Остеохондрит рассекающий коленного сустава

Сокращения
МКБ-10
M93.2Рассекающий остеохондрит

1. 2016 Клинические рекомендации "Остеохондрит рассекающий коленного сустава" (Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

  • При обследовании пациента рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

Основной жалобой пациентов при РОХ внутреннего мыщелка бедренной кости являются боли, локализующиеся по передней или передневнутренней поверхности коленного сустава. Поражение наружного мыщелка сопровождается болями по передненаружной поверхности, а надколенника - фронтальными болями. На стадии формирования очага некроза и его диссекции боли практически постоянные, “ноющие”, усиливающиеся при нагрузке. Характер болевого синдрома изменяется при отделившемся костно-хрящевом фрагменте: ущемление внутрисуставного тела сопровождается острыми болями, локализацию которых определяет расположение ущемлённого фрагмента в суставе, а постоянные боли по передневнутренней поверхности появляются после значительной физической нагрузки. Около трети пациентов указывают на боли неопределённого характера без чёткой локализации.

Более половины больных отмечают “хруст” в суставе и периодическую его припухлость. Ограничение движений на ранних стадиях болезни Кёнига характеризуется умеренно выраженным дефицитом сгибания и разгибания. При сформировавшемся свободном внутрисуставном теле периодически возникают полные блокады коленного сустава. Ряд пациентов со свободными внутрисуставными телами отмечают ощущение инородного тела в суставе.

Алгоритм диагностики

Для диагностики РОХ коленного сустава применяют следующие методы:

  1. Клинический (жалобы и анамнез заболевания, объективный осмотр пациента).
  2. Лучевой (рентгенография, МРТ).
  3. Артроскопию.

Методы исследования

Физикальное обследование

Объективное обследование на начальных стадиях РОХ выявляет резкую пальпаторную болезненность по передней поверхности коленного сустава, максимально выраженную в области поражённого мыщелка бедренной кости или под надколенником. При отделившемся костно-хрящевом фрагменте небольшой интенсивности болезненность определяется в проекции внутреннего или наружного мыщелков бедра, а свободное внутрисуставное тело обуславливает мигрирующую болезненность из-за постоянно меняющейся локализации.

Характерным признаком болезни Кёнига является симптом Вильсона - появление и усиление болей при пальпации в области внутреннего мыщелка бедренной кости и одновременном разгибании ротированной внутрь голени из согнутого до 90° положения.

Синовит коленного сустава и ограничение амплитуды движений имеют место у половины больных. В начальных стадиях РОХ на фоне выраженного болевого синдрома быстро формируется сгибательно-разгибательная контрактура, амплитуда активных движений, чаще всего, составляет 170-120 градусов, попытки совершить пассивное разгибание или сгибание голени за этими пределами вызывают рефлекторное сопротивление мышц и активное сопротивление.

Умеренная гипотрофия мышц вследствие сгибательно-разгибательной контрактуры и болевого синдрома развивается в течение 1-1,5 месяцев. Изредка удаётся пальпировать свободные внутрисуставные тела в верхнем завороте или в боковых отделах сустава.

Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано проводить лабораторную диагностику с целью уточнения общего состояния пациента в качестве предоперационного обследования (стандартные анализы крови, мочи, коагулограмма и другие по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Инструментальная диагностика

  • Рекомендована рентгенография коленного сустава как высоко информативный метод обследования больных с РОХ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии:

При первой стадии в области внутреннего мыщелка бедренной кости определяется очаг просветления - "ниша" - с расположенным в ней некротизированным фрагментом и ненарушенной замыкательной пластинкой в проекции очага остеонекроза.

При второй стадии заболевания в медиальном мыщелке бедренной кости выявляется нарушение целостности замыкательной пластинки и формирование отчетливой области рентгенологического просветления между некротическим телом и стенками "ниши".

При третьей стадии РОХ характерно наличие на рентгенограммах дефекта в медиальном мыщелке бедренной кости, ниже его в проекции суставной щели располагается костно-хрящевой фрагмент - "мышь".

При четвертой стадии в губчатой кости внутреннего мыщелка бедренной кости определяется дефект и свободно лежащий костно-хрящевой фрагмент в любом отделе сустава.

  • Для определения локализации, установления стадии и уточнения размеров патологического очага при РОХ рекомендована магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава. Наиболее информативным является выполнение томографии с введением контрастного препарата «Магневист». Этот препарат, вводимый внутрисуставно или внутривенно за 30 минут до исследования, избирательно накапливается в костной и хрящевой тканях и позволяет более чётко интерпретировать патологический процесс.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2++)

Иная диагностика

  • Рекомендована атроскопия.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии:

РОХ на различных стадиях заболевания проявляется характерными артроскопическими признаками:

При I стадии суставной хрящ внутреннего мыщелка бедренной кости имеет нормальный цвет, сохраняет блеск, с ровной суставной поверхностью, установить локализацию очага некроза визуально практически невозможно. Только при пальпации артроскопическим крючком в месте асептического некроза губчатой кости при надавливании определяется пружинящая подвижность хряща.

При II стадии визуально выявляется патология суставного хряща внутреннего мыщелка бедренной кости, по периферии участка некроза видна узкая трещина, проникающая до субхондральной кости. Хрящ по краям трещины с обеих сторон обычно разволокнён, в центре отграниченного участка он макроскопически не изменен. Некротизированный участок при пальпации не смешается.

При III стадии РОХ на суставной поверхности внутреннего мыщелка бедра определяется более широкая трещина (дефект) с грубыми разволокнениями по периферии, которая распространяется по всему периметру очага некроза, хрящ в его центре теряет характерный блеск, становясь тусклым. Пальпаторное исследование позволяет определить подвижность некротизированного фрагмента. Иногда фрагмент располагается в медиальном отделе бедренно-большеберцового сустава и остаётся связанным "мостиком" с "нишей".

Для IV стадии характерно наличие кратерообразного углубления во внутреннем мыщелке бедренной кости, а также одного или нескольких свободных внутрисуставных остеохондральных тел. Если после отделения костно-хрящевого фрагмента прошло не более одного-двух месяцев, то "ниша" остаётся глубокой, дно и стенки ее образованы субхондральной костью. В застарелых случаях через 3-6 месяцев, "ниша" заполняется рубцовой соединительной тканью.

Внешний вид и форма внутрисуставных тел, в основном, зависят от длительности их существования в полости сустава. Недавно образовавшиеся суставные "мыши" состоят из четко определяемых костной и хрящевой частей. Длительно существующие внутрисуставные тела имеют сглаженные округлые контуры (становятся "обкатанными"), их поверхность покрывает хондроидная ткань. Истинные размеры суставной "мыши" почти всегда превышают определяемые рентгенологически.

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови
Общий анализ мочи