Крапивница у детей

Сокращения
МКБ-10
L50Крапивница

1. 2018 Клинические рекомендации "Крапивница у детей" (Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов).

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Лечение крапивницы включает:

  1. Идентификацию и элиминацию (исключение воздействия) возможных причинно-значимых факторов.
  2. Фармакотерапию, направленную на предотвращение дегрануляции и/или воздействия медиаторов тучных клеток.

Основной принцип лечения – применение лекарственных средств в минимально необходимом объеме.

Согласно международному консенсусу, подходы к терапии крапивницы у детей аналогичны таковым у взрослых, однако, учитывая небольшой объем доказательной базы по лечению детей с данной патологией, - должны применяться с осторожностью.

Лечение крапивницы можно разделить на несколько ступеней.

Ступени лечения крапивницы

Рисунок. Ступени лечения крапивницы

Комментарии:

При тяжелом обострении короткий курс системных ГКС (3-7 дней, максимум 10 дней) может быть проведен на любой ступени терапии.

Альтернативные мероприятия и препараты для лечения крапивницы

Воздействие

Препарат/вмешательство

Показание

Диета

Диета с исключением псевдоаллергенов

Хроническая идиопатическая (спонтанная) крапивница

Иммуносупрессия

#Метотрексат**

Хроническая спонтанная крапивница +/- замедленная крапивница от давления

#Микофенолата мофетил**

Аутоиммунная хроническая спонтанная крапивница

Блокада лейкотриенвых рецепторов

#Монтелукаст

Хроническая спонтанная крапивница, замедленная крапивница от давления

Симптоматическое лечение кожного зуда

Гидроксизин**

Острая и хроническая спонтанная крапивница

* - Данные рекомендации имеют низкий уровень доказательной базы, однако клинический опыт показывает, что они могут быть рассмотрены в ряде ситуаций по индивидуальным показаниям

# - Лекарственный препарат, назначаемый вне инструкции («off label»). Применение препарата у детей с крапивницей возможно по решению врачебной комиссии медицинской организации, с одобрения Локального этического комитета медицинской организации (при его наличии), при получении информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет

** - Лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год (Распоряжение Правительства РФ от 23.10.2017 N 2323-р)

  • В качестве препаратов первой линии рекомендовано использовать неседативные антигистаминные средства II поколения - Н1-АГ.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - А)

Комментарии:

  • Дезлоратадин: у детей с 6 мес. до 1 года по 1 мг (2 мл сиропа), с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет — 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки.
  • Левоцетиризин: детям в возрасте от 2 до 6 лет — 2,5 мг/сут в форме капель детям старше 6 лет — в суточной дозе 5 мг (1 т.).
  • Лоратадин: применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг — по 10 мг 1 раз в сутки.
  • Рупатадина фумарат применяют у детей старше 12 лет, рекомендуемая доза составляет 10 мг 1 раз/сут.
  • Фексофенадин применяют у детей 6–12 лет по 30 мг 1 раз в сутки, старше 12 лет — 120–180 мг 1 раз в сутки.
  • Цетиризин: детям в возрасте от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз в день, детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет — по 10 мг (1 т.) однократно или по 5 мг 2 раза в день.
  • При отсутствии особых показаний у детей с крапивницей не рекомендовано применение седативных антигистаминных препаратов I поколения.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - А)

Комментарии:

Детям в возрасте до 6 мес, учитывая отсутствие зарегистрированных к применению Н1-АГ II поколения, кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 1 года по 3–10 капель на прием 3 раза в сутки).

Однако, следует помнить, что антигистаминные препараты 1-го поколения лишь на 30% блокируют Н1-рецепторы, обладают выраженным нежелательным седативным эффектом, так как из-за высокой липофильности легко проникают через гематоэнцефалический барьер и вызывают блокаду Н1- и М-рецепторов центральной нервной системы. Назначение этих препаратов может усиливать вялость и сонливость, ухудшает концентрацию внимания, их длительное и регулярное применение может способствовать нарушениям когнитивных функций. Кроме того, из-за М-холинолитического (атропиноподобного) действия эти препараты не рекомендуется назначать детям при сочетании крапивницы с БА или аллергическим ринитом.

