Лептоспироз у детей

Сокращения
МКБ-10
A27Лептоспироз

1. 2016 Клинические рекомендации "Лептоспироз у детей" (Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО), Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням»).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

  • Рекомендовано при сборе анамнеза у больного с подозрением на лептоспироз уточнять наличие опорных эпидемиологических признаков - сведения о месте проживания (сельская местность, эндемичный регион), купание в открытых водоемах и забор воды для хозяйственных и бытовых нужд из источников, не прошедших санитарно-эпидемиологический контроль, занятие сельскохозяйственными работами, охотой, рыбной ловлей, употребление в пищу зараженных  продуктов (мышами, крысами и другими грызунами).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

В анамнезе больного лептоспирозом всегда имеется связь с водным источником инфекции (купание в открытых непроточных водоемах)  или указание на наличие грызунов в месте пребывания заболевшего. Также возможно проведение сельскохозяйственных работ в зонах, где ранее регистрировались случаи лептоспироза.

  • Рекомендовано при опросе больных уточнять жалобы на повышение температуры, нарушения общего самочувствия (слабость, головная боль, боль в мышцах, нарушение сна), на появление сыпи, светобоязни, ощущения инородного тела в глазах и желтушности кожи.

Уровень убедительности рекомендаций В  (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано особенно тщательно выявлять жалобы на носовые кровотечения, боли в животе, рвоту, жидкий стул черного цвета и снижение частоты мочеиспусканий.

 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагностика

  • Рекомендовано дифференциальную диагностику лептоспироза проводить с заболеваниями, протекающими с лихорадкой, желтухой, экзантемами, к которым прежде всего относятся вирусные гепатиты А, В и С, энтеровирусы, иерсиниоз и псевдотуберкулез, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, Крымская лихорадка, малярия и грипп.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

С дифференциально-диагностической целью в кротчайшие сроки необходимо провести исследования с использованием серологических методов (ИФА, ХЛИА, РНИФ, РНГА) определения в крови:

- анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HCV;

- специфических антител класса IgM и G к энтеровирусам 68-71;

- антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica);

- специфических IgM к вирусу геморагической лихорадки с почечным синдромом;

- специфических антител к вирусу Крымской геморрагической лихорадки (Numps virus);

- специфических антител к Plasmodium malariae и провести микроскопическое исследование толстой капли мазка крови на Plasmodium malariae;

- антигенов вируса гриппа (Influenza virus) типа A, B, C.

Методы исследования

Физикальное обследование

При физикальном обследовании пациента необходимо отмечать наличие/отсутствие опорных клинических признаков лептоспироза.

  • Рекомендовано обращать внимание на наличие и степень выраженности интоксикационного синдрома (головной боли, слабости, снижения аппетита, тошноты, рвоты), лихорадки и синдрома желтухи.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Длительность инкубационного периода при лептоспирозе 7-14 дней. Заболевание может протекать в желтушной и безжелтушной форме, оно характеризуется острым началом, выраженной интоксикацией, лихорадкой, которая может быть высокой, ремитирующей или постоянной, с повторными лихорадочными волнами, не зависимо от формы заболевания.

  • Рекомендовано при подозрении на лептоспироз выявление и описание его опорных клинических признаков - синдрома миалгии, экзантемы и конъюнктивита.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии:

С первых часов заболевания у больного лептоспирозом отмечаются резкие спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, миалгии сопровождаются гиперестезией кожи. Пальпация мышц голеней, бедер, поясницы резко болезненна, передвижение затруднено.

В результате генерализованного повреждения эндотелия капилляров отмечаются характерные признаки васкулита: гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Для желтушной формы лептоспироза более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные. Нередко отмечаются герпетические высыпания на губах и крыльях носа.

Также для лептоспироза характерным является выраженный конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.

Сочетание этих симптомом с большой долей вероятности указывает на заболевание лептоспирозом.

