Опухоли средостения и сердца

Сокращения
МКБ-10
D15Доброкачественное новообразование других и неуточненных органов грудной клеткиC37Злокачественное новообразование вилочковой железыC38Злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры

1. 2014 Клинические рекомендации "Опухоли средостения и сердца" (Ассоциация онкологов России).

Алгоритм лечения

Рисунок. Блок-схема диагностики и лечения больного опухолью средостения

Медикаментозная терапия

Лечение новообразований вилочковой железы

  • Рекомендовано при наличие отдалённых метастазов злокачественных новообразованиях вилочковой железы для купирования симптомов связанных с опухолевым процессом проведение паллиативной лучевой терапии химиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарий:

Из-за редкости новообразования не имеется убедительных данных о предпочтительности выбора тех или иных препаратов или их комбинации.

В режиме монохимиотерапии эффективны: цисплатин (120 мг/м2, 1 раз в 3-4 нед.), доксорубицин (75 мг/м2 1 раз в 3–4 нед.), циклофосфан (1 г/м2 1 раз в 3-4 нед.), актиномицин Д (300 мкг/м2 5 дней подряд 1 раз в 4 нед.).

Наиболее эффективными схемами полихимиотерапии являются САР (циклофосфан 400-500 мг/м2, в/в, день 1; доксорубицин 40-50 мг/м2, в/в, день 1; цисплатин 100 мг/м2, в/в, 1 день) и АDОС — с добавлением винкристина.

Так же ведётся изучение таргетных препаратов (иматиниб, дазатиниб).

Лечение внегонадных герминогенных опухолей средостения

  • Рекомендовано при внегонадных несеминомных опухолях средостения проведение комбинированных режимов химиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Локализация несеминомной злокачественной опухоли в средостении означает неблагоприятный прогноз заболевания, и поэтому классический режим лечения предполагает в качестве первой линии схему комбинации цисплатина, этопозида, винбластина и/или блеомицина. Длительность лечения обычно составляет 4 курса с интервалом в 3 недели, считая от первого дня лечения. При достижении полного эффекта, в том числе и нормализации уровня маркеров, повышенных ранее, больные остаются под динамическим наблюдением. Если нормализация маркеров произошла только на 4 курсе, должны быть проведены еще 2 курса полихимиотерапии.

Хирургический компонент является необходимым для оценки эффекта химиотерапии. При гистологическом исследовании может быть обнаружен либо некроз, либо зрелая тератома, либо живая опухолевая ткань. В последнем случае необходимо продолжение лекарственного лечения так же как и в случае положительных опухолевых маркеров. При рецидиве и резистентности к химиотерапии на базе препаратов платины используют схемы с ифосфамидом. В качестве 2 линии может быть использована схема, включающая паклитаксел, гемцитабин, цисплатин.

  • Рекомендовано при внегонадных семиномах средостения проведение комбинированных режимов химиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Семинома средостения — редкая опухоль, которая встречается в основном у молодых мужчин до 30 лет. Может достигать больших размеров, инфильтрирует окружающие ткани, метастазирует лимфогенно и гематогенно. В то же время очень чувствительна к химио- и лучевой терапии. Лучевая терапия ранее рассматривалась, как первая линия лечения при локализованной семиноме средостения, а выживаемость составляла от 66 до 100%. В настоящее время лечение начинают с полихимиотерапии на основе препаратов платины.

Симптоматическая терапия

  • В лечении болевого синдрома рекомендуется проведение медикаментозной терапии, локорегионарной анестезии в зависимости от причины болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарии:

Целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае опухолей средостения меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.

Немедикаментозная терапия

Лечение новообразований вилочковой железы

  • Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечениядоброкачественных новообразованиях вилочковой железы.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарий:

Показания к хирургическому лечению обосновываются медленным ростом тимом, редкостью метастазов, выявлением локальной инвазии капсулы опухоли лишь у 30–40% больных. В послеоперационном периоде может понадобиться, при наличии миастении, длительное назначение антихолинэстеразных препаратов (например, неостигмина метилсульфата до 15 мг в сутки). 

