Острый вирусный гепатит В (ВГВ) у детей

Сокращения
МКБ-10
B16Острый гепатит b

1. 2016 Клинические рекомендации "Острый вирусный гепатит В (ВГВ) у детей" (Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО), Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням»).

Алгоритм лечения

Лечение острого ВГВ необходимо проводить всем больным в условиях стационара, из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений, высокой частоты хронического течения в детском возрасте, а также сложности проведения исследований в амбулаторных условиях.

Принципы лечения больных с острым ВГВ предусматривают одновременное решение нескольких задач:

  • купирование острых приступов болезни и предупреждение развития ближайших патологических процессов (обострений, осложнений);
  • предупреждение формирования остаточных явлений и рецидивирующего течения, рецидивирующего и хронического течения.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

  • вариант начального периода заболевания;
  • тяжесть заболевания;
  • возраст больного;
  • наличие и характер осложнений;
  • доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи.

Консервативное лечение

Методы лечения

Терапия больных острым ВГВ является комплексной и включает:

  • Режим – охранительный (постельный, полупостельный);
  • Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру;
  • Методы медикаментозного лечения (патогенетическая, этиотропная, симптоматическая).

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Патогенетическая терапия

  • Рекомендовано всем больным ВГВ проведение дезинтоксикационной терапии с использованием препаратов различных лекарственных групп, выбор препаратов и объем данной терапии зависит от степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств  –  2+)

Комментарии:

Легкая степень тяжести - пероральная дезинтоксикация в объеме 1-2 л/сутки жидкости в виде некрепко заваренного чая с медом, вареньем, отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод, применение энтеросорбентов (активированный уголь 1-3 г, смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный – 0,5-0,7 г 1-2 раза в сутки).

Средняя степень тяжести – инфузионно-дезинтоксикационная терапия в объеме физиологической потребности с использованием внутривенно капельно кристаллоидных растворов (5% декстрозы, 1,5% меглюмина натрия сукцината, 0,9% натрия хлорида) в дозе 10 мл/кг, а также растворы электролитов (калия хлорид, кальция хлорид), способствующих восстановлению гомеостаза, длительность курса 5-7 дней.

Тяжелая степень тяжести – усиление дезинтоксикационной терапии путем увеличения объема вводимой жидкости до 15-20 мл/кг/сутки, трехкратного введения энтеросорбентов, а также введение 10% раствора альбумина, свежезамороженной плазмы крови, направленное также и на улучшение белково-синтетической функции печени. При лечении ВГВ следует соблюдать принцип разумной достаточности терапии. У пациентов с увеличенным уровнем глюкозы в крови рекомендовано введение раствора 1,5% меглюмина натрия сукцината, 0,9% натрия хлорида, Рингера. Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отеков легких, мозга, aсцита).

  • Рекомендовано при отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии назначение глюкокортикостероидов в эквивалентных преднизолону дозах – 3-6 мг/кг парентерально. Терапия проводится 2–3 суток. В случае ее неэффективности используют экстракорпоральную детоксикацию (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

При остром ВГВ возможно развитие острой печеночной недостаточности и печеночной комы. Пациенты с данными признаками подлежат лечению в условиях отделения реанимационно-интенсивной терапии, которое должно быть начато своевременно и проводиться в соответствии со стандартами по интенсивной терапии инфекционных больных. В коматозном состоянии для улучшения воздухопроходимости показано использование аппарата искусственного дыхания. Купирование психомоторного возбуждения седативными препаратами: оксибутират натрия 100 мг/кг в/м или в/вв 30-50,0 мл раствора 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом 10-20 мг внутримышечно 2-3 раза в сутки. При развитии геморрагического синдрома показано использование ингибиторов протеаз и фибринолиза: 5% раствор эпсилон - аминокапроновой кислоты по 250 мг два раза в сутки, этамзилат 250 мг/сутки; апротинин (расчёт доз согласно инструкции препарата) введение каждые 3-4 часа. Купирование гипокалиемического алколоза проводят внутривенным капельным введением препаратов калия (до 6 г калия хлорида/сут при отсутствии энтерального поступления).

