Осложнения механического происхождения, связанные с устройствами, фиксирующими кости конечностей

Сокращения
МКБ-10
T84Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатамиT84.3Осложнение механического происхождения, связанное с другими костными устройствами, имплантатами и трансплантатамиT84.4Осложнение механического происхождения, связанное с другими внутренними ортопедическими устройствами, имплантатами и трансплантатамиM96.6Перелом после установки ортопедического имплантата суставного протеза или костной пластинки

1. 2016 Клинические рекомендации "Осложнения механического происхождения, связанные с устройствами, фиксирующими кости конечностей" (Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

  • При получении данных обследования рекомендовано производить сортировку пациентов на следующие группы:

1) Первичный остеосинтез в экстренном порядке:

а) открытые переломы без признаков гнойного воспаления и тяжёлая травма мягких тканей – для первичной хирургической обработки повреждения мягких тканей и внутренней (открытые переломы I степени) или комбинированной внешней фиксации (открытые переломы II-III степени);

б) тяжелая высокоэнергетическая травма с развитием осложнения с вязанного с имплантатом сопровождающая другими повреждениями;

в) открытые переломы с признаками гнойного воспаления, связанного с областью, где имеется осложнение механического происхождения.

2) Консервативное лечение (несмотря на подтверждённый факт осложнения, стабильность фиксации пока сохранена смещения нет и гипсовая иммобилизация эффективна или отказ пациента от остеосинтеза в экстренном порядке).

3) Плановый реостеосинтез (механическое осложнение не угрожает жизни или развитию гнойного осложнения).

Пациенты первой группы в транспортной шине направляются: в операционную для хирургической обработки раны и реостеосинтеза, «б» – в отделение реанимации для противошоковой терапии и подготовки к отсроченному вмешательству.

Пациенты второй группы направляются в гипсовую для наложения гипсовой повязки и госпитализируются в дежурное отделение.

Пациенты третьей группы направляются в травматолого-ортопедическое отделение на плановую госпитализацию для плановой ревизионной операции

Пациенты группы 1 «в» госпитализируются в отделение костно-гнойной хирургии или при его отсутствии – в отдельную (гнойную) палату травматологического отделения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Медикаментозная терапия

Консервативная терапия

  • Рекомендована следующая медикаментозная терапия:

- анальгетики в первые трое суток после травмы и после остеосинтеза;

- периоперационная антибиотикопрофилактика (2,0 Цефазолина во время операции и по 1,0 Цефазолина х 3 раза в сутки в первые двух дней);

- при открытых повреждениях и сопутствующих хронических воспалениях - 2,0 Цефазолина во время операции и по 1,0 Цефазолина х 3 раза в сутки в течение 7 дней;

- при сопутствующем общем или местном воспалительном процессе антибиотик подбирается по спектру, полученному на антибиотикограмме бактериологического посева;

- профилактика ТЭЛА: Эноксапарин натрия 0,02-0,2 мл (или Дальтепарин натрия 2500 МЕ, или Надропарин кальция 1850 МЕ - 0,3 мл) за 12 часов до операции и далее в той же дозе по 1 разу 7 суток. За трое суток до отмены прямых антикоагулянтов – Варфарин 1 таб. один раз в сутки на протяжении всего срока иммобилизации (при ранней разработке – не применяется). Контроль МНО перед выпиской.

- инфузионная терапия при тяжёлой травме мягких тканей, во время анестезии и в случаях, обусловленных сопутствующей патологией;

- витамины (Тиамин, ПиридоксинЦианокобаламин) недельным курсом.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

  • При механических осложнениях, связанных с имплантатом, рекомендовано выполнять ревизионные вмешательства, состоящие из трёх компонентов: удаления несостоятельной конструкции, реконструктивно-пластического этапа и реостеосинтеза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии:

Удаление несостоятельной конструкции является, как правило, первым этапом и в большинстве случаев не сопровождается техническими трудностями. Для безошибочного удаления должны применяться те же инструменты, что и при установке имплантата или полностью с ними совместимые.

