Мочекаменная болезнь у детей

Сокращения
МКБ-10
N20Камни почки и мочеточникаN21Камни нижних отделов мочевых путейN22*Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубрикахN23Почечная колика неуточненная

1. 2016 Клинические рекомендации "Мочекаменная болезнь у детей" (Союз педиатров России).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

К ведущим проявлениям уролитиаза относятся боль, дизурия, гематурия, пиурия и отхождение кристаллов мочевых солей и конкрементов. Лишь последний из симптомов является абсолютным. Боль является наиболее частым симптомом при нефролитиазе. В зависимости от величины, формы, расположения, степени подвижности камня боль может иметь разнообразный характер. У пациентов с конкрементами в почках может отмечаться рвота и, иногда, повышенная температура. Возможно бессимптомное течение заболевания.

  • При сборе анамнеза заболевания рекомендуется учитывать:

  • наличие в анамнезе у ближайших родственников факторов риска развития уролитиаза, урологических заболеваний, особенно мочекаменной болезни, сопровождающихся метаболическими нарушениями камнеобразующих веществ;
  • наличие аномалий мочевыделительной системы у ребенка;
  • проживание семьи в экологически неблагоприятных условиях;
  • наличие у родителей вредных привычек (курение, потребление алкоголя);
  • особенности течения беременности у матери.

Методы исследования

Физикальное обследование

  • При клиническом осмотре больного рекомендуется осмотреть кожу, склеры, определить частоту, наполнение и ритмичность пульса, измерить артериальное давление и частоту дыхательных движений.

  • Дальнейшее обследование рекомендуется начинать с поверхностной пальпации и перкуссии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Комментарии:

Пальпация области почек выполняется чаще всего в положении лежа на спине или на боку. Болезненность при исследовании свидетельствует о наличии воспалительного процесса почечной паренхимы, околопочечной клетчатки или обструкции мочеточника, в случае отсутствия указаний на травматическое повреждение.

Глубокую пальпацию начинают с безболезненных участков и завершают выявлением симптомов Щеткина-Блюмберга, Пастернацкого, Ортнера и др.

  • При проведении клинического осмотра рекомендуется обязательно обращать внимание на поведение больного.

Комментарии:

Так при почечной колике пациент беспокоен, не может найти себе удобного положения, мечется. Не редко имеет место «psoas-симптом».

Чем моложе ребенок, тем более выражены общие симптомы патологического процесса, и менее отчетливой бывает локальная симптоматика.

Лабораторная диагностика

  • Всем пациентам с мочекаменной болезнью (МКБ) рекомендуется провести исследование мочи и крови (табл. 3).

Сила рекомендации 1 (уровень доказательности C)

Таблица 3. Обследование больных с МКБ

Моча

Анализ осадка мочи / анализ с помощью тест-полоски:

  • эритроциты

  • лейкоциты

  • нитрит

  • рН мочи (приблизительное значение)

  • аминокислотный спектр мочи

Бактериальный посев или микроскопическое исследование мочи

Кровь

Анализ сыворотки крови:

  • креатинин

  • мочевая кислота

  • ионизированный кальций

  • натрий

  • калий

  • магний

  • паратгормон

Общий анализ крови

С - реактивный белок

При планировании или вероятности проведения оперативного лечения: коагулограмма (АЧТВ и МНО)

  • Во всех случаях первичного диагностирования МКБ рекомендуется проводить анализ состава конкремента с помощью аналитического метода (дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии).

Сила рекомендации 1 (уровень доказательности B)

  • Повторный анализ состава конкремента рекомендуется проводить у пациентов: с рецидивом на фоне медикаментозной профилактики; c ранним рецидивом после полного удаления конкремента; c поздним рецидивом после длительного отсутствия камней, поскольку состав конкремента может измениться.

Сила рекомендации 2 (уровень доказательности C)

Инструментальная диагностика

  • В качестве первичной процедуры рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы.

Сила рекомендации 1 (уровень доказательности B)

Комментарий:

УЗИ позволяет выявить конкременты в чашечках, лоханке, лоханочно-мочеточниковом и пузырно-мочеточниковом сегментах, позволяет диагностировать расширение верхних мочевыводящих путей (ВМП).

Цветная допплерография позволяет сравнить мочеточниковый выброс, индекс резистентности дуговых артерий обеих ночек и определить степень обструкции.

  • Рекомендуется проведение обзорной рентгенографии органов мочевой системы для дифференциации рентгеннегативных и рентгенконтрастных конкрементов, а также для динамического контроля.

Сила рекомендации 2 (уровень доказательности C)

Комментарий:

Если планируется проведение спиральной КТ, данное исследование назначать не следует.

  • Рекомендуется проводить спиральную компьютерную томографию (КТ) мочевыделительной системы при острой боли в области поясницы. КТ позволяет определить наличие конкремента, его диаметр и плотность; данное исследование демонстрирует более высокую чувстви­тельность и специфичность по сравнению с экскреторной урографией (ЭУ).

Сила рекомендации 1 (уровень доказательности А)

Комментарий:

Компьютерная томография - сстандартный метод диагностики при острой боли в пояснице в настоящее время. Данный метод позволяет определять плотность конкремента и рас­стояние от конкремента до кожного покрова — параметры, влияющие на эффективность дистанционной литотрипсии (ДЛТ).

Конкременты, содержащие мочевую кислоту и ксантин, являются рентгеннегативными, но могут быть обнаружены при проведении компьютерной томографии.

Конкременты, образующиеся при приеме препарата индинавир, при спиральной КТ не обнаруживаются.

  • Магнитно-резонансная урография реже используется в диагностике МКБ, однако с ее помощью можно получить подробную информацию об анатомии ЧЛС, локализации обструкции в мочеточнике и морфологии почечной паренхимы.

Сила рекомендации 2 (уровень доказательности C)

  • Радионуклидные исследования почек рекомендуется использовать для определения почечной функции, обнаружения обструкции и определения ее анатомического уровня.

Сила рекомендации 2 (уровень доказательности C)

  • Если планируется удаление конкремента, а индивидуальные анатомические особенности чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) неизвестны, рекомендуется проведение исследования с контрастированием.

Сила рекомендации 1 (уровень доказательности А)

Комментарий:

Предпочтительно проведение спиральной КТ, так как она позволяет получить трехмерное изображение ЧЛС, а также измерить плотность конкремента и расстояние от конкремента до кожного покрова. Можно выполнить и экскреторную урографию.

  • При диагностике цистиновых конкрементов рекомендуется обязательное проведение анализа крови на уровень креатинина, а анализ мочи должен включать измерение объема, рН и удельного веса, а также рекомендовано рассмотреть назначение исследование содержания цистина в моче.

Сила рекомендации 1 (уровень доказательств С)

Комментарий:

Кристаллизация цистина в моче происходит спонтанно из-за его плохой растворимости. Растворимость цистина зависит исключительно от рН мочи: при рН 6,0 предел растворимости составляет 133 ммоль/л. Однако, рутинное проведение анализа на цистин нецелесообразно.

  • Рекомендуется проводить дифференциацию цистина, цистеина и лекарственно-цистеиновых комплексов. Различные комплексы, образовавшиеся вследствие лечения, можно дифференцировать только с помощью аналитических методов на основе высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Сила рекомендации 1 (уровень доказательств С)

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)
Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови