Нейробластома у детей

Сокращения
МКБ-10
C47Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы

1. 2016 Клинические рекомендации "Нейробластома у детей" (Российское общество детских онкологов)

Медикаментозная терапия

 3.1 Консервативное лечение

  • Рекомендовано проведение следующих в/в курсов ПХТ для больных группы среднего и низкого риска по следующей схеме:

Препараты, мг/м2 (мг/кг)

Схема 1, дни цикла

Схема 2, дни цикла

Карбоплатин 560** (18)

0, 21, 63

105, 126

Этопозид** 120 (4)

0, 1, 2, 42, 43, 44, 63,64, 65

84-86, 126-128

Циклофосфамид** 1000 (33)

21, 42

84, 105, 147

Доксорубицин** 30 (1)

21, 63

105, 147

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

  • Рекомендовано проведение специального лечения для больных группы высокого риска по следующей схеме:

Курс

Препараты

Дни введения

Дозировка, мг/м² (мг/кг)

Способ введения

1, 2

Циклофосфамид**

1-5

400 (13,3)

в/в кап

Топотекан

1-5

1,2

в/в кап

3, 5

Цисплатин**

1-4

50 (1,67)

в/в кап

Этопозид**

1-3

200 (6,67)

в/в кап

4

Винкристин**

1-3

0,67 (0,022)

в/в стр

Циклофосфамид**

1-2

2100 (70)

в/в кап

Доксорубицин**

1-3

25 (0,83)

в/в кап

 Уровень убедительности - B (уровень доказательности – 2)

Комментарии: для пациентов с нейробластомой IV стадии группы высокого риска показано проведение 5 курсов ПХТ, для пациентов с нейробластомой III стадии группы высокого риска показано проведение 4 курсов ПХТ.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

  • На первом этапе лечения рекомендовано хирургическое удаление опухоли в случае ее резектабельности.

Уровень убедительности - C (уровень доказательности – 3)

  • Если опухоль признана нерезектабельной, то рекомендовано выполнить биопсию опухоли с целью гистологического исследования, определения амплификации гена N-myc, делеций 1 и 11 хромосом.

Уровень убедительности - C (уровень доказательности – 3)

Комментарии: целью оперативного вмешательства при подозрении на нейробластому является гистологическая верификация диагноза, радикальное удаление первичной опухоли или максимального объема опухолевой ткани. Во время операции устанавливается вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов, что необходимо для стадирования болезни. Кроме этого, опухолевая ткань направляется на биологическое исследование с целью установления группы риска.

Пациентам с интрадуральным поражением и парезами конечностей рекомендовано выполнение биопсии (следует избегать ламинэктомии) с целью морфологической верификации диагноза с последующим назначением ПХТ.

У пациентов с 4/4S стадиями болезни младше 2 месяцев при выполнении хирургического вмешательства велик риск развития осложнений, что обусловлено гепатомегалией, которая может сочетаться с коагулопатией. С целью предотвращения развития осложнений рекомендовано исследовать экстраабдоминальные участки поражения (подкожные узлы или лимфатические узлы), если они диагностированы. Для пациентов в возрасте до 1 года, у которых велик риск развития послеоперационных осложнений в виде расхождения краев раны, инфекции, геморрагического синдрома, целесообразно на первом этапе выполнить биопсию костного мозга с последующим гистологическим и биологическим исследованием.

Лучевая терапия

  • Лучевую терапию (ЛТ) рекомендовано проводить на область остаточной опухоли, если она активна (накапливает 123I-MIBG), после завершения ПХТ (8 курсов) и повторного хирургического лечения у больных с нейробластомой группы среднего риска 3 или 4 стадии по INSS с неблагоприятной гистологией по Shimada. Пациенты групп низкого и среднего риска определяются в соответствии с клиническими (стадия по INSS, возраст) и биологическими прогностическими факторами (наличие/отсутствие амплификации N-myc, гистопатология по Shimada).

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Коментарии: остаточная активная опухоль определяется либо гистологическим исследованием, либо при радиоизотопном исследовании (РИД) с MIBG.

Пациентам группы среднего риска, имеющим симптомы, связанные с органной недостаточностью из-за остаточного объема опухоли и не реагирующие на ПХТ, а также пациентам с остаточной опухолью после хирургического лечения, проведенного по поводу местного рецидива, возникшего через 3 месяца после завершения программного лечения, может быть проведена ЛТ.

ЛТ не рекомендовано начинать до полной стабилизации состояния пациента после операции, угрозе развития непроходимости кишечника и до восстановления показателей крови: число нейтрофилов ≥ 1000/μL и уровня гемоглобина ≥ 100 г/л. Если опухоль была удалена радикально, ЛТ не проводится.

