Ложные суставы

Сокращения
МКБ-10
M84.1Несрастание перелома [псевдартроз]M84.2Замедленное сращение перелома

1. 2016 Клинические рекомендации "Ложные суставы" (Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)).

Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Профилактика

Алгоритм лечения

Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Консервативное лечение неэффективно.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

  • Рекомендовано при лечении больных с дефектами длинных трубчатых костей с анатомическим укорочением поврежденного сегмента или без него.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии:

Остеосинтез осуществляется в плановом порядке.

Противопоказания к использованию остеосинтеза:

Относительные:

  1. Острые инфекционные заболевания;

  2. Хронические компенсированные заболевания в фазе обострения.

Абсолютные:

  1. Хронические декомпенсированные заболевания внутренних органов.

  2. Психические расстройства.

  3. Дерматологические заболевания с изменением кожных покровов на поврежденном сегменте (мокнущие дерматиты, нейродермиты, экзема и так далее).

Степень потенциального риска применения остеосинтеза:

Класс 3 – высокая степень риска (прямое (хирургическое) воздействие на органы и ткани организма).

Описание

Предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка включает в себя комплекс мероприятий, принятых в ортопедической практике, и состоит из клинических, лабораторных и рентгенологических исследований.

Техническое исполнение. Жесткость фиксации в модуле «аппарат-кость», а, следовательно, и возможность управления положением отломков в процессе замещения дефектов кости зависит от диаметра кольца аппарата, от расстояния от кости до кольца, степени натяжения, диаметра спиц, их количества и взаимного расположения. Поэтому при подборе аппарата следует особое внимание уделить диаметру колец и дуг аппарата. Оптимальным диметр кольца считается, когда расстояние от поверхности кожи до внутренней окружности опоры колеблется от 2 до 2,5 см. При этом необходимо учитывать появление гофрирования мягких тканей в процессе компрессии отломков в месте их контакта.

В зависимости от анатомо-функциональных нарушений для лечения дефектов и несращений костей используют два метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову:

  1. Монолокальный компрессионный остеосинтез пораженного сегмента (МКО). Данный метод показан при дефектах и несращениях кости без анатомического укорочения сегмента.

  2. Билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез пораженного сегмента (БДКО). Данный метод показан при дефектах и несращениях кости с анатомическим укорочением сегмента более 3 см.

Монолокальный компрессионный остеосинтез сегмента

После подбора аппарата его детали размещают в металлической кассете и стерилизуют в сухожаровом шкафу в течение 90 минут при температуре 180 °С.

В операционной после выполнения анестезии пациента укладывают на ортопедическом столе на спину. Операционное поле обрабатывают раствором антисептика и обкладывают стерильными простынями. Остеосинтез осуществляют следующим образом. Через проксимальный и дистальный метафизы кости перекрестно проводят по 2-3 спицы в плоскости поперечного сечения отломков (рис. 1). При операциях на голени или предплечье проводят по одной спице через обе кости, фиксируя их в дистальной и проксимальной опорах. Вблизи ложного сустава или несращения выше и ниже проводят по две спицы с упорной площадкой с противоположных сторон. Спицы фиксируют в четырех кольцевых опорах, установленных с учетом деформации. На уровне ложного сустава между спицами, выполняют остеотомию парной кости. Имеющуюся деформацию исправляют одномоментно на операционном столе (угол не более 20 °) или дозировано (угол более 20 °), начиная с 2 дня после операции за счет дистракции по шарнирным узлам между средними опорами, темпом 0,25 мм 3-4 раза в сутки до нормокоррекции оси сегмента. После восстановления оси сегмента выполняют поддерживающую компрессию по резьбовым стержням на стыке концов отломков по 1 мм 1 раз 7-10 дней до демонтажа аппарата.

При низком уровне дефекта и деформации для повышения стабильности опоры и «управляемости» аппарата во время коррекции оси дополнительно устанавливают опору на нижележащем сегменте. Для этого проводят две спицы с углом перекреста по наружной и внутренней поверхности в 70-80 ° и одну спицу ниже перекреста (на 1,5-2 см), фиксируют в натянутом состоянии в кольце и соединяют с основным аппаратом шарнирными устройствами или резьбовыми стержнями.