При инкапсулированных, относительно небольших опухолях операции не представляют значительных сложностей. Обязательным условием удаления тимомы является полное иссечение остатков вилочковой железы и окружающей клетчатки с лимфатическими узлами, нахождение «ножки» опухоли, которая зачастую уходит на шею (это связано с эмбриогенезом вилочковой железы). Максимально высокое выделение, перевязка и пересечение этой «ножки» являются обязательными компонентами операции, так как в оставшейся части вилочковой железы могут находиться очень маленькие тимомы, являющиеся в дальнейшем источниками рецидивов.

  • Рекомендовано хирургическое лечение при резектабельных злокачественных новообразованиях вилочковой железы.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарий:

При злокачественных опухолях в связи с возможностью поражения лимфатических узлов необходимо удалять всю клетчатку средостения с регионарными лимфатическими узлами. В стремлении к радикальному удалению опухоли оправданы комбинированные операции вплоть до резекции нескольких соседних органов (перикарда, диафрагмального нерва, магистральных сосудов с пластикой, лёгкого и т.д.).

После операции должен обсуждаться вопрос о дополнительной лучевой и химиотерапии.

  • Рекомендовано при злокачественных новообразованиях вилочковой железы с исходной опухолевой инвазией в органы средостения лечение начинать с химио– и/или лучевой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарий:

При выявлении исходной опухолевой инвазии органов средостениялечение следует начинать с химио– и/или лучевой терапии. Если получен объективный положительный эффект, решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Операции в этих случаях связаны с рядом технических особенностей из-за рубцово-склеротических изменений окружающих тканей. Лучевая терапия в самостоятельном варианте применяется при нерезектабельных опухолях в сочетании с химиотерапией. Область облучения — опухолевое образование средостения (планирование объёма облучения с использованием данных диагностического КТ и/или МРТ);

  • Рекомендовано проведение послеоперационной (адъювантной) лучевой терапии при злокачественных новообразованиях вилочковой железы в случаях:
  • опухолевой инвазии капсулы; РОД 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 45-50 Гр;
  • обнаружения опухолевых клеток по краю резекции (R1); РОД 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 54 Гр;
  • наличия макроскопической остаточной опухоли (R2); РОД 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 60 Гр;
  • при морфологическом подтверждении карциномы тимуса; РОД 2 Гр 5 раз в неделю: до СОД 45 Гр при R0 резекции; до СОД 55Гр при R1 резекции; до СОД 60-70 Гр при R2 резекции.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

  • Рекомендовано проведение адъювантной лучевой терапии в сочетании с химиотерапией при злокачественных новообразованиях вилочковой железы в случаях:                
  • наличия макроскопической остаточной опухоли (R2) при тимомах I ст;
  • при морфологическом подтверждении карциномы тимуса; при обнаружения опухолевых клеток по краю резекции (R1);
  • наличия макроскопической остаточной опухоли (R2).

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Лечение внегонадных герминогенных опухолей средостения

  • Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения тератом средостения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Хирургическое лечение является основным этапом в лечениидоброкачественных тератом. Операция по поводу тератомы имеет свои особенности и связана с определёнными техническими трудностями из-за выраженного фиброзно-спаечного процесса, прежде всего — с крупными сосудами, трахеей, пищеводом. Часто приходится резецировать перикард, диафрагмальный нерв, однако, резекция крупных сосудов, требующая пластики, выполняется редко. Прогноз при зрелой тератоме после радикального удаления благоприятный.

Лечение мезенхимальных опухолей средостения

  • Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения липомы средостения.

 Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Липомы доброкачественные опухоли из зрелой жировой ткани. Частота — 5–8% всех новообразований средостения. Липомы имеют различную, чаще узловую форму, с хорошо выраженной фиброзной капсулой, на разрезе представлены жировой тканью. Доступ применяется с учётом локализации новообразования. Наиболее часто используется переднебоковая или боковая торакотомия по V-VI межреберью. Технических сложностей, как правило, не бывает — опухоль (или несколько её узлов) удаляется в капсуле без резекции соседних органов. Шейно-медиастинальные липомы могут быть удалены шейным доступом. При убеждённости, по совокупности данных обследования, в доброкачественности опухоли, небольших размерах и отсутствии клинических проявлений, особенно у пожилых больных, возможно наблюдение.

  • Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения липосаркомы средостения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Липосаркома встречаются значительно реже доброкачественных опухолей жировой природы. Поражает одинаково часто мужчин и женщин в любом возрасте, может быть первично-множественной в средостении или сочетаться с опухолевыми узлами другой локализации. Чаще располагается в переднем средостении и может достигать гигантских размеров. Опухоль представлена многочисленными вариантами, различающимися по гистологическому строению и клиническому течению. Хирургический метод является основным в лечении липосарком, но часто бывает паллиативным, особенно при больших и огромных (достигающих 4-6кг.) опухолях из-за инфильтрации тканей средостения, окутывания жизненно важных органов. Последующее рецидивирование (или продолженный рост) обуславливают повторные операции (два, три и более раз). Особенно это актуально при высокодифференцированных вариантах липосарком и позволяет значительно продлить больным жизнь. Малодифференцированные опухоли обладают большей склонностью к инвазии и метастазированию; в послеоперационном периоде целесообразна лучевая терапия.

  • Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения фибром средостения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Фиброма доброкачественная опухоль из зрелой соединительной ткани. В средостении развивается из фасций, фиброзной ткани плевры и т.д. Локализуются в любых отделах. Это плотные опухоли, достигающие больших размеров, что определяет клинические проявления. У четверти больных возможна малигнизация. Может сопровождаться инвазивным ростом без гистологических признаков злокачественности. Прогноз благоприятный.

  • Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения фибросарком средостения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Фибросаркома злокачественная опухоль из незрелой соединительной ткани, составляет до 4% всех злокачественных новообразований средостения. Как правило, располагается в заднем средостении паравертебрально, может достигать больших размеров. Характеризуется инфильтративным ростом, что затрудняет радикальное выполнение операции. После радикальной операции возможны длительные (до 4-5 лет) ремиссии.

  • Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения доброкачественной мезинхимомы средостения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Доброкачественная мезенхимома встречается в любом возрасте. Состоит из различных зрелых мезенхимальных тканей (жировая, хрящевая, костная, сосуды, мышцы). В зависимости от преобладания тканей различаются по консистенции, цвету, микроскопической картине ангиофиброма, ангиомиксома, ангиолипома рабдомиолипома и др.). При небольших размерах протекает доброкачественно, однако по мере значительного увеличения может инфильтрировать окружающие органы.

  • Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения злокачественная мезинхимомы средостения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Злокачественная мезенхимома состоит из двух и более тканей саркоматозного характера. Это бугристые, плотные образования без капсулы. Опухоль может локализоваться как в заднем, так и переднем средостении, достигать огромных размеров. Встречается в любом возрасте и характеризуется бурным инфильтративным ростом и метастазированием, что определяет клиническую картину и прогноз.

  • Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения сосудистых опухолей средостения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Сосудистые опухоли составляют 1,5-2% всех новообразований средостения из них одна треть злокачественные. Их развитие связывается с элементами мезенхимы — перицитами, дающими множество вариантов сосудистых опухолей. Чаще располагаются в переднее-верхнем средостении, могут достигать больших размеров и встречаются в среднем возрасте. Необходимо помнить о возможности массивной кровопотери во время операции.

  • Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения лимфангиомы средостения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Лимфангиомы (из лимфатических сосудов) обычно кистозные, могу исходить из медиастинальной мезенхимы или из отшнуровавшегося примитивного лимфатического мешка, прообраза лимфатической системы. Представлена однокамерной или многокамерной тонкостенной кистой, чаще одиночной. Клинические проявления скудные, выявляется в основном при профилактических осмотрах у детей или при наличии выбухания в яремной вырезке.

  • Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения опухолей артериовенозных анастомозов средостения.                               

 Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Опухоли артериовенозных анастомозов — редкие для средостения опухоли, развиваются без участия капиллярного звена к ним относятся гломусные опухоли и ангиолейомиомы.

  • Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения гломусных опухолей средостения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Гломусные опухоли — развиваются из гломусных артериовенозных анастомозов, которые чаще располагаются в коже. Выделяют три разновидности: ангиоматозную, солидную и смешанную. Первый вариант наиболее частый. В средостении встречаются редко, как у мужчин, так и у женщин. Локализуются в заднем средостении и достигают значительных размеров. В диагностике следует учесть длительный анамнез и наличие узлов другой локализации, характерен довольно сильный болевой синдром. Хирургическоелечение технически не представляет трудностей, так как хорошо выражена фиброзная капсула.