  • Рекомендовано при осмотре больного с подозрением на лептоспироз  выявление симптомов поражения печени и почек, которые наиболее часто поражаются и во многом определяют клинику, течение и исход данного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии:

Кроме желтухи, появляющейся с 3-5-го дня болезни, клиническими проявлениями нарушения функции печени будут гепатомегалия, спленомегалия (при легкой и среднетяжелой степени тяжести болезни отмечается относительно редко), потемнение мочи. При тяжелой степени тяжести болезни выявляются симптомы нарушения синтеза факторов свертывающей системы крови – тромбогеморрагический синдром (петехии, пурпура, кровоизлияния в местах инъекций и в склеру, носовые кровотечения, желудочно-кишечное кровотечение, субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияния в надпочечники).

Поражение почек также является типичным и самым частым проявлением лептоспироза. В первые 2-7 суток болезни отмечается олигурия (вплоть до анурии) с последующей полиурией. В генезе анурии не исключается значение выраженного снижения артериального давления. Восстановление функции почек после перенесенного лептоспироза происходит очень медленно, возможно развитие хронической почечной недостаточности.

  • Рекомендовано при осмотре больного с подозрением на лептоспироз выявление симптомов поражения других органов и систем (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, ЦНС, ЖКТ) и степень их выраженности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца являются отражением инфекционной кардиопатии, а в ряде случаев и развития лептоспирозного миокардита, которые требуют консультации специалиста кардиолога.

Проявлениями нарушения дыхательной системы при тяжелой степени тяжести лептоспироза могут быть - токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром.

Клиническими симптомами поражения ЦНС в острую фазу болезни являются - головные боли, бессонница, развитие судорожного синдрома, а также положительные менингиальные симптомы. Поражения ЖКТ при лептоспирозе характеризуются болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием панкреатита, холецистита, которые у детей регистрируются чаще, чем у взрослых.

Критерии оценки степени тяжести лептоспироза по клиническим признакам

Признак

Характеристика признаков

Легкая степень тяжести

Средняя степень тяжести

Тяжелая степень тяжести

Возраст больных

Подростки, взрослые

Дети младшего возраста

Дети раннего возраста

Начало заболевания

Острое

Острое

Очень острое

Лихорадка

Фебрильная То 3-4 дня, далее субфебрильная не более 7-10 дней

Высокая ремитирующая или постоянная То в течение 5-7 дней

Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами 10-14 дней и более

Синдром интоксикации

Головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота 1-3 раза

Выраженные головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота до 5 раз

Выраженное беспокойство, резкое снижение аппетита, тошнота, рвота более 5 раз

Синдром миалгии

Спонтанные боли в мышцах, особ. в икроножных, гиперестезия кожи. Мышцы голеней, бедер, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено

Резкие спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных, гиперестезия кожи. Мышцы нижних конечностей, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено

Резкие спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных, гиперестезия кожи. Мышцы нижних конечностей, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено

Кожный синдром

Умеренная гиперемия и легкая пастозность лица, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Может быть умеренная желтушность кожи и герпетические высыпания на губах и крыльях носа

Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день б-ни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные. Иногда отмечаются герпетические высыпания на губах и крыльях носа

Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день б-ни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные. Возможны герпетические высыпания

Синдром поражения глаз

Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией

Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией

Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы

Тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца – как проявления инфекционной кардиопатии

Проявления инф-ной кардиопатии: тахикардия или брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца. Иногда отмечается развитие лептоспирозного миокардита

Отчетливые проявления инф-ной кардиопатии: тахикардия или брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение АД, приглушение тонов сердца. Нередко развитие лептоспирозного миокардита

Синдром поражения печени

Гепатомегалия до 2-3 см

Гепатомегалия до 3-4 см, может быть потемнение мочи

Увеличение печени более 4 см, потемнение мочи

Тромбо-геморрацический синдром

Нет

Умеренно выражен (единичные петехии на коже и кровоизлияния в склеру, редкие носовые кровотечения)

Выражен (петехии, пурпура, кровоизлияния в местах инъекций и в склеру, носовые кровотечения, желудочно-кишечное кровотечение, субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияния в надпочечники)

Синдромы поражения почек

Нет  

Умеренно выражены (со 2-7 дня болезни  признаки олигурии, иногда отмечаются боли в поясничной области)