  • Для всех стадий группы низкого риска, кроме 4S стадии по INSS, рекомендована суммарная очаговая доза (СОД) 21 Гр за 14 фракций разовыми дозами (РД) 1,5 Гр. Для 4S стадии по INSS, рекомендована СОД 4,5 Гр за 3 фракции с РД 1,5 Гр.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

  • Для всех стадий группы среднего риска, кроме 4S стадии по INSS, рекомендована СОД 24 Гр за 16 фракций с РД 1,5 Гр. При массивном опухолевом поражении печени, рекомендована СОД на печень 4,5 Гр за 3 фракции с РД 1,5 Гр.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

  • Коррекция СОД не рекомендована в случае перерывов в лечении длительностью до семи дней. В случае перерыва более семи дней рекомендована коррекция СОД.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Лечение больных с нейробластомой группы высокого риска

  • Учитывая неблагоприятный прогноз, при лечении пациентов данной группы необходим индивидуальный подход, лечение должно включать интенсивную неадьювантную ПХТ, хирургическое лечение, высокодозную химиотерапию с трансплантацией периферических стволовых клеток, ЛТ и биотерапию ретиноидными кислотами.

Уровень убедительности С (уровень доказательности – 3)

  • Тактика лечения больных с рецидивом нейробластомы зависит от первичной распространенности процесса, группы риска и объема предшествовавшего лечения.

Уровень убедительности С (уровень доказательности – 3)

Высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных стволовых клеток

  • Рекомендовано проведение высокодозной химиотерапии (ВХТ) с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических клеток (ауто-ГСК) по следующей схеме:

Треосульфан 10000 мг/м2/сут. 4, 3, 2 дни (курсовая доза 30000 мг/м2)

Мелфалан** 80 мг/м2/сут. 3, 2 дни (курсовая доза 160 мг/м2)

Трансплантация ауто-ГСК – 0 день.

Уровень убедительности - B (уровень доказательности – 2)

Коментарии: в день 0 ауто-ГСК размораживаются в водяной бане при температуре 38-400 и переливаются внутривенно. Гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (Г-КСФ) назначаются после инфузии ауто-ГСК в день 0.

  1. Реабилитация
  • Рекомендуется оказание социально-педагогической помощи ребенку на этапе диагностики и специального лечения. Наблюдение детского онколога, детского хирурга и педиатра до 18 лет.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

  1. Профилактика
  • После окончания лечения рекомендовано динамическое наблюдение у детского онколога в 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 15, 18, 21, 24, 30, 36 месяцы, далее – ежегодно, общий анализ крови и УЗВТ при каждом контрольном обследовании, анализ мочи на катехоламины, РКТ/МРТ, РИД скелета, РИД с MIBG в 3, 6, 12, 18, 24 месяцы и по показаниям (приложение Г2).

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

  1. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Оценка факторов риска при нейробластоме

Неблагоприятные факторы прогноза:

  1. Возраст пациентов старше 12 месяцев;
  2. Хромосомные аберрации 1р36 и 11q23;
  3. Амплификация гена N-myc;
  4. Отсутствие ответа на проводимую терапию или прогрессирование заболевания на фоне лечения.

Критерии ответа на проводимое лечение

Полный ответ (ПЭ) - тотальное исчезновение опухоли с отсутствием проявлений болезни; катехоламины в моче в норме.

Выраженный эффект (ВЭ) - первичная опухоль уменьшилась на 90-99%; нет проявлений со стороны метастазов; катехоламины в моче в норме; отсутствуют остаточные поражения костного мозга.

Частичный эффект (ЧЭ) - уменьшение размеров опухоли на 50-90%; количество метастазов уменьшилось >50% и нет более чем одного очага поражения костного мозга.

Смешанный эффект (СЭ) - нет новых поражений; уменьшение первичной опухоли и метастазов на 50-90%; уменьшение метастатических очагов <50%; увеличение количества метастатических очагов менее 25%.

Отсутствие эффекта (НЭ) - нет новых очагов поражения. Сокращение размеров первичной опухоли менее 50%; увеличение менее 25% любого видимого очага.

Прогрессирование болезни (ПБ) - появление новых очагов поражения; увеличение видимых очагов более чем на 25%; появление новых метастазов в костном мозге.

Лекарственные препараты

Соединения платины

Производные подофиллотоксина

Аналоги азотистого иприта

Антрациклины и родственные препараты

Прочие противоопухолевые препараты

Алкалоиды барвинка и его аналоги

Алкилсульфонаты