Рис. 1. Схема выполнения МКО

Билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез пораженного сегмента

В операционной после выполнения анестезии пациента укладывают на ортопедическом столе на спину. Операционное поле обрабатывают раствором антисептика и обкладывают стерильными простынями. Остеосинтез осуществляют следующим образом. Через проксимальный и дистальный метафизы кости перекрестно проводят по 2-3 спицы в плоскости поперечного сечения отломков (рис. 2). При операциях на голени или предплечье проводят по одной спице через обе кости, фиксируя их в дистальной и проксимальной опорах. Вблизи ложного сустава или несращения выше и ниже проводят по две спицы с упорной площадкой с противоположных сторон. Спицы фиксируют в четырех кольцевых опорах, установленных с учетом деформации. Удлинение осуществляют, как правило, за счет наиболее длинного отломка. Для этого производят остеотомию отломка в метадиафизарной области. При наличии целой парной кости так же выполняют ее остеотомию на данном уровне.

Дистракцию для удлинения в области остеотомии начинают на 5-6 сутки после операции по 0,25 мм × 4 раза в день. Поддерживающую компрессию по резьбовым стержням в зоне псевдоартроза или несращения выполняют по 1 мм 1 раз 7-10 дней до демонтажа аппарата.

Аппарат демонтируют основываясь на клинико-рентгенологических данных (отсутствие боли в оперированной конечности, патологической подвижности при нагрузке и «расконтрогаенном» аппарате Илизарова, наличии непрерывной корковой пластинки в зоне удлинения, псевдоартроза или несращения). После демонтажа аппарата повторно выполняют рентгенологическое исследование. Рекомендуют постепенно возрастающую нагрузку, ЛФК смежных суставов в щадящем режиме.

Рис. 2. Схема выполнения БКДО

Возможные осложнения и способы их устранения

По характеру возникновения осложнения можно разделить на четыре группы:

  1. Технические (связанные с нарушением техники выполнения метода и последующего ведения больного).

  2. Лечебные (инфекционные, нейрососудистые).

  3. Организационные (связанные с неподготовленностью мед персонала).

Ошибки, связанные с несоблюдением техники выполнения метода (технические) могут привести к нейропатии нервов (при несоблюдении темпа дистракции). В таких случаях дистракция временно прекращается, проводят курс консервативной восстановительной терапии (витамины группы В, прозерин, электростимуляция). При повреждении магистральных сосудов во время остеотомии необходимо проконсультироваться с ангиохирургом.

Профилактикой указанных осложнений является точное соблюдение приемов выполнения остеотомии и создание условий для предупреждения возможного повреждения сосудов и нервов, находящихся в непосредственной близости от зоны остеотомии или проведения спиц.

Наиболее грозным лечебным осложнением является возникновение спицевого остеомиелита в процессе остеосинтеза, в случаях несоблюдения скоростного режима проведения спиц через склерозированные участки кости, без применения специальной копьевидной заточки наконечника спицы.

Воспаление мягких тканей вокруг спиц возникает при несоблюдении принципов асептики и антисептики и нарушении технологии проведения спиц. Лечение воспаления мягких тканей заключается в ежедневных перевязках с использованием Гидроксиметилхиноксалиндиоксида, мази на основе Диоксометилтетрагидропиримидина + Хлорамфеникола, антибиотиков широкого спектра действия. Спицы удаляются через три дня при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Своевременное удаление спицы на фоне антибактериальной терапии предупреждает развитие спицевого остеомиелита.

Предложенные методики и тактические приемы лечения данного заболевания позволяют повысить эффективность оказания специализированной медицинской помощи больным с дефектами и несращениями кости, особенно при тяжелых, рецидивирующих формах заболевания и рубцовых изменениях окружающих мягких тканей. Применение методик позволяет устранить имеющиеся деформации, восстановить целостность кости и анатомическую длину, в более короткие сроки достигнуть консолидации, костной регенерации за один этап оперативного лечения.

Иное лечение

  • В период фиксации в аппарате рекомендовано санаторно-курортное лечение. При наличии показаний – психологическая помощь.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)