  • Рекомендовано всем больным ВГВ проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией). В зависимости от клинической симптоматики используются как препараты стимулирующие моторику ЖКТ, слабительные (домперидон 10-15 мг 2 раза в сутки внутрь, метоклопрамид детям 2-6 лет в дозе 0,5-1 мг/кг/сут, старше 6 лет - 5-10 мг 1-3 раза в сутки внутримышечно, лактулоза 10-30 мл/сутки внутрь), так и энтеросорбенты (активированный уголь 1-3 г, смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный – 0,5-0,7 г 1-2 раза в сутки). Длительность курса 3-5 дней.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

При лечении больных с ВГВ необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы и других слабительных должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный.

  • Рекомендовано больным ВГВ проведение терапии, направленной на нормализацию функции желчеобразования и желчевыведения с использованием холеспазмолитиков, холекинетиков и холеретиков внутрь (дротаверин - 10-20 мг в зависимости от возраста 1-2 раза в сутки, папаверин 5-20 мг в зависимости от возраста 2-3 раза в сутки, Артишока листьев экстракт - 0,2 г 3 раза в сутки, урсодезоксихолевая кислота - 10 мг/кг/сут 1 раз в сутки, а также другие комбинированные препараты). Длительность курса 2-3 недели.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств  –  2+)

Комментарии:

В начальный период болезни, особенно при выраженном синдроме желтухи, лечение следует начинать с холеспазмолитиков, холекинетиков и препаратов, увеличивающих объем желчи за счет водного компонента (гидрохолеретиков). Прием холеретиков, в том числе, и растительных, не показан при выраженной холурии и ахолии, их назначение следует делать после начинающейся экскреции желчи, т.е. после появления «пестрого стула» и осветления мочи. Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии и симптомах холестаза должна быть комплексной и включать препараты желчных кислот в сочетании с антигипоксантами и сорбентами. Длительность курса урсодезоксизолевой кислоты при выраженном холестатическом компоненте может достигать 2-3 мес.

  • Рекомендовано больным ВГВ проведение метаболической терапии, направленной на улучшение тканевого обмена, стабилизацию клеточных мембран и снижение цитолиза гепатоцитов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

С антиоксидантной, антицитолитической и мембраностабилизирующей целью  могут быть использованы различные гепатопротекторы и антигипоксанты (инозин - 200 мг внутривенно капельно 1 раз в день, курс 5-7 дней, глицирризиновая кислота+фосфолипиды – детям старше 12 лет 1 тб 2-3 раза в сутки, витамин Е – 200 мг 2 раза в сутки, тиоктовая кислота – детям старше 6 лет 12-24 мг 2-3 раза в сутки, а также растительных гепатопротекторы (экстракт плодов расторопши пятнистой - 0,2 г 2-3 раза в сутки, экстракт листьев артишока 0,2 г 2-3 раза в сутки). Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3-4 недели. Однако применение препаратов этой группы (кроме аденометионина), в ряде случаев может усиливать симптомы холестаза и их целесообразно назначать на спаде желтухи, при показателях билирубина близких к норме.

  • Рекомендовано при наличии симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментов (панкреатин 0,2-0,3 г внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10-15 дней), а в период начальной реконвалесценции всем больным ВГА показаны пробиотики (бифидобактерии бифидум 5 доз 3 раза в день, а также другие препараты, продуцирующие молочную кислоту, длительность курса 2-3 недели).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано больным ВГВ назначение витаминов. Потребность в них должна обеспечиваться как за счет натуральных пищевых продуктов, так и дополнительного назначения поливитаминных препаратов 3 раза в день после еды. Для парентерального введения могут использоваться аскорбиновая кислота, витамины группы В, препараты никотиновой кислоты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Использование витаминов А и Е возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза.

  • При присоединении инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.) рекомендовано антибактериальная терапия цефалоспоринами (цефазолин или цефтриаксон в дозе 500 мг 2 раза в сутки) или метронидазолом 250 мг 2 раза в сутки внутримышечно. Длительность курса 10-14 дней. При развитии печеночной недостаточности с профилактической целью антибактериальных осложнений оптимальным является назначение рифаксимина внутрь детям до 12 лет 20-30 мг/кг/сутки, старше 12 лет 10-15 мг/кг/сутки, 2-3 раза в сутки, длительность курса 7-10 дней.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

При выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии практически всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии. Предпочтительным является назначение метронидазола.

  • При развитии асцита рекомендовано применение диуретиков (фуросемид детям в начальной разовой доза — 1–2 мг/кг, максимальная — 6 мг/кг в 2-3 приема, взрослым 25-50 мг разово начальная, до 600 мг макс. разово, 1-3 р/сут; спиронолактон детям 3 мг/кг/сут, взрослым 25-200 мг/сут 1-2 р/д, дозировка подбирается индивидуально) и назначение без солевой диеты.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

В случае развития напряженного асцита рекомендовано проведение лапароцентеза.

Этиотропная терапия

  • Рекомендовано проведение этиотропной терапии больным с признаками неблагоприятного течения и угрозе формирования хронического процесса препаратом ламивудин в дозе 3 мг/кг (но не более 100 мг/сутки) Длительность курса от 2 до 6 мес.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

Проведение этиотропной терапии целесообразно в случае тяжелого и затяжного течения заболевания, у пациентов с иммунокомпроментированным анамнезом, при безжелтушных формах болезни с длительным цитолитическим синдромом и НВе-антигенемией более 4-х недель. Но уровень АлТ не должен превышать 5-6 норм. Курс лечения составляет в среднем 20 недель, но может быть сокращен или продолжен по назначению врача. Поскольку в ходе лечения может происходить мутация вируса с формированием резистентности к препарату, то целесообразно ламивудин комбинировать с иммуномодулятором меглюмина акридонацетат.

 Симптоматическая терапия

  • Рекомендовано при выраженной лихорадке применение жаропонижающих средств – ибупрофена, парацетамола в дозе 0,2-0,25 г 2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано при развитии любых аллергических проявлений назначение десенсибилизирующих средств - кальция глюконат 2 г 3 раза в сутки, дифенгидрамин 5-15 мг 2 раза в сутки, цетиризин 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки, лоратадин 5-10 мг 1 раз в сутки. Длительность курса 7-10 дней.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия

  • Рекомендовано, учитывая развитие выраженного постинфекционного астенического синдрома, вторичного иммунодефицита, назначение иммунокорригирующей терапии, направленной на активацию Т-клеточного иммунитета и активацию интерфероногенеза - аскорбиновой кислоты,  меглюмина акридонацетат детям старше 4 лет в дозе 6-10 мг/кг внутримышечно №5-10 с интервалом между инъекциями 24-48 часов с дальнейшем продолжением приема таблетированного препарата с интервалом 48-72 часа и длительностью курса до 1,5-2 мес., тилорон детям старше 7 лет в дозе 0,06 г внутрь 1 раз в день с интервалом 24-48 часов № 5.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий:

Назначение иммуномодулирующих препаратов целесообразно при затянувшемся синдроме цитолиза и выявлении выраженных нарушений иммунограммы, в том числе и Т-клеточный дефицит.

Лекарственная группа

Лекарственные средства

Показания

Уровень* доказательности

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (B05AA)

Калия хлорид+ Кальция хлорид+ Магния хлорид+ Натрия ацетат+ Натрия хлорид

С целью дезинтоксикации

2+

Меглюмина натрия сукцинат

С целью дезинтоксикации

2+

Калия хлорид 
Натрия ацетат + 
Натрия хлорид  

С целью дезинтоксикации

2+

Натрия хлорида  
раствор сложный 
(Калия хлорид + 
Кальция хлорид +
Натрия хлорид)

С целью дезинтоксикации

2+

Другие ирригационные растворы

Декстроза

С целью дезинтоксикации

2+

Растворы электролитов

Натрия хлорид

Восполнение электролитных нарушений

2+

Калия хлорид   

Восполнение электролитных нарушений

2+

Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения

Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]

Глюкокортикоиды

Преднизолон

При тяжелой форме острого ВГВ с выраженным цитолитическим синдромом с противоотечной, противовоспалительной и десенсибилизирующей целью

2+

Дексаметазон

При тяжелой форме острого ВГВ с выраженными проявлениями цитолиза, гипербилирубинемии, отеке паренхимы печени и желчевыводящих путей, при лекарственной аллергии и неврологических осложнениях

2+

Кровезаменители и препараты плазмы крови

Альбумин человека

При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ при признаках нарушения гемостаза и белково-синтетической функции, отеке.