Однако, в ряде случаев именно удаление несостоятельного фиксатора может оказаться самой трудоёмкой частью операции. Этому способствуют нарушения технологии установки имплантата, повреждения его при неправильной эксплуатации и развитие оссификатов над имплантатом, которые создают ряд трудных моментов, требующих применения специальных приёмов.

«Неудаляемый винт в пластине». Причиной является повреждение шлица (отвёрточного паза) винта при нарушении технологии установки, а также жёсткая фиксация резьбы винта костью при длительном периоде после установки фиксатора. Применяется попытка удаления винта противоотвёрткой (устройство с конической левой резьбой, вворачиваемой в разбитый паз винта). При жёсткой фиксации резьбы винта костью выполняется разрушение головки винта сверлом с последующим удалением стержня винта высверливанием при помощи полого сверла и щипцов для удаления винта. Для разрушения головки винта ввиду отсутствия специальных медицинских твердосплавных свёрл применяются свёрла по кафелю и стеклу, стерилизуемые как одноразовый расходный инструмент.

Деформированный блокирующий винт в интрамедуллярном стержне. Удаление осуществляется путём фенестрации кортикального слоя кости с захватом винта щипцами для удаления фиксаторов. При этом возможен перелом винта на уровне отверстия. Для исключения блокирования винта в канале выполняется выбивание дистальной части винта. В качестве посредника при выбивании может быть использован тонкий репозиционный импактор диаметром 4,5 мм. или обломок сверла такого же диаметра.

Удалению пластины может препятствовать периостальный оссификат, покрывающий тело пластины. Перед удалением такого фиксатора оссификат снимают при помощи остеотомов, удаляют винты и, забивая клиновидный остеотом под пластину, отрывают последнюю от поверхности кости и удаляют. При обнаружении признаков металлоза (чёрная или коричневая импрегнация соединительнотканной капсулы, покрывающая имплантат и его ложе) все патологические ткани подлежат удалению.

«Вросший винт». Винт, находящийся вне пластины, покрыт костной тканью и не виден при визуальном осмотре, но, проходя через центр канала служит препятствием установке подготовленного для реостеосинтеза интрамедуллярного фиксатора. Основная проблема – нахождение проекционной точки головки винта для выполнения фенестрации с минимальным повреждением костной ткани. Проекционная точка при наличии пластины определяется по расчету расстояний до рядом расположенных отверстий пластины при анализе рентгенограмм в двух проекциях. При отсутствии пластины определяется под ЭОП аналогично методу «свободной руки». При отсутствии ЭОП – контрольной рентгенографией в двух проекциях с ведением в кость контрастной метки (спица или шило). В расчётной точке делаются фенестрацию, через которую винт извлекают либо отвёрткой, либо (при разрушении шлица) щипцами для удаления винтов.

Заклинивание интрамедуллярного стержня. Ситуацию всегда необходимо предвидеть при подготовке к удалению стержня, находившегося в кости более года. При работе со стандартным стержнем использование стандартного установочного оборудования обязательно. Следует обращать особое внимание на корректность введения резьбового наконечника в резьбу гвоздя, контролировать её при помощи ЭОП и при малейшем подозрении на перекос выполнять открытый доступ к верхушке фиксатора, удалять рубцы из канала и вводить винт до полной посадки, которая служит мерой профилактики срыва резьбы. При невозможности выбить гвоздь несмотря на правильную посадку съёмника производится продольная остеотомия диафиза на уровне истмуса, которая позволяет освободить тело стержня и удалить фиксатор.

При удалении снятых с производства интрамедуллярных стержней, среди которых встречаются малосерийные и кустарные (необычной конфигурации и не имеющие технологических отверстий для удаления) используются инерционные устройства для удаления фиксаторов с крючками. При отсутствии отверстия для крючка его просверливают при помощи твердосплавного сверла. Крайним вариантом решения задачи удаления такого фиксатора также является продольная остеотомия.