  • Рекомендовано рассматривать хирургическое лечение как основной метод лечения ангиолейомиомы средостения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Ангиолейомиомы — опухоли, исходящие из гладких мышц замыкательных артерий. Располагаются в заднем средостении в виде небольших плотных узлов. Одинаково часто болеют мужчины и женщины в возрасте 35-50 лет. Характерен болевой синдром. При морфологическом исследовании трудна дифференцировка с невриномами.

  • Рекомендовано рассматривать хирургическое лечение как основной метод лечения гемангиоперицитомы средостения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Гемангиоперицитомы — состоят из сосудов и перицитов Циммермана. В средостении встречаются редко. В большинстве случаев хорошо отграничены, округлые, гладкие. Но при больших размерах приобретают неправильную форму, могут занимать всю половину грудной клетки. Чаще локализуется в переднем средостении. Болеют как мужчины, так и женщины в любом возрасте. Диагностика упрощается при наличии опухолей (перицитом) наружной локализации. По мере роста склонны к малигнизации. Злокачественная гемангиоперицитома — встречается в средостении крайне редко, к их числу относят переходные варианты между зрелой гемангиоперицитомой и ангиосаркомой, отмечается значительная вариабельность клеточной анаплазии. Лечение хирургическое, не представляющее затруднений при доброкачественном варианте и небольших размерах.

  • Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения ангиосаркомы средостения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Ангиосаркомы развивающиеся из сосудов, незрелые с выраженной структурной анаплазией. Могут локализоваться как в заднем, так и переднем средостении, достигать больших размеров, мужчины и женщины болеют одинаково часто, в основном в возрасте 30-50 лет. Быстро инфильтрирует окружающие ткани и обширно метастазируют. Клиническая картина тяжёлая, что связано с поражением жизненно важных органов. Лечение в основном хирургическое, но чаще паллиативное. Даже при радикальном удалении относительно небольших новообразований высока вероятность рецидивирования и метастазирования. После любого варианта хирургического лечения оправдана дополнительная лучевая и современная химиотерапия. Прогноз неблагоприятный.

  • Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения опухолей из мышечной ткани.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Опухоли из мышечной ткани очень редко встречаются в средостении и представлены новообразованиями, исходящими из: гладких мышц артерий, вен и других тканей средостения — лейомиомы (лейомиосаркомы). Эти опухоли, исходящие из пищевода, не могут быть отнесены к истинным опухолям средостения. Чаще располагаются в заднее-нижнем средостении, проявляются дисфагией, болями в груди, возможны вегетативные расстройства при паравертебральном расположении и заинтересованности симпатического ствола. Лечение хирургическое.

  • Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения опухоли из поперечнополосатой мышечной ткани.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Опухоли из поперечнополосатой мышечной ткани — рабдомиомы (рабдомиосаркомы). Встречаются в переднем средостении как производные тератом. Новообразования, исходящие из сердца или мышечных стенок медиастинального пространства, не относятся к истинным опухолям средостения. Чаще наблюдаются у мужчин.

Лечение нейрогенных опухолей средостения

  • Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения доброкачественных нейрогенных опухолей средостения (нейрофиброма, ганглионеврома, опухоли периферических нервов — шваннома, невринома).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Доброкачественные нейрогенные опухоли преобладают у взрослых, злокачественные — у детей и по подростков. Эти новообразования имеют округлую форму, плотную консистенцию, иногда с участками размягчения или кистообразования вследствие распада. Они обычно окружены соединительнотканной капсулой и имеют «ножку», направляющуюся к позвоночнику. У опухолей симпатических ганглиев может быть 2–3 «ножки». Особенность нейрогенных новообразований заднего средостения они нередко проникают в спинномозговой канал, имеют форму "песочных часов" и могут сдавливать спинной мозг. Возможно также распространение на пограничные со средостением области — на шею или в брюшную полость. Вследствие медленного роста образования могут достигать гигантских размеров, но не проявляться клинически.

  • Рекомендовано хирургическое или комбинированное лечение при нейросаркомах средостения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Нейросаркома — злокачественный вариант опухоли из оболочек нервов, часто малигнизированная нейрофиброма. Составляет 2-3% всех опухолей этого происхождения. Гистологическая картина вариабельна за счёт различных по степени зрелости клеток. Выделяют четыре степени зрелости нейрогенных сарком: первая граничит с доброкачественной нейрофибромой, а последняя с гигантоклеточной саркомой. В зависимости от степени зрелости находятся клинические проявления и прогноз.

  • Рекомендовано хирургическое или комбинированное лечение при нейробластоме средостения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Нейробластома — (симпатогониома, симпатическая нейробластома). Образованы симпатогониями, напоминает по структуре симпатический ганглий в эмбриональной стадии развития. Часто локализуется в заднее-верхнем отделе средостения справа. Высокозлокачественная опухоль, обычно встречается у младенцев и детей, крайне редко у взрослых. Характеризуется быстрым инфильтративным ростом, лимфогенным и гематогенным метастазированием. В единичных случаях может созревать до доброкачественной опухоли, что сопровождается кальцификацией как первичного очага, так и метастазов. Прогноз неблагоприятный.

  • Рекомендовано рассматривать хирургическое или комбинированное лечение при ганглионейробластомах средостения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Ганглионейробластома — злокачественный вариант ганглионевромы. В основном встречается у детей. Характеризуется быстрым ростом и иногда метастазированием.

  • Рекомендовано рассматривать хирургическое лечение при медиастинальных опухолях нехромаффинных параганглиев.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Медиастинальные опухоли нехромаффинных параганглиев: хемодектома-зрелая опухоль. Незрелая — злокачественный вариант нехромаффинной параганглиомы. Опухоли хромаффинной ткани: зрелая феохромоцитома. Незрелая — злокачественная феохромоцитома. Опухоль исходит из клеток хеморкецепторов, расположенных по ходу кровеносных сосудов. Эмбриогенетически относится к парасимпатическим отделам нервной системы. Изолированная локализация в средостении крайне редка. На основании гистологической картины зачастую трудно судить о степени злокачественности, но у половины больных отмечается инвазивный рост. Метастазирует в основном в регионарные лимфатические узлы. Часто бывают мультицентричными, а клинические проявления, кроме местного распространения, связаны с секрецией катехоламинов: гипергликемией, тахикардией, головной болью. Очень часто бывают эпизоды пароксизмальной гипертонии. Встречаются также синдромы множественных эндокринных неоплазий, описаны сочетания с лейомиосаркомой желудка и хондромой лёгких. Следует учитывать, что операции по поводу параганглиомы могут сопровождаться массивной кровопотерей. При феохромоцитоме, кроме того, необходимо использовать предоперационную альфа-адренергическую блокаду в течение 10-14 дней до нормализации артериального давления. Операция может быть выполнена через 2 дня с тем, чтобы избежать отсроченной гипотензии. Прогноз зависит от степени зрелости опухоли: при доброкачественных вариантах — благоприятный.

Лечение опухолей сердца

  • Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод в лечении опухолей сердца.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий:

Опухоли сердца очень редко встречающиеся заболевания, а возможность и необходимость их прижизненной диагностики связаны с усовершенствованием эхокардиографии и развитием кардиохирургии. Увеличивается число пациентов с выявленными доброкачественными опухолями, прежде всего — миксомами, расширяются возможности оказания помощи пациентам с метастазами в сердце и первичными саркомами. При первичных опухолях сердца показано хирургическое лечение, как правило, с использованием АИК. Миксомы обычно не инвазируют эндокард, поэтому достаточно радикальным вмешательством является удаление по границе со здоровыми тканями. 16% больных необходимо превентивно устанавливать водитель ритма. При больших опухолях предложены методики аутотрансплантации сердца после удаления опухоли и реконструкции дефекта вне организма. Предпринимаются также попытки трансплантации сердца. Выздоравливают практически все радикально оперированные.

    Лекарственные препараты

    Препараты платины

    Противоопухолевые антибиотики

    Алкалоиды барвинка противоопухолевые

    Ингибиторы протеинкиназы

    Подофилотоксин противоопухолевый

    Алкилирующие средства

    Таксаны (алкалоиды тиссового дерева)

    Антиметаболиты