Выражены (со 2-7 суток болезни олигурия, анурия с последующей полиурией; боли в поясничной области)

Синдром поражения ЦНС

Слабо выражены (головные боли, бессонница)

Умеренно выражены (упорные головные боли, бессонница, повышенная раздражительность или апатия)

Выражены (резкие головные боли, бессонница, светобоязнь, менингиальные симптомы положительные судорожный синдром)

Синдром поражения дыхательной системы

Специфические поражения органов дыхания для лептоспироза не характерны

Специфические поражения органов дыхания для лептоспироза не характерны. Возможно развитие пневмонии за счет присоединения вторичной инфекции

Возможно развитие специфической (лептоспирозной) пневмонии: токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром. Возможно также развитие поражений легких за счет присоединения вторичной инфекции

Синдром поражения ЖКТ

Проявляется болями в животе, иногда приступообразными, и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений ЖКТ

Проявляется болями в животе, иногда приступообразными,  и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений ЖКТ и реже развитием панкреатита, холецистита

Проявляется болями в животе, иногда приступообразными, и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием как функциональных нарушений ЖКТ, так и  развитием панкреатита, холецистита

Лабораторная диагностика

Бактериологические, бактериоскопические, серологические и молекулярно-генетические методы исследования позволяют достоверно подтвердить этиологию лептоспироза, а биохимические в сочетании с клиническими методами исследования – определить (уточнить) степень тяжести заболевания.

  • Рекомендовано провести бактериоскопическое исследование (микроскопия в темном поле) цитратной крови, мочи, ликвора, транссудата из грудной и брюшной полости пациента с клиническими симптомами лептоспироза в первый день поступления больного в стационар.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии:

Исследование крови, как правило, проводится с первых дней болезни, исследование мочи и различных транссудатов – в более поздние сроки. Для обнаружения морфологически характерных подвижных лептоспирпросматривают до 50 по­лей зрения.

  • Рекомендовано провести бактериологическое исследование – посев крови, мочи, и ликвора пациента с клиническими симптомами лептоспироза на специальные жидкие среды для обнаружения лептоспир.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии:

Посев крови проводится с первых дней болезни, позднее этим методом можно выявить лептоспиры в моче и ликворе (при наличии менингиальных симптомов), а также в других биологических пробах. Недостаток этого метода в том, что он даёт окончательный результат спустя 8 и более суток – минимальный срок, необходимый для роста лептоспиры, хотя это один из самых надёжных методов диагностики.

  • Рекомендовано провести исследование крови пациента с клиническими проявлениями лептоспироза или подозрением на данное заболевание с использованием серологических методов исследования (РМА, РСК, РНИФ). Для обнаружения специфических маркеров (антигенов и антител) исследование проводят в парных сыворотках. Выявление в крови этими методами специфических антител класса IgM достоверно подтверждает диагноз острой фазы лептоспироза, а антител класса IgG - указывает на позднюю стадию болезни или на наличие постинфекционного иммунитета к лептоспирозу.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии:

Для выявления специфических антител к Leptospira interrogans серологическими методами исследования первичный забор крови должен проводиться, начиная с 6-12 дня болезни, т.к. антитела класса IgM появляются не ранее 6 дня от начала болезни, далее идет нарастание их титров. Положительным результатом считается титр антител 1:100 и более, 4-х кратное возрастанием титров в парной сыворотке крови (повторно кровь берется через 10-14 дней после первичного забора) подтверждает острую фазу болезни. Информативность метода 96-98%.

  • Рекомендовано провести исследование биологических образцов (кровь, моча, ликвор при клинике менингита) пациента с клиническими проявлениями лептоспироза или подозрением на данное заболевание с использованием молекулярно-генетических методов исследования – выявление ДНК лептоспир методом ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии:

Диагноз лептоспироза у человека считают установленным при лабораторном подтверждении подозрительных на заболевание случаев любым из существующих методов (серологическим, микроскопическим, молекулярно-генетическим, микробиологическим и другими), а также при характерной клинической картине и подтвержденном случае лептоспироза у контактного животного или выделением лептоспир из водоема, с которым доказана эпидемиологическая связь заболевания.

