Нефрит при системной красной волчанке

Сокращения

1. 2014 Национальные рекомендации «Диагностика и лечение нефрита при системной красной волчанке» (Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России).

Медикаментозная терапия

Общие принципы лечения ВН

Цель иммуносупрессивной терапии ВН:

  • Инициальная (индукционная) терапия: остановить развитие повреждения, восстановить функцию почек и индуцировать ремиссию путем контроля иммунологической активности процесса
  • Поддерживающая (последующая) терапия: закрепить ремиссию и предупредить развитие обострений путем использования препаратов или режимов лечения, имеющих меньший риск осложнений

Всем пациентам с ВН любого класса следует проводить лечение гидроксихлорохином (в максимальной суточной дозе 6-6.5мг/кг идеального веса тела), если нет специфических противопоказаний к этому препарату.

Применение гидроксихлорохина особенно показано больным с ВН и антифосфолипидными антителами как дополнительное средство профилактики тромбозов из-за антикоагулянтных свойств препарата.

Тактика лечения волчаночного нефрита в зависимости от морфологического варианта поражения почек.

Тактика лечения ВН зависит от гистологического класса ВН

Класс I ВН (минимальный мезангиальный ВН)

Иммуносупрессивная терапия пациентов с классом I

ВН определяется выраженностью внепочечных проявлений СКВ.

Класс II ВН (мезангиопролиферативный ВН)

Пациентам с классом II ВН и протеинурией менее 1г/сутки иммуносупрессивную терапию следует проводить в зависимости от внепочечных проявлений СКВ. С нефропротективной целью показано назначение ингибиторов АПФ или БРА.

Пациентом с классом II ВН и протеинурией более 3г/сутки следует назначать кортикостероиды (ГКС) или ингибиторы кальцинейрина (КНИ), как это описано для БМИ.

Исключением являются редкие случаи волчаночной подоцитопатии у больных с I-II классом ВН, когда лечение проводится высокими дозами преднизолона.

Класс III ВН (очаговый ВН) и класс IV ВН (диффузный ВН)

Индукционная (инициальная) терапия

Рекомендовано назначать циклофосфамид (ЦФ) внутривенно в дозе 500 мг каждые 2 недели в течение 3 мес (суммарная доза 3г) или препараты микофеноловой кислоты (МФК) (микофенолата мофетил [ММФ] в целевой дозе 3г/сутки в течение 6 месяцев, или микофенолат натрия в эквивалентной дозе) в сочетании с ГКС в виде в/в «пульсов»
метилпреднизолона в дозе 500-750мг в течение 3 последовательных дней, и затем преднизолона внутрь 1.0-0.5мг/кг/сутки в течение 4 недель с постепенным снижением до ≤10мг/сутки к 4-6 месяцам.

Больным, имеющим неблагоприятные прогностические факторы (быстрое ухудшение функции почек, полулуния и/или фибриноидный некроз в биоптате почки) следует использовать более интенсивные индукционные режимы: ЦФ в дозе - 0.75-1г/м2 ежемесячно в течение 6 месяцев, или внутрь (2-2.5мг/кг/сутки) в течение 3 месяцев

У больных с нарастающей почечной недостаточностью требуется коррекция дозы ЦФ в зависимости от СКФ. Снижение СВФ ниже 30 мл/мин требует уменьшения дозы ЦФ до 500 мг с более короткими интервалами (каждые 2 недели).

При отсутствии достижения ремиссии ВН в течение 6 мес. индукционный режим может быть продлен на более длинное время (до 12 мес.).

При ухудшении течения ВН (повышение СКр, нарастание протеинурии) в течение первых 3 месяцев лечения, показана смена режима инициальной терапии на альтернативный рекомендованный, или провести повторную биопсию почкидля определения дальнейшей тактики лечения.

Поддерживающая (последующая) терапия

После завершения инициальной терапии, пациентам с классом III и IV ВН следует проводить поддерживающую терапию азатиоприном (1,5-2,5 мг/кг/сутки) или ММФ (1-2г/сутки в два приема), и низкими дозами кортикостероидов внутрь (эквивалентными ≤10мг/сутки преднизона).

Допускается выбор любого режима, но предпочтительным является выбор лечения ММФ, поскольку более длительное лечение ЦФ сопряжено с гонадотоксичностью и поражением мочевого пузыря, а лечение азатиоприном – более частым возникновением рецидивов.

У пациентов, которые не переносят ММФ и азатиоприн, рекомендовано использовать КНИ и низкие дозы кортикостероидов для поддерживающей терапии у пациентов.

После достижения полной ремиссии следует продолжать поддерживающую терапию в течение не менее 1 года, прежде чем рассматривать вопрос о дальнейшем постепенном снижении объема иммуносупрессии.

Поддерживающая доза ГКС не должна превышать 10 мг/с

При отсутствии полной ремиссии в течение 12 месяцев поддерживающей терапии, необходимо решить вопрос о повторной биопсии почки для определения показаний к изменению режима терапии.

Если в период уменьшения объема поддерживающей терапии наблюдается ухудшение функции почек и/или нарастание протеинурии, следует вернуться к тому уровню иммуносупрессии, который позволял контролировать проявления ВН.

Класс V ВН (мембранозный ВН)

Индукционная (инициальная) терапия

Больным с нормальной функцией почек и субнефротической протеинурией ГК и иммуносупрессанты назначаются в зависимости от выраженности внепочечных проявлений СКВ.