Аналогичные проблемы возникают при удалении стержней, на которые нанесён спейсерный слой костного цемента с антибиотиком. Такой слой часто имеет неправильную форму и может потребовать удаления с использованием продольной остеотомии или удаления стержня по частям.

Одним из крайних вариантов заклинивания интрамедуллярного фиксатора является его деформация при консолидированном переломе – деформации кости с наличием деформированного интрамедуллярного фиксатора. Прямое удаление стержня выбиванием по оси фиксатора выполнимо только на тонких костях с тонким высоко эластичным гвоздём, способным последовательно деформироваться при выбивании (ключица, предплечье, малоберцовая кость, кости кисти). При наличии массивного фиксатора (большеберцовая, бедренная, плечевая кость) этап удаления начинают с остеотомии на вершине деформации: пересечение кости с достижением поверхности фиксатора. Попытка выровнять фиксатор с последующим классически удалением – рискованна, поскольку возможно выполнение кажущегося выравнивания, при котором гвоздь принимает Z-образную форму и может заклинить в глубине проксимального отломка и даже разорваться на уровне деформации по скрытой трещине. Поэтому стержень предпочтительно сломать (предварительно ослабить, просверлив твердосплавным сверлом отверстие или ямку на вершине деформации) и удалить по частям. Проксимальную часть удаляют с применением штатного съёмника, дистальную – через остеотомическую рану тракцией за отломок стержня щипцами, что практически всегда удаётся на предплечье. При заклинивании дистальной части стержня в отломке применяется выбивание его введением инструмента через противоположный эпифиз. На бедре это выполняют через коленный сустав (дистальный гвоздь – через межвертельную ямку), на плече – через локтевую ямку (в обоих случаях предпочтительна закрытая работа под ЭОП. Дистальный обломок гвоздя на голени удаляют через фенестрацию переднемедиальной поверхности дистального эпифиза, которую выполняют открыто с формированием возвращаемой створки, либо закрыто импактором через пункционный доступ под ЭОП-контролем.

В любом случае при планировании ревизионной операции подготовка к удалению фиксатора должна проводиться с максимальной тщательностью и подбором всего спектра дополнительного инструментария и силового оборудования, доступного в клинике. Оно должно дать возможность: разрушить винт (твердосплавные свёрла), удалить его по частям (щипцы для удаления винта и кусачки для винтов), выполнить продольную остеотомию (осциллирующая пила и остеотом), воздействовать ретроградно на отломок гвоздя (импакторы жёсткие и гибкие), сломать тело интрамедуллярного стержня – твердосплавное сверло, которым ослабляют стержень, чтобы сломать по концентратору напряжений, полые фрезы разных диаметров для разрушения костного цемента и прохождения вокруг вросших элементов. Операционная должна быть обеспечена полноценным рентгенконтролем, а при работе с интрамедуллярными стержнями – обязательно наличие ЭОП-установки (С-дуга) с лаборантом-оператором.

  • Рекомендован реостеосинтез для восстановления стабильности межотломковой фиксации, устранения всех видов смещений и деформаций с восстановлением условий консолидации костной ткани: достаточной поверхности контакта и костной массы, а также сохранение жизнеспособности сопрягаемых отломков, и обеспечение стабильной и надёжной фиксации отломков.  

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии:

В отличие от первичного остеосинтеза операция реостеосинтеза практически всегда выполняется с открытым доступом к месту расположения имплантата и к костной ткани проблемного очага (несращения или деформации). При этом после удаления несостоятельного имплантата производится оценка состояния костной ткани, обработка проблемной зоны и установка нового имплантата. При реостеосинтезе предпочтение отдаётся более мощным и надёжным конструкциям, с расположением фиксирующих элементов вне очагов повреждения костной ткани, нанесённых предыдущими фиксаторами. Последнее положение обычно вынуждает переходить к способу фиксации, отличному от способа, применявшегося на первичной операции. Наиболее типичными примерами являются переход от накостной фиксации к чрескостной или интрамедуллярной или от устройств без угловой стабильности к углостабильным или комбинированным.