  • При сохранении симптомов более 2-4 недель или ранее, если симптомы нестерпимы для пациента, дозу антигистаминного препарата II поколения Н1-АГ рекомендуется увеличить в 2 раза (вторая линия терапии).

Сила рекомендации - 2 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарий:

Согласно международному консенсусу, для взрослых пациентов с крапивницей в данной ситуации рекомендуется повышение дозы Н1-АГ II поколения в 2-4 раза. У детей, в связи с недостаточностью доказательной базы, следует придерживаться такой тактики лечения с осторожностью: для пациентов детского возраста решение об увеличении дозы Н1-АГ II поколения следует принимать индивидуально и по решению врачебной комиссии, с одобрения Локального независимого этического комитета медицинской организации (при его наличии).

  • Не рекомендовано одновременное применение нескольких Н1-АГ.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - А)

  • При хронической идиопатической крапивнице в случае, если симптомы сохраняются более 2-4 недель на фоне лечения Н1-АГ II в увеличенной дозе (или ранее, если симптомы нестерпимы), рекомендуется перейти к 3-й линии терапии, которая предусматривает добавление к Н1-АГ II поколения омализумаба.

Сила рекомендаций - 1 (уровень достоверности доказательств - А)

Комментарии:

Применение омализумаба при хронической идиопатической крапивнице обусловлено его высокой эффективностью и безопасностью. Пациентам в возрасте 12 лет и старше с хронической идиопатической крапивницей, резистентной к терапии антигистаминными препаратами, рекомендуется назначать омализумаб в дозировке 300 мг/4 недели подкожно. Максимальный эффект достигается через 12 недель лечения, длительность курса зависит от достигнутого эффекта.

Сила рекомендаций - 1 (уровень достоверности доказательств - А)

Комментарии:

Диапазон начальной дозы — 2,5–5 мг/кг/сут в 2 приема. Если начальная доза 2,5 мг/кг/сут не позволяет достичь удовлетворительного ответа в течение 2 нед, суточную дозу увеличивают до максимальной — 5 мг/кг. После достижения удовлетворительного ответа дозу постепенно снижают и, если возможно, препарат отменяют. При возникновении рецидива проводят повторный курс. Несмотря на то, что 8-недельного курса лечения может быть достаточно, было показано, что терапия продолжительностью до 1 года эффективна и хорошо переносится. Назначается при условии обязательного мониторирования концентрации мочевины, магния, креатинина сыворотки крови и АД.

Согласно Инструкции к препарату, в показаниях к применению отсутствует крапивница, однако данное лекарственное средство включено в международные рекомендации. Кроме того, согласно Инструкции, циклоспорин А не разрешен к применению у детей, поэтому его назначение осуществляют по решению врачебной комиссии медицинской организации, с одобрения Локального этического комитета медицинской организации (при его наличии), после подписания информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет.

  • При тяжелом течении крапивницы, распространенном уртикарном поражении, особенно в сочетании с ангионевротическим отеком, для купирования острых проявлений рекомендовано назначение кратковременного курса системных глюкокортикостероидов (ГКС) на любой ступени терапии.

Сила рекомендаций - 2 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарии:

В случае тяжелого течения крапивницы, при развитии ангионевротического отека, возможно назначение преднизолона 1-2 мг/кг/сут (не более 50 мг/сут) обычно длительностью 3-7 сут. Постепенной отмены ГКС при коротком курсе терапии не требуется.

  • При развитии симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности рекомендовано незамедлительное введение эпинефрина.

Сила рекомендаций - 1 (уровень достоверности доказательств - C)

Комментарии:

При развитии симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности необходимо введение эпинефрина (п/к или в/м — по 10 мкг/кг (максимально — до 0,3 мг), при необходимости введение этих доз повторяют через каждые 15 мин (до 3 раз).

  • В качестве альтернативной терапии в индивидуальных случаях рекомендуется рассмотреть назначение препаратов, использующихся в клинической практике, но не имеющих достаточной доказательной базы.

Сила рекомендации - 2 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарии:

Монтелукаст назначают детям с 2 лет до 5-ти лет в дозе 4 мг/сутки, от 6 до 14 лет – 5 мг/сутки, старше 15 лет – 10 мг/сутки.

