Нефропатия, ассоциированная с антифосфолипидным синдромом

Сокращения

1. 2015 Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом (Ассоциация Нефрологов, Научное общество нефрологов России).

Алгоритм лечения

Общие принципы лечения АФС-нефропатии

До настоящего времени отсутствуют четко определенные подходы к лечению АФС-нефропатии.

Целями терапии являются:

  • При остром течении — устранение тромботической окклюзии мелких внутрипочечных сосудов
  • при хроническом течении — профилактика рецидивов тромбообразования во внутрипочечном сосудистом русле для замедления прогрессирования почечного процесса.

Эмпирический подход к терапии больных АФС-нефропатией при первичном АФС и вторичном АФС в рамках СКВ предусматривает использование прямых антикоагулянтов в момент острого эпизода ТМА и различные режимы применения антикоагулянтов и антиагрегантов при хроническом течении почечного процесса. Выбор адекватного профилактического режима у пациентов с АФС-нефропатией, как и при АФС в целом, основан на стратификации рисков тромбообразования.

Риск развития первого тромбоза любой локализации и рецидивов тромбообразования впоследствии определяют:

Профиль АФЛ

ВА является более сильным предиктором тромбозов, чем АКЛ и анти-β2-ГП1-антитела.

Имеет значение также изотип АКЛ: АКЛ класса IgG более «тромбогенны», чем АКЛ класса IgM.

Риск тромбоза возрастает с количеством положительных АФЛ тестов: минимальный риск имеют пациенты с единственным положительным маркером, сочетание двух любых позитивных тестов увеличивает его. Максимальный риск тромбообразования отмечен при наличии «тройной позитивности» (ВА+аКЛ+ анти-β2-ГП1 антитела) – в 25 раз по сравнению с общепопуляционным.

Наличие системного заболевания

Присутствие АФЛ рассматривают как основной фактор риска тромбозов у больных СКВ.

Наличие дополнительных факторов риска

Выделяют корригируемые и некорригируемые факторы риска тромбозов у больных АФС.

Модифицируемые:

  • артериальная гипертензия
  • гиперлипидемия
  • курение
  • гипергомоцистеинемия
  • сахарный диабет
  • ожирение
  • малоподвижный образ жизни
  • применение эстрогенсодержащих препаратов
  • стресс
  • хирургические операции
  • инфекции.

Немодифицируемые:

  • старший возраст
  • генетические формы тромбофилии (особенно дефицит антитромбина III, протеинов C и S, Лейденская мутация фактора V и мутация гена протромбина).

Локализация первого тромбоза

Важным фактором риска тромбообразования являются тромбозы в анамнезе. Артериальные тромбозы рецидивируют чаще венозных.

При наличии показаний к исследованию АФЛ для оценки риска тромбоза необходимо выполнение всех трех тестов: ВА, аКЛ и анти-β2- ГП1-ат, а также определение изотипа и титра последних.

Всем пациентам с АФС-нефропатией для минимизации риска тромбообразования следует уделять внимание устранению модифицируемых факторов риска: курения, ожирения, приема эстрогенсодержащих препаратов и пр.

Медикаментозная терапия

Тактика лечения АФС-нефропатии

Больным с острым течением АФС-нефропатии при первичном или вторичном АФС показано назначение нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов.

Продолжительность лечения и дозы лекарственных средств пока чётко не определены. При остром течении АФС-нефропатии у пациентов с профилем АФЛ высокого риска (персистирование ВА и/или аКЛ в высоком и среднем титрах, наличие «тройной позитивности») антикоагулянты необходимо применять длительно (иногда в течение нескольких месяцев), из-за сохраняющегося гиперкоагуляционного состояния, диагностируемого по наличию маркёров внутрисосудистой коагуляции в кровотоке.

Предпочтение следует отдавать НМГ из-за большей безопасности при равной с НФГ эффективности, отсутствия необходимости постоянного лабораторного контроля в процессе лечения и возможности амбулаторного применения.

Больным с хроническим течением АФС-нефропатии и стабильной или медленно прогрессирующей почечной недостаточностью показано назначение оральных антикоагулянтов.

Оральные антикоагулянты применяют у пациентов с АФЛ-профилем высокого риска длительно. Наиболее распространенным препаратом является варфарин в дозах, обеспечивающих умеренный уровень антикоагуляции (целевое МНО 2,0–3,0).