Реконструктивно-пластический компонент ревизионного вмешательства включает в себя следующие элементы: моделирующую резекцию костных отломков, туннелизацию (реваскуляризирующую остеоперфорацию), обработку канала, удаление патологических рубцово изменённых или склеротических тканей и последующее пластическое замещение дефицита костной массы – костную пластику.

Моделирующая резекция решает задачу обеспечения площади контакта между сопоставляемыми отломками, достаточной для развития костной мозоли, способной восстановить механическую прочность кости к окончанию процесса консолидации. При развитии механических осложнений с формированием ложного сустава происходит неравномерный лизис торцов отломков, приводящих к нарушению конгруэнтности и уменьшению площади контактирующих поверхностей между ними. При развитии ложного сустава контакт между отломками исчезает. При моделирующей резекции удаляются неровные края отломков таким образом, чтобы получившиеся в результате резекции поверхности отломков обладали конгруэнтностью и достаточной площадью контакта, при которой возможно сращение.

Такая обработка с одной стороны неизбежно приводит к образованию краевого или тотального костного дефекта, выраженного в большей или меньшей степени, с другой стороны контакт, несмотря на моделирующую резекцию редко оказывается достаточным по всей поверхности. Недостатки моделирующей резекции торцов отломков компенсирует костная пластика.

  • Рекомендована костная пластика при ревизионных операциях (заполнение фрагментами пересаживаемой (донорской) костной ткани остаточных дефектов и перекрытии недостаточно контактирующих отломков по боковым поверхностям с целью увеличения поверхности контакта между отломками, увеличения костной массы в проблемной зоне или замещение отсутствующей части кости, а в случаях применения массивных несущих трансплантатов – увеличения стабильности фиксации, в частности при импрессионных переломах (пяточная кость, мыщелки большеберцовой, бедренной костей и вертлужная впадина) и перипротезных.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии:

Самостоятельного стимулирующего эффекта на консолидацию аутотрансплантат не оказывает, но благодаря увеличению костной массы и поверхности контакта включене трансплантатов в конгломерат костной мозоли увеличивает её прочность.

Наиболее эффективна костная аутопластика – пересадка собственной костной ткани пациента, которая забирается в донорском месте и пересаживается в реципиентное ложе – обработанный под приём трансплантата участок костного дефекта.

Золотым стандартом донорского места является крыло подвздошной кости, позволяющее осуществить забор аутотрансплантата размером до 10 см, содержащего как компактную, так и губчатую костную ткань. Достоинством аутокости из крыла является высокий остеогенный потенциал, возможный большой размер аутотрансплантата, отсутствие угрозы перелома в донорском месте, и относительно поверхностное расположение подвздошной кости. Недостатком является необходимость нанесения дополнительной травмы (разрез) и риск развития так называемого синдрома «болезненного донорского места». В редких случаях недоразвития тазовых костей крыло подвздошной кости оказывается настолько тонким, что даже при большой площади трансплантата его масса и объём оказываются недостаточными для полного замещения дефекта костной ткани. Одним из решений, обеспечивающих профилактику развития донорского места является забор аутотрансплантата из крыла с сохранением края гребня и крепящимися к нему мышцами брюшного пресса. Хорошо себя зарекомендовали полые тонкостенные фрезы, позволяющие забор небольших до 2 см аутотрансплантатов цилиндрической формы, которых с одного крыла для одной пластики может быть взято до 3-5 шт., при сохранении гребня и безболезненности донорского места.

При небольших размерах костного дефекта применяются и эффективны способы забора донорской кости из прилежащих к операционной зоне эпифизов длинных костей: дистальный эпифиз лучевой кости при операциях на кисти, дистальный эпифиз большеберцовой кости при операциях не стопе и дистальный эпифиз бедренной кости при операциях на голени и коленном суставе. Такой забор аутотрансплантата также обычно не сопровождается болезненностью донорского места и позволяет использовать собственную кость, лишённую риска иммунного конфликта и передачи инфекции.

