Крапивница у детей

Сокращения
МКБ-10
L50Крапивница

1. 2018 Клинические рекомендации "Крапивница у детей" (Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов).

Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Прогноз
Профилактика

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Лечение крапивницы включает:

  1. Идентификацию и элиминацию (исключение воздействия) возможных причинно-значимых факторов.
  2. Фармакотерапию, направленную на предотвращение дегрануляции и/или воздействия медиаторов тучных клеток.

Основной принцип лечения – применение лекарственных средств в минимально необходимом объеме.

Согласно международному консенсусу, подходы к терапии крапивницы у детей аналогичны таковым у взрослых, однако, учитывая небольшой объем доказательной базы по лечению детей с данной патологией, - должны применяться с осторожностью.

Лечение крапивницы можно разделить на несколько ступеней.

Ступени лечения крапивницы

Рисунок. Ступени лечения крапивницы

Комментарии:

При тяжелом обострении короткий курс системных ГКС (3-7 дней, максимум 10 дней) может быть проведен на любой ступени терапии.

Альтернативные мероприятия и препараты для лечения крапивницы

Воздействие

Препарат/вмешательство

Показание

Диета

Диета с исключением псевдоаллергенов

Хроническая идиопатическая (спонтанная) крапивница

Иммуносупрессия

#Метотрексат**

Хроническая спонтанная крапивница +/- замедленная крапивница от давления

#Микофенолата мофетил**

Аутоиммунная хроническая спонтанная крапивница

Блокада лейкотриенвых рецепторов

#Монтелукаст

Хроническая спонтанная крапивница, замедленная крапивница от давления

Симптоматическое лечение кожного зуда

Гидроксизин**

Острая и хроническая спонтанная крапивница

* - Данные рекомендации имеют низкий уровень доказательной базы, однако клинический опыт показывает, что они могут быть рассмотрены в ряде ситуаций по индивидуальным показаниям

# - Лекарственный препарат, назначаемый вне инструкции («off label»). Применение препарата у детей с крапивницей возможно по решению врачебной комиссии медицинской организации, с одобрения Локального этического комитета медицинской организации (при его наличии), при получении информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет

** - Лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год (Распоряжение Правительства РФ от 23.10.2017 N 2323-р)

  • В качестве препаратов первой линии рекомендовано использовать неседативные антигистаминные средства II поколения - Н1-АГ.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - А)

Комментарии:

  • Дезлоратадин: у детей с 6 мес. до 1 года по 1 мг (2 мл сиропа), с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет — 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки.
  • Левоцетиризин: детям в возрасте от 2 до 6 лет — 2,5 мг/сут в форме капель детям старше 6 лет — в суточной дозе 5 мг (1 т.).
  • Лоратадин: применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг — по 10 мг 1 раз в сутки.
  • Рупатадина фумарат применяют у детей старше 12 лет, рекомендуемая доза составляет 10 мг 1 раз/сут.
  • Фексофенадин применяют у детей 6–12 лет по 30 мг 1 раз в сутки, старше 12 лет — 120–180 мг 1 раз в сутки.
  • Цетиризин: детям в возрасте от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз в день, детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет — по 10 мг (1 т.) однократно или по 5 мг 2 раза в день.
  • При отсутствии особых показаний у детей с крапивницей не рекомендовано применение седативных антигистаминных препаратов I поколения.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - А)

Комментарии:

Детям в возрасте до 6 мес, учитывая отсутствие зарегистрированных к применению Н1-АГ II поколения, кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 1 года по 3–10 капель на прием 3 раза в сутки).

Однако, следует помнить, что антигистаминные препараты 1-го поколения лишь на 30% блокируют Н1-рецепторы, обладают выраженным нежелательным седативным эффектом, так как из-за высокой липофильности легко проникают через гематоэнцефалический барьер и вызывают блокаду Н1- и М-рецепторов центральной нервной системы. Назначение этих препаратов может усиливать вялость и сонливость, ухудшает концентрацию внимания, их длительное и регулярное применение может способствовать нарушениям когнитивных функций. Кроме того, из-за М-холинолитического (атропиноподобного) действия эти препараты не рекомендуется назначать детям при сочетании крапивницы с БА или аллергическим ринитом.

  • При сохранении симптомов более 2-4 недель или ранее, если симптомы нестерпимы для пациента, дозу антигистаминного препарата II поколения Н1-АГ рекомендуется увеличить в 2 раза (вторая линия терапии).

Сила рекомендации - 2 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарий:

Согласно международному консенсусу, для взрослых пациентов с крапивницей в данной ситуации рекомендуется повышение дозы Н1-АГ II поколения в 2-4 раза. У детей, в связи с недостаточностью доказательной базы, следует придерживаться такой тактики лечения с осторожностью: для пациентов детского возраста решение об увеличении дозы Н1-АГ II поколения следует принимать индивидуально и по решению врачебной комиссии, с одобрения Локального независимого этического комитета медицинской организации (при его наличии).

  • Не рекомендовано одновременное применение нескольких Н1-АГ.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - А)

  • При хронической идиопатической крапивнице в случае, если симптомы сохраняются более 2-4 недель на фоне лечения Н1-АГ II в увеличенной дозе (или ранее, если симптомы нестерпимы), рекомендуется перейти к 3-й линии терапии, которая предусматривает добавление к Н1-АГ II поколения омализумаба.

Сила рекомендаций - 1 (уровень достоверности доказательств - А)

Комментарии:

Применение омализумаба при хронической идиопатической крапивнице обусловлено его высокой эффективностью и безопасностью. Пациентам в возрасте 12 лет и старше с хронической идиопатической крапивницей, резистентной к терапии антигистаминными препаратами, рекомендуется назначать омализумаб в дозировке 300 мг/4 недели подкожно. Максимальный эффект достигается через 12 недель лечения, длительность курса зависит от достигнутого эффекта.