  • Рекомендовано всем больным с подозрением/подтверждением диагноза лептоспироз провести биохимическое исследование крови с определением уровня мочевины, креатинина, АлТ, АсТ, билирубина, общего белка, альбумина, электролитов крови (калий, натрий, хлор) для оценки тяжести и выраженности интоксикационного синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендовано всем больным с подозрением/подтверждением диагноза лептоспироз провести исследование коагулограммы, ПТИ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендовано всем больным с подозрением/подтверждением диагноза лептоспироз провести исследование общего анализа крови (ОАК) и лейкоформулы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендовано всем больным с подозрением/подтверждением диагноза лептоспироз провести исследование общего анализа мочи (ОАМ).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендовано всем больным с подозрением/подтверждением диагноза лептоспироз и с положительными менингиальными симптомами провести микроскопическое и биохимическое исследование ликвора.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Клинико-биохимические показатели крови зависят от степени тяжести и периода болезни. В разгар заболевания в ОАК выявляется лейкоцитоз со сдвигом влево, сгущение крови на фоне плазмореи и гиповолемии. При тяжелой степени болезни отмечается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитопения указывающая на нарушение гемокоагуляции. Выявление в ОАМ протеинурии, цилиндурии указывает на развитие нефротического синдрома, а пиурии – присоединении бактериальных осложнений. Сочетание желтухи, анемии, поражения почек и общей интоксикации при лептоспирозе характерно для синдрома Вейля.

Изменение биохимических показателей находится в прямой зависимости от вовлечения в патологический процесс различных органов и систем. Нарушение функции почек будет сопровождаться повышением уровня мочевины и креатинина, нарушением их фильтрационной функции. Вовлечение в процесс печени подтверждается нарастанием трансфераз (АлТ, АсТ), билирубина, снижением показателей общего белка, альбуминов, ПТИ, повышенный уровень щелочной фосфатазы и гамма-глютаминпептидазы указывает на развитие холестаза.

У части больных лептоспирозом развивается затяжной серозный (реже – гнойный) менингит, в пользу которого свидетельствует нейтрофильный плеоцитоз до 3-4 тыс. в 1 мкл и повышенный уровень белка.

  • Рекомендовано проведение копрологического исследования кала для своевременного выявления осложнений со стороны ЖКТ, в том числе и кровотечений кишечника.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Инструментальная диагностика

Методы инструментальной диагностики используются для определения характера и выраженности поражения некоторых органов и систем органов при лептоспирозе (почки, печень, ЦНС, сердце, легкие и т.д.). 

  • Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости для выявления нарушений структуры, размеров, кровоснабжения почек, печени, поджелудочной железы, селезенки, надпочечников, выявления жидкости в брюшной полости и других изменений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Данное исследование позволяет не только выявить патологию почек, печени, но и подтвердить развитие осложнений - панкреатита, холецистита, кровоизлияния в надпочечники.

  • Рекомендовано проведение электрокардиографии и/или эхокардиографии у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума) для выявления инфекционной кардиопатии, миокардита и выбора тактики терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендовано проведение рентгенографии легких при выявлении аускультативных изменений в легких пациентам с пневмонией или подозрением на нее, а при выраженном абдоминальном синдроме – рентгенография органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением, рвотой «кофейной гущей», при выраженном абдоминальном синдроме для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендовано проведение люмбальной пункции пациентам с положительными менингиальными симптомами и признаками поражения ЦНС для уточнения степени поражений органов и решения вопроса тактики терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендовано проведение компьютерной и/или магнитно-ядерной томография брюшной полости, головного мозга пациентам подозрением/подтверждением диагноза лептоспироз и неясными очаговыми или неопределенными, противоречивыми изменениями в брюшной полости, головном мозге, полученными при УЗИ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при лептоспирозе достоверно не определены.

Иная диагностика

При диагностике лептоспироза не проводится.

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Электрокардиография (ЭКГ)
Эхокардиография (ЭхоКГ)

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Общий анализ крови
Общий анализ мочи