Собственно, костная пластика состоит из подготовки реципиентного ложа кости, подгонки размеров и формы аутотрансплантатов, укладывании их в зону дефекта и фиксации.

Подготовка реципиентного ложа как правило выполняется в процессе моделирующей резекции, при которой удаляются не только остеофиты, но и участки склерозированной, изменённой кости до кровоточащих слоёв, т.наз. «кровяной росы». После этого размеры дефекта, если они имеют относительно правильную форму – измеряются стерильной линейкой или по форме дефекта изготавливается шаблон из проволоки (тонкой спицы), по которым выкраивается в донорском месте трансплантат единым блоком такой же формы и размеров или в виде стружки из губчатой кости. Костнопластический материал укладывают на (в) подготовленное донорское ложе, дополнительно моделируют, скусывая кусачками избыточные края и при необходимости забивают в донорское место импактором или с силой прижимают костодержателем для достижения максимальной площади контакта. Трансплантат фиксируют компрессирующим винтом, проволочным швом, спицами или ниткой. Проволочный серкляж применяют только в крайнем случае, поскольку он негативно сказывается на кровоснабжении зоны, вызывает атрофию от давления, и способен нарушить условия консолидации, вплоть до циркулярного прорезывания кости и рефрактуры с последующим формированием ложного сустава.

При множественных мелких костных дефектах донорский трансплантат либо измельчают до костной губчатой стружки («чипсы»), либо при заборе аутотрансплантата осуществляется мелкими фрагментами. Для снижения болей в донорском месте забор губчатой стружки из крыла подвздошной кости осуществляют из-под кортикальной возвращаемой створки - «крышки». Из образовавшегося отверстия осуществляется забор стружки в необходимом количестве до заполнения с импакцией (забиванием фрагментов) всех дефектных костных полостей в зоне контакта отломков. После забора материала «крышку» возвращают на место и фиксируют швами. Такой же способ пластики (губчатой аутокостной стружкой) наиболее удобен в качестве дополнения к декортикации.

Декортикация заключается в том, что вместо скелетирования костных отломков распатором выполняется снятие острым остеотомом костной поверхности вместе с надкостницей с формированием вокруг зоны несращения или деформации цилиндрической муфты из большого числа костных отломков толщиной 0,5-2 мм, на надкостничной кровоснабжаемой основе. Выполняется как завершающий элемент хирургического доступа. Применение декортикации позволяет достичь двух целей: широкой ревизии зоны несращения (зоны стыковки отломков) и сохранения кровоснабжения костных отломков, окружающих зону предстоящего сращения. Эти отломки активно участвуют в процессе формирования периостальной мозоли, что позволяет интенсифицировать остеогенез в первые полтора-два месяца и увеличить массу и объём костной мозоли. Этому способствует то, что, сформированная декортикацией мягкотканая кровоснабжаемая «муфта» служит удобным футляром для укладывания под неё большого числа мелких губчатых аутотрансплантатов в виде стружки - «чипсов», которые будут участвовать в формировании костной мозоли.

Важнейшим недостатком аутотрансплантатов кроме наносимой при их заборе травмы является ограничение объёма, поскольку даже забор аутокости из таза не всегда способен восполнить весь объем отсутствующей в зоне дефекта кости. В этих случаях приходится использовать аллотрансплантаты и искусственные заменители костной ткани.

Использование аллотрансплантатов имеет менее высокую эффективность, поскольку значительная часть пересаженного материала в процессе формирования костной мозоли резорбируется, особенно при использовании в качестве пристеночного трансплантата – укладывании на внешнюю поверхность кости. Утилизация губчатой аллокости, особенно при замещении внутрикостных дефектов проходит более полноценно и с меньшей потерей костной массы: трансплантат постепенно перестраивается, замещаясь вновь сформированными костной тканью пациента. Достоинством алломатериала является отсутствие физических ограничений в количестве материала. Поэтому при необходимости в больших объёмах костной пластики его целесообразно использовать самостоятельно (в полость) или в дополнение к аутотрансплантатам, количество которых оказалось недостаточным. Недостатками являются цена (она выше, чем забор аутотрансплантата) и относительно меньшие остеоиндуктивные свойства.