2+

Свежезамороженная плазма

При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ при признаках нарушения гемостаза и белково-синтетической функции, отеке

2+

Папаверин и его производные

Дротаверин Папаверин

С целью снятия спазма и уменьшения отечности паренхимы печени и желчевыводящих путей

2+

Препараты угля

Активированный уголь

При и нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений

Адсорбирующие кишечные препараты другие

Смектит диоктаэдрический

При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений

2+

Лигнин гидролизный

2+

Осмотические слабительные средства

Лактулоза

При нарушении моторики кишечника, запорах, а также при появлении признаков энцефалопатии

2+

Противодиарей-ные микроорга-низмы

Бифидобактерии бифидум

При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений

2+

Ферментные препараты

Панкреатин

В острую фазу болезни при нарушениях функции ЖКТ (симптомы гастрита, панкреатита) для коррекции панкреатической недостаточности

2+         

Панкреатин + Диметикон

Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта

Метоклопрамид Домперидон

С целью купирования тошноты и рвоты

2+

Препараты желчных кислот

Урсодезоксихолевая кислота

Длительно сохраняющийся холестатический и цитолитический синдром

2+

Аминокислоты и их производные

Адеметионин

При тяжелой форме ОВГВ и длительно сохраняющимся холестатическим и цитолитическим синдром (комиссионно, т.к. с 18 лет)

2++

Препараты для лечения заболеваний печени

Глицирризиновая кислота+ Фосфолипиды

Длительно сохраняющийся цитолитический синдром

2+

Прочие препараты для лечения заболеваний ЖКТ и нарушений обмена веществ

Тиоктовая кислота

Длительно сохраняющийся цитолитический синдром у пациентов с нарушением жирового обмена (избыточная масса тела, гиперлипидемия)

2+

Производные нитроимидазола

Метронидазол

При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом, с лечебной и профилактической целью осложнений (холангита, холецистита и др.)

2+

Цефалоспорины 1-го поколения

Цефазолин

При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации бактериальной или грибковой флоры

2+

Цефалоспорины 3-го поколения

Цефтриаксон

При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации бактериальной или грибковой флоры

2+

Антибиотики

Рифаксимин, Канамицин

При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и комой для подавления бактериальной флоры ЖКТ, продукции аммиака в кишечнике и профилактики печеночной энцефалопатии

2+

Производные полиена

Нистатин

При тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации грибковой флоры

2+

Производные триазола

Флуконазол

При тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации грибковой флоры.

2+

Аминокислоты

Аминокапроновая кислота

При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС

2+

Ингибиторы протеиназ плазмы

Апротинин

При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС

2+

Витамин К и другие гемостатики

Витамин К

При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС

2+

Другие системные гемостатики

Этамзилат

При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС

2++

Ингибиторы протонового насоса

Омепразол

При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики стрессовых язв

2+

Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ

Висмута трикалия дицитрат

При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики стрессовых язв

2+

Другие иммуностимуляторы

Меглюмина акридонацетат

Клинические проявления затяжного (прогредиентного) течения острого ВГВ. Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату

2+

Тилорон

Клинические проявления затяжного (прогредиентного) течения острого ВГВ Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату

2+

Производные пропионовой кислоты

Ибупрофен

При повышении температуры более 38,0С

2++

Анилиды (N02BE)

Парацетамол 

При повышении температуры более 38,0С

2++

Производные пиперазина (R06AE)

Цетиризин

При развитии аллергический реакций и проявлении

1+

Другие антигис-таминные сред-ства системного действия

Лоратадин

При развитии аллергический реакций и проявлении

1+

Сульфонамиды

Фуросемид

С целью нормализации диуреза

2+

Барбитураты и их производные

Фенобарбитал

При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики и лечения печеночной энцефалопатии и судорожного синдрома

2+

Производные бензодиазепина

Диазепам

При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики и лечения судорожного синдрома

2+

Другие препараты для общей анестезии

Оксибутират натрия

При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики и лечения судорожного синдрома

2+

Аскорбиновая кислота (витамин С)

Аскорбиновая кислота

Для усиления антитоксической, антиоксидантной функции печени, активации окислительно-восстановительных процессов в организме

2+

Другие витаминные препараты

Витамин Е

Для усиления антитоксической, антиоксидантной функции печени, активации окислительно-восстановительных процессов в организме

1+

Аминокислоты, включая комбинации с полипептидами

Аминокислоты для парентерального питания

При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и комой для снижения гипераммониемии, купирования нарушений белково-синтетической функции и печеночной энцефалопатии