Согласно Инструкции, в показаниях к применению препарата отсутствует крапивница, однако данное лекарственное средство включено в международные рекомендации, в связи с чем, назначение его осуществляется по решению врачебной комиссии медицинской организации, с одобрения Локального этического комитета медицинской организации (при его наличии), после подписания информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет.

  • В случае выраженного, интенсивного зуда, влияющего на активность и сон, рекомендовано назначение анксиолитической терапии: гидроксизин 1-2 мг/кг, разделенных на несколько приемов, на несколько (3-5) дней.

Сила рекомендации - 2 (уровень достоверности доказательств - С)

  • Не рекомендовано рутинное назначение топических глюкокортикостероидов.

Сила рекомендации - 2 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарий:

Топические глюкокортикостероиды, как правило, неэффективны при крапивнице, в связи с чем их, а также другие местные препараты следует назначать только по решению врача-аллерголога.

  • Рекомендовано рассмотреть вопрос об эрадикации инфекционных агентов и инвазий, лечении хронического воспалительного процесса в случае исключения других возможных причин крапивницы и наличия вероятности связи инфекций и инвазий с крапивницей.

Сила рекомендации - 2 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарии:

К настоящему времени недостаточно доказательств эффективности эрадикации инфекционных возбудителей, в т.ч., Helicobacter pylori у пациентов с хронической крапивницей, однако, по данным ряда исследователей, вирусы, бактерии, грибы и паразиты могут являться этиологическими факторами крапивницы.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

Не требуется.

Иное лечение

Режим и диета

  • Рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых (анамнестически или подтвержденных лабораторно) и облигатных аллергенов, пищевых добавок, натуральных салицилатов, неидентифицированных ароматических субстанций в продуктах и напитках.

Сила рекомендации - 2 (уровень достоверности доказательств - C)

Комментарии:

Исключение из рациона пищевого аллергена приводит к улучшению через 24-48 ч. При псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 2-3 недели. Диета может быть эффективна и при хронической крапивнице: по результатам некоторых исследований показана эффективность элиминации псевдоаллергенов и продуктов питания, содержащих гистаминолибераторы (ферментированные сыры, квашеная капуста, вяленая ветчина и говяжьи сосиски, свиная печень, консервированный тунец, консервированная копченая селедочная икра, маринованная сельдь, шпинат, томаты, сыры (рокфор, камамбер, бри, чеддер), шоколад, бобы какао и др).

Строгую элиминационную диету отменяют в случае ее неэффективности в течение 1-2 месяцев.

  • Рекомендовано исключить употребление лекарственного(-ых) препарата(–ов), предположительно вызвавшего крапивницу.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - А)

Комментарии:

У пациентов с крапивницей рекомендуется замена принимаемых препаратов со свойствами гистаминолибераторов на ЛС других классов: следует исключить прием ацетилсалициловой кислоты и других НПВП (у больных с доказанной непереносимостью НПВП, у остальных пациентов с крапивницей – в период обострения заболевания).

  • Рекомендовано дозировать физическую нагрузку и уменьшить влияние стрессовых факторов.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарий:

Рекомендация может оказать благоприятное воздействие на пациентов с холинергической крапивницей . В случае замедленной крапивницы от давления и дермографической крапивницы следует отказаться от тесной одежды, переноса тяжестей, избегать длительных пеших походов и т.п.

  • Рекомендуется избегать условий, при которых возникает переохлаждение: слишком легкая одежда, употребление холодных напитков, пищи, длительное пребывание на холоде.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - С)

  • При солнечной крапивнице рекомендуется избегать прямого воздействия солнца, ношения открытой одежды, отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией, использовать солнцезащитные средства.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - С)

Лекарственные препараты

Антиметаболиты

Другие иммунодепрессанты

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов системные

Транквилизаторы (анксиолитики)

Антигистаминные препараты системные

Антиастматические и препараты для лечения хронической обструктивной болезни легких другие системные

Местные кортикостероиды (монопрепараты)

Кардиотонические препараты, исключая допаминергические препараты