследование системы свертываемости крови (количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, АЧТВ, МНО, тромбоэластограмма по потребности) для диагностики коагулопатии, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также для контроля при использовании антикоагулянтов.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Инструментальная диагностика

Цель проведения - определение (уточнение) тяжести состояния, выявление осложнений и сопутствующих заболеваний, дифференциальная диагностика.

  • Настоятельно рекомендована регистрация электрокардиограммы в связи с тем, что психостимулирующие препараты, в особенности кокаин могут вызвать нарушения деятельности сердца, острый инфаркт миокарда, смерть от внезапной остановки сердца. 

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Комментарии:

Методика записи ЭКГ и ее расшифровка не имеют токсикологической специфики.

  • Рекомендована рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях с целью исключения костно-травматических повреждений черепа при подозрении на закрытую ЧМТ, учитывая, что для данной патологии характерно психомоторное возбуждение, исследование проводится после его купирования.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

  • Рекомендована рентгенография легких с целью исключения воспалительных и специфических (туберкулез) процессов в легких, частности, при констатации гипертермии, не купирующейся после проведения симптоматического лечения, а также при изменениях формулы крови, свидетельствующих о всопалительном прроцесе. Учитывая, что для данной патологии характерно психомоторное возбуждение, исследование проводится после его купирования.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

  • Рекомендовано ультразвуковое исследование головного мозга или эхолокация с целью диагностики объемного образования в головном мозге. 

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Комментарии:

Его проведение токсикологической специфики не имеет. Проводится при необходимости дифференциальной диагностики закрытой ЧМТ, сосудистой патологии со стороны головного мозга, которые могут сопутствовать отравлению, либо являться основными заболеваниями, не диагностированными на догоспитальном этапе. Как правило, эти исследования назначаются консультантами – неврологом, нейрохирургом. Этот метод является наиболее доступным и приоритетным с точки зрения последовательности проведения исследования головного мозга.

  • Рекомендована спинномозговая пункция и цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости, определение крови в спинномозговой жидкости осуществляются с дифференциально-диагностической целью при подозрении на внутричерепную гематому, нарушение мозгового кровообращения, менингит, менинго-энцефалит. 

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Комментарии:

Все эти заболевания нередки у лиц, страдающих наркотической зависимостью, учитывая их образ жизни, снижение иммунитета. При проведении манипуляции следует учитывать, что сознание пациента нарушено, поведение не адекватное, поэтому придание и удерживание его тела в необходимом для этого положении проводится с помощью среднего или младшего медицинского персонала. Анализ ликвора выполняется в клинико-биохимической лаборатории больницы.

  • Рекомендованы: КТ, МРТ головы, как наиболее информативные методы дифференциальной диагностики, когда проведенные ранее исследования недостаточно информативны. Они позволяют определить не только состояние кровообращения, наличие отека головного мозга, но и повреждения костей черепа.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

  • Рекомендовано УЗИ почек при появлении подозрения на поражение почек даже при сохраненном диурезе. Наличие диффузных изменений, характерных для токсической нефропатии, позволяет внести дополнения к проводимой терапии, а повторное исследование дает информацию о динамике патологического процесса.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Электрокардиография (ЭКГ)

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови
Общий анализ мочи