2++

Иммуноглобулины нормальные человеческие

Иммуноглобулин человека нормальный (специфический)

При тяжелой форме острого ВГВ для предупреждения развития и купирования острой печеночной недостаточности

2+

Интерфероны

Интерферон альфа-2a

Интерферон альфа-2b

Интерферон альфа

Клинические и лабораторные проявления затяжного (прогредиентного) течения ВГВ

2+

Нуклеозиды и нуклеотиды – ингибиторы обратной транскриптазы

Ламивудин

Клинические проявления затяжного (прогредиентного) течения острого ВГВ и тяжелая форма острого ВГВ с угрозой развития печеночной комы с целью подавления вирусной активности

2+

Примечание: * – Уровень доказательности в соответствии с уровнями достоверности доказательств.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

  •  В случае развития напряженного асцита рекомендовано проведение лапароцентеза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

В более легких случаях, при ненапряженном асците ограничиваются консервативной терапией.

Иное лечение

  • В случае тяжелого течения ВГВ и неэффективности консервативных мероприятий рекомендовано использование экстракорпоральных методов детоксикации – плазмафереза, плазмообмена, каскадной плазмафильтрации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Показаниями к экстракорпоральным методам является выраженный холестаз (уровень билирубина более 300 мкмоль/л, упорный зуд кожи), наличие признаков печеночной энцефалопатии с явлениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом. Противопоказаниями к гемодиализу являются выраженное нарушение гемокоагуляции и ДВС-синдром. Как правило, проводится 3-4 сеанса, за один сеанс проводится замена 1-1,5 (не более 2-х) объемов циркулирующей плазмы крови. В качестве заменителей используется донорская плазма, раствор альбумина и другие плазмозамещающие препараты.

В периоде реконвалесценции ВГВ при развитии осложнений или обострений со стороны желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей могут быть использованы методы не медикаментозной терапии, к которым относится диетотерапия, бальнеотерапия, лечебная физкультура. У больных с нарушениями гепатобилиарной системы широко применяются методы физиотерапия. В частности метод, основанный на сочетанном применении гря­зевых аппликаций на ограниченную рецепторную зону (область правого подреберья) и электропунктуры, лазерная и дециметроволновая терапия. Учитывая универсальность физиотерапевтических методов, при реабилитации пациентов с острым ВГВ могут использоваться методы физиотерапевтического и иммунокорригирующего воздействия - импульсное инфракрасное лазерное излучение, в ауторезонансном режиме.

Лекарственные препараты

Кишечные адсорбенты

Растворы питательные (<100ml)

Растворы для гемодиализа

Стандартные растворы (<= 20ml)

1/1 растворы электролита

Прочие терапевтические средства

Растворы протеина > 5,0 %

Препараты для общей анестезии парентеральной

Транквилизаторы (анксиолитики)

Системные гемостатики

Ингибиторы фибринолиза

Гастропрокинетики

Слабительные препараты с осмотическими свойствами

Спазмолитики и холиноблокаторы простые

Холеретики и холекинетики

Препараты для лечения желчекаменной болезни

Прочие сердечно-сосудистые препараты

Витамин Е

Прочие препараты для лечения заболеваний жкт и нарушений обмена веществ

Гепатопротекторы и липотропы

Препараты, способствующие пищеварению, включая ферментные препараты

Противодиарейные препараты, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры

Аскорбиновая кислота

Цефалоспорины парентеральные

Препараты для лечения трихомоноза системные

Противодиарейные, кишечные противомикробные препараты

Петлевые диуретики простые

Калийсберегающие диуретики

Нуклеозиды и нуклеотиды - ингибиторы обратной транскриптазы

Остальные препараты иммуностимулирующего исключая интерфероны

Антиревматические нестероидные монопрепараты

Анальгетики-антипиретики без рецептурного отпуска

Препараты кальция

Противозудные, включая местные антигистаминные препараты, анестетики и т. д.

Антигистаминные препараты системные

Противовирусные препараты другие

Инсулины и их аналоги короткого действия

Местные кортикостероиды (монопрепараты)

Препараты для лечения заболеваний глаз кортикостероиды

Аминогликозиды

Противогрибковые препараты системные

Ингибиторы протонового насоса

Противоязвенные препараты висмута

Противоэпилептические препараты

Поливалентные иммуноглобулины - внутривенный

Интерферон альфа

Растворы рингера и рингера лактаты