Основным методом лечения следует считать антипротеинурические и антигипертензивные препараты.

При «чистом» V классе ВН с персистирующей нефротической протеинурией следует назначать МФК (ММФ в целевой дозе 3г/сутки в течение 6 месяцев), ЦФ, ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин, возможен также такролимус) в сочетании с преднизолоном внутрь (0.5мг/кг/сутки).

У отдельных больных без неблагоприятных прогностических факторов в качестве альтернативы МФК и ЦФ может применяться азатиоприн (АЗА) – 2 мг/кг/сутки.

При сочетании изменений V класса с изменениями III или IV класса лечение осуществляется согласно принципам, указанным для III-IV классов ВН.

Доза МФК 3 г/сможет быт уменьшена до 2 г/с у пациентов с развитием нарушений со стороны ЖКТ

Максимальная доза циклоспорина может составлять 4 мг/кг/сут, однако целесообразно начинать лечение с более низкой дозы (2 – 2,5 мг/кг/с),

увеличивая ее по необходимости и при отсутствии нежелательных явлений.

Поддерживающая (последующая) терапия

Независимо от режима индукционной терапии поддерживающая терапия может проводиться ингибиторами кальцинейрина.

Дозу циклоспорина следует корригировать в зависимости от выраженности протеинурии.

Класс VI ВН (склерозирующий ВН)

Пациенты с классом VI ВН не нуждаются в иммуносупрессивной терапии при отсутствии клинико-лабораторных признаков активности СКВ. Лечение ГКС и иммуносупрессантами показано при наличии внепочечных проявлений СКВ.

Определение ответа на терапию при ВН

Для определения объема и длительности иммуносупрессивной терапии необходимо оценить характер ответа на инициальную терапию.

Характер ответа на инициальную терапию

Полный ответ (полная ремиссия) - неактивный мочевой осадок, протеинурия менее 0,2г/с, нормальная функция почек (или стабильная в пределах 10% от нормальной СКФ, если имелось нарушение функции), а также снижение соотношения белка/креатинина мочи до менее 500мг/г (менее50мг/ммоль) (где выполняется данный показатель)

Частичный ответ (неполная ремиссия) - неактивный мочевой осадок, стабилизация (±25%) или снижение СКр, но не до нормы, протеинурия менее 0,5г/с. При нефротической протеинурии (оБ/К более 3000мг/г [300мг/ммоль]) об улучшении свидетельствует снижение оБ/К ≥50% и достижение оБ/К менее 3000мг/г [300мг/ммоль]

Ухудшение - нет определения ухудшения при ВН, которое бы позволило констатировать отсутствие ответа на терапию, и было бы оценено в проспективных исследованиях в качестве показания к изменению схемы инициальной терапии. Широко используется сохраняющееся 25% повышение СКр, но этот показатель не был валидирован.

Рецидивы ВН

У пациентов с рецидивами ВН, возникшими после достижения полной или частичной ремиссии, следует проводить лечение по тем же схемам инициальной и поддерживающей терапии, которые были эффективны для достижения первоначальной ремиссии.

Если повторное проведение инициальной терапии ведет к риску накопления высокой кумулятивной дозы циклофосфамида, рекомендовано использовать режим без циклофосфамида (Режим D).

Если имеется подозрение, что гистологический класс ВН изменился, или не ясно, зависит ли повышение СКр и/или нарастание протеинурии от выраженности активных или хронических изменений, следует выполнить повторную биопсию почки.

Лечение рефрактерных (резистентных) форм заболевания (отсутствие ремиссии в течение 12 мес. от начала адекватной иммуноступрессивной терапии)

У пациентов с нарастанием СКр и/или протеинурии после завершения инициальной терапии, проведенной согласно одному из рекомендованных режимов, целесообразно выполнение через год повторной биопсии почки для дифференциальной диагностики между активным ВН и сморщиванием почек.

Лечение пациентов с нарастанием СКр и/или протеинурии, у которых сохраняется активность ВН следует проводить в альтерантивном режиме инициальной терапии.

Для пациентов, не ответивших более чем на один режим инициальной терапии, рекомендовано проводить лечение ритуксимабом, в/в иммуноглобулином или КНИ.

Вспомогательная терапия

Для лечения АГ необходимо применять антигипертензивные препараты различных групп в разных комбинациях с обязательным использованием ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II с антипротеинурической и нефропротективной целями.

Пациентам с протеинурией более 500мг/с (белок/креатинин мочи >50 мг/моль) назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II строго обязательно.

При сохранении дислипидемии после купирования НС показано лечение статинами (целевой уровень холестерина ЛНП – 2,5 ммоль/л).

Пациентам с антифосфолипидными антителами, не имевших тромбы в анамнезе, в отсутствии НС показано назначение ацетилсалициловой кислоты.

Пациентам с нефротическим синдромом (сывороточный альбумин

Всем больным ВН, получающим лечение ГКС показаны препараты кальция и витамин Д.

Лекарственные препараты

Аминохинолины

Кортикостероиды слабоактивные (группа I)

Аналоги азотистого иприта

Селективные иммунодепрессанты

Глюкокортикоиды

Прочие иммунодепрессанты

Ингибиторы кальцинейрина

Моноклональные антитела

Салициловая кислота и ее производные