Реваскуляризирующая остеоперфорация или тунелизация по Бэку заключается в просверливании тонким сверлом или спицей нескольких каналов, проходящих через оба отломка. Сторонники способа считают, что по этим каналам осуществляется врастание сосудов в зону несращения. Противники отмечают, что любое сверление кости сопровождается ожогом стенок каналов, что при их большом количестве приводит к появлению в очаге избыточного объёма некротизированной костной ткани, не участвующей в репаративном остеогенезе. Поэтому отношение к данному приёму в настоящее время сдержанное. Считается, что самостоятельное его применение в качестве реконструктивно-пластического элемента не оправдано, но он может ограниченно применяться в очаге на ограниченных склеротических участках замыкательных пластинок при невыполнимости других приёмов.

Частные схемы лечения осложнений

I. Осложнения механического происхождения ятрогенные

1.1. Остеосинтез с ятрогенными ошибками:

1.1.1. остеосинтез с недопустимым смещением отломков;

1.1.2. нестабильная (недостаточная) фиксация;

1.1.3. остеосинтез с неправильной установкой накостного фиксатора;

1.1.4. остеосинтез с неправильной установкой интрамедуллярного фиксатора;

1.1.5. некорректная схема монтажа АВФ;

1.1.6. перфорация суставной поверхности фиксирующим элементом;

1.1.7. остеосинтез без пластического замещения костного дефекта или с недостаточным его замещением;

  • Во всех случаях рекомендован реостеосинтез с устранением смещений и использованием, как правило, аналогичного имплантата, но правильных параметров (размеры и количество отверстий, компрессия, костная пластика по показаниям) и с исправлением допущенных технологических ошибок. При стабильном и корректно расположенном имплантате с наличием костного дефекта ревизионная операция заключается в костной пластике. Аутопластика предпочтительна.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

1.2. Асептическое расшатывание элементов фиксатора

  • При расшатывании винтов накостного фиксатора показан реостеосинтез с переходом с пластины без угловой стабильности на пластину с угловой стабильностью, интрамедуллярный остеосинтез с блокированием или чрескостный остеосинтез.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

1.2.1. Миграция одиночных элементов: винтов или спиц

  • При отсутствии нарушений консолидации и стабильности остальных элементов сборной конструкции рекомендовано удаление одиночного мигрирующего элемента через пункционный доступ. Может быть выполнено в перевязочной поликлиники. При наличии технической возможности – удаление под ЭОП-контролем.

При признаках нарушения консолидации или потере стабильности рекомендован реостеосинтез со сменой типа фиксатора с костной пластикой по показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

1.2.2. Расшатывание блокирующих винтов интрамедуллярного фиксатора

  • Рекомендован реостеосинтез с заменой блокируемого стержня на более массивный или переход с интрамедуллярной фиксации на накостную LCP или аппарат внешней фиксации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

1.2.3. Расшатывание интрамедуллярного стержня

  • Рекомендован реостеосинтез с заменой блокируемого стержня на более массивный или переход с интрамедуллярной фиксации на накостную LCP или аппарат внешней фиксации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2b)

1.2.4. Расшатывание клинка накостной пластины или блокируемых эпифизарных винтов (систем LCP, DHS, DCS)

  • Рекомендован реостеосинтез, с заменой систем, с переходом c накостной на интрамедуллярную фиксацию БИОС или аппарат внешней фиксации. При планировании оперативного вмешательства показана КТ для определения объёма дефекта косной ткани для пластики.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

1.2.5. Прорезывание проволочного шва

  • Рекомендован реостеосинтез с переходом на LCP или повторный проволочный шов с применением более толстой проволоки (диаметром 1-1,2 мм).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

1.3. Деформация фиксатора.