Терапевтическая доза препарата, позволяющая поддерживать целевой уровень МНО, составляет 2,5–10 мг/сут. Относительное противопоказание к назначению варфарина, кроме тяжёлой АГ, у больных АФС-нефропатией — ХПН на преддиализной стадии.

Всем пациентам с АФС-нефропатией и наличием АФЛ, но без предшествующих тромбозов в анамнезе, показано назначение аспирина в низких дозах или гидроксихлорохина. Гидроксихлорохин можно использовать как в виде монотерапии, так и в сочетании с антитромбоцитарными препаратами или непрямыми антикоагулянтами.

Гидроксихлорохин – антималярийный препарат, обладающий также противовоспалительным и антитромботическим действием. У пациентов с первичным АФС и экстраренальными тромбозами в анамнезе, получающих гидроксихлорохин в сочетании с оральными антикоагулянтами, частота рецидивов тромбозов оказалась ниже, чем при лечении только оральными антикоагулянтами. Гидроксихлорохин также продемонстрировал эффективность в первичной профилактике тромбозов у лиц с бессимптомным носительством АФЛ.

Всем пациентам с СКВ и АФС-нефропатией, независимо от наличия или отсутствия волчаночного нефрита, следует назначать гидроксихлорохин. При остром течении АФСН его необходимо сочетать с НФГ или НМГ.

Больным СКВ при сочетании ВН с АФС-нефропатией, кроме антикоагулянтов, необходимо назначение глюкокортикостероидов и цитостатиков в дозах, определяемых активностью болезни и морфологическим классом ВН.

Для лечения катастрофического АФС следует использовать методы интенсивной терапии. Всем больным КАФС необходимо назначать прямые антикоагулянты в сочетании с глюкокортикостероидами, свежезамороженной плазмой и/или внутривенным иммуноглобулином. Больным СКВ с волчаночным нефритом в случае необходимости следует назначать циклофосфамид. При КАФС, рефрактерном к применению основного режима (СЗП+НФГ+ГКС), следует назначать ритуксимаб в качестве препарата «второй линии».

Основной режим терапии КАФС включает в себя антикоагулянты, ГКС и плазмообмен, что обеспечивает наилучшую выживаемость больных (77,8% против 55,4% при других методах лечения). Возможно использовать СЗП в режиме инфузий. Выбор режима применения ГКС и антикоагулянтов не регламентирован. Однако в момент острого эпизода наиболее предпочтительным представляется пульс-терапия метилпреднизолоном и назначение НФГ. Использование ритуксимаба позволяет снизить летальность в случаях рефрактерности КАФС к традиционному режиму терапии.

Всем больным АФС-нефропатией независимо от клинической формы АФС показано лечение артериальной гипертензии.

Для лечения АГ необходимо применять антигипертензивные препараты различных групп в разных комбинациях с обязательным использованием ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II с антипротеинурической и нефропротективной целями.

Лечение отдельных групп пациентов

Ведение больных АФС-нефропатией во время беременности

Беременность у пациенток с АФС является фактором риска как экстраренальных тромбозов, так и рецидива почечной ТМА.

Всем пациенткам с АФС-нефропатией, независимо от наличия или отсутствия патологии беременности в анамнезе, с момента констатации беременности следует назначать гепаринотерапию.

Низкомолеклярные гепарины являются у беременных пациенток препаратами выбора. Однако при наличии выраженного снижения СКФ дозу препаратов необходимо уменьшать.

Пациенткам с АФС-нефропатией и привычным невынашиванием беременности ( ≥3 неуспешных беременностей) необходимо сочетать гепаринотерапию с низкими дозами аспирина.

В течение всей беременности необходимо мониторировать состояние функции почек, определяя скорость клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина (проба Реберга).

Расчетные методы определения СКФ не применимы во время беременности из-за существенной неточности: формула Кокрофта-Гоулта завышает СКФ примерно на 20 мл/мин, а MDRD, напротив занижает приблизительно на 10мл/мин.

Лекарственные препараты

Антагонисты витамина К

Аминохинолины

Аналоги азотистого иприта

Моноклональные антитела

Глюкокортикоиды