1.3.1. деформация пластины;

1.3.2. деформация интрамедуллярного стержня;

1.3.3. деформация блокирующих винтов интрамедуллярного фиксатора.

  • При отсутствии сращения рекомендован реостеосинтез с применением более массивного и протяжённого фиксатора, переход от неблокируемых конструкций к блокируемым или комбинированным. При работе с деформированными интрамедуллярными конструкциями – разрушение гвоздя. При консолидированном с деформацией переломе реостеосинтез с корригирующей остеотомией на вершине деформации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

1.4. Перелом фиксатора.

1.4.1. перелом винтов накостного фиксатора;

1.4.2. перелом пластины;

1.4.3. перелом интрамедуллярного стержня;

1.4.4. разрыв проволочного шва.

  • Рекомендован реостеосинтез с переходом на более массивные, протяжённые или более совершенные (надёжные) устройства.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

II. Осложнения механического происхождения, связанные с другими костными устройствами, имплантатами и трансплантатами (МКБ – Т84.3)

2.1.1. расшатывание или прорезывание спиц, или чрескостных стержней внешнего фиксатора;

2.1.2. перелом спиц или чрескостных стержней внешнего фиксатора;

2.1.3. дестабилизация или повреждение внешней конструкции АВФ.

  • Рекомендована замена повреждённых элементов внешнего фиксатора: спицы, стержня или элемента внешней опоры аппарата. При нестабильности фиксации, особенно, сопровождающейся вторичным смещением отломков, показана госпитализация для перемонтажа аппарата.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

III. Осложнения механического происхождения, связанные с другими внутренними ортопедическими устройствами, имплантатами и трансплантатами (МКБ – Т.84.4)

3.1. Миграция трансплантата. Показана ревизионная костная пластика.

3.2. Перелом трансплантата. Показана ревизионная костная пластика.

3.3. Миграция фиксатора после завершения консолидации.

  • Рекомендовано удаление фиксатора в плановом порядке.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

IV. Перелом после установки ортопедического устройства, имплантата, трансплантата (МКБ – М96.6)

4.1. Рефрактура – повторный перелом по зоне первичного перелома

  • Рекомендован реостеосинтез с заменой устройства на более совершенное (протяжённое, массивное, с углостабильными элементами) или аппарат внешней фиксации. По данным КТ планировать костную пластику.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

4.2. Периимплантатный перелом кости. Повторный перелом кости, содержащей внутренний фиксатор, вне зоны первичного перелома

  • Рекомендован остеосинтез повторного перелома с применением стандартного фиксатора для данного типа повреждения. Вопрос о переходе на иной тип фиксатора решается индивидуально с учётом данных дополнительных методов обследования: рентгенографии и КТ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

4.3. Периимплантатный перелом кости, фиксированной внешним фиксатором (АВФ), который произошёл вне уровня первичного перелома

  • Рекомендован монтаж дополнительного модуля АВФ. Вопрос о переходе от внешней фиксации к внутренней решается индивидуально с учётом данных дополнительных методов обследования: рентгенографии, КТ бактериологического посева.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

4.4. Перипротезный перелом при стабильной ножке эндопротеза

  • При стабильной ножке и проксимальном переломе бедренной кости без смещения отломков рекомендовано консервативное лечение. При переломе диафиза, содержащего ножку эндопротеза рекомендован остеосинтез перипротезной пластиной. При перипротезных переломах плечевой кости с типичным истончением кортикального слоя, вокруг ножки эндопротеза, рекомендован накостный остеосинтез с фиксацией винтов в массивном кортикальном аллотрансплантате, укладываемом на противоположной поверхности плечевой кости на уровне проксимального отломка.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • При перипротезном переломе при нестабильной ножке эндопротеза рекомендовано ревизионное эндопротезирование.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Лекарственные препараты

Цефалоспорины парентеральные

Гепарины фракционные

Антагонисты витамина к

Витамин В1

Витамин В6 (пиридоксин)

Другие антианемичные препараты, в том числе фолиевой кислоты, фолиновой кислоты