Сила рекомендаций - 1 (уровень достоверности доказательств - А)

Комментарии:

Диапазон начальной дозы — 2,5–5 мг/кг/сут в 2 приема. Если начальная доза 2,5 мг/кг/сут не позволяет достичь удовлетворительного ответа в течение 2 нед, суточную дозу увеличивают до максимальной — 5 мг/кг. После достижения удовлетворительного ответа дозу постепенно снижают и, если возможно, препарат отменяют. При возникновении рецидива проводят повторный курс. Несмотря на то, что 8-недельного курса лечения может быть достаточно, было показано, что терапия продолжительностью до 1 года эффективна и хорошо переносится. Назначается при условии обязательного мониторирования концентрации мочевины, магния, креатинина сыворотки крови и АД.

Согласно Инструкции к препарату, в показаниях к применению отсутствует крапивница, однако данное лекарственное средство включено в международные рекомендации. Кроме того, согласно Инструкции, циклоспорин А не разрешен к применению у детей, поэтому его назначение осуществляют по решению врачебной комиссии медицинской организации, с одобрения Локального этического комитета медицинской организации (при его наличии), после подписания информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет.

  • При тяжелом течении крапивницы, распространенном уртикарном поражении, особенно в сочетании с ангионевротическим отеком, для купирования острых проявлений рекомендовано назначение кратковременного курса системных глюкокортикостероидов (ГКС) на любой ступени терапии.

Сила рекомендаций - 2 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарии:

В случае тяжелого течения крапивницы, при развитии ангионевротического отека, возможно назначение преднизолона 1-2 мг/кг/сут (не более 50 мг/сут) обычно длительностью 3-7 сут. Постепенной отмены ГКС при коротком курсе терапии не требуется.

  • При развитии симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности рекомендовано незамедлительное введение эпинефрина.

Сила рекомендаций - 1 (уровень достоверности доказательств - C)

Комментарии:

При развитии симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности необходимо введение эпинефрина (п/к или в/м — по 10 мкг/кг (максимально — до 0,3 мг), при необходимости введение этих доз повторяют через каждые 15 мин (до 3 раз).

  • В качестве альтернативной терапии в индивидуальных случаях рекомендуется рассмотреть назначение препаратов, использующихся в клинической практике, но не имеющих достаточной доказательной базы.

Сила рекомендации - 2 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарии:

Монтелукаст назначают детям с 2 лет до 5-ти лет в дозе 4 мг/сутки, от 6 до 14 лет – 5 мг/сутки, старше 15 лет – 10 мг/сутки.

Согласно Инструкции, в показаниях к применению препарата отсутствует крапивница, однако данное лекарственное средство включено в международные рекомендации, в связи с чем, назначение его осуществляется по решению врачебной комиссии медицинской организации, с одобрения Локального этического комитета медицинской организации (при его наличии), после подписания информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет.

  • В случае выраженного, интенсивного зуда, влияющего на активность и сон, рекомендовано назначение анксиолитической терапии: гидроксизин 1-2 мг/кг, разделенных на несколько приемов, на несколько (3-5) дней.

Сила рекомендации - 2 (уровень достоверности доказательств - С)

  • Не рекомендовано рутинное назначение топических глюкокортикостероидов.

Сила рекомендации - 2 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарий:

Топические глюкокортикостероиды, как правило, неэффективны при крапивнице, в связи с чем их, а также другие местные препараты следует назначать только по решению врача-аллерголога.

  • Рекомендовано рассмотреть вопрос об эрадикации инфекционных агентов и инвазий, лечении хронического воспалительного процесса в случае исключения других возможных причин крапивницы и наличия вероятности связи инфекций и инвазий с крапивницей.

Сила рекомендации - 2 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарии:

К настоящему времени недостаточно доказательств эффективности эрадикации инфекционных возбудителей, в т.ч., Helicobacter pylori у пациентов с хронической крапивницей, однако, по данным ряда исследователей, вирусы, бактерии, грибы и паразиты могут являться этиологическими факторами крапивницы.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

Не требуется.

Иное лечение

Режим и диета

  • Рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых (анамнестически или подтвержденных лабораторно) и облигатных аллергенов, пищевых добавок, натуральных салицилатов, неидентифицированных ароматических субстанций в продуктах и напитках.

Сила рекомендации - 2 (уровень достоверности доказательств - C)

Комментарии:

Исключение из рациона пищевого аллергена приводит к улучшению через 24-48 ч. При псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 2-3 недели. Диета может быть эффективна и при хронической крапивнице: по результатам некоторых исследований показана эффективность элиминации псевдоаллергенов и продуктов питания, содержащих гистаминолибераторы (ферментированные сыры, квашеная капуста, вяленая ветчина и говяжьи сосиски, свиная печень, консервированный тунец, консервированная копченая селедочная икра, маринованная сельдь, шпинат, томаты, сыры (рокфор, камамбер, бри, чеддер), шоколад, бобы какао и др).

Строгую элиминационную диету отменяют в случае ее неэффективности в течение 1-2 месяцев.

  • Рекомендовано исключить употребление лекарственного(-ых) препарата(–ов), предположительно вызвавшего крапивницу.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - А)

Комментарии:

У пациентов с крапивницей рекомендуется замена принимаемых препаратов со свойствами гистаминолибераторов на ЛС других классов: следует исключить прием ацетилсалициловой кислоты и других НПВП (у больных с доказанной непереносимостью НПВП, у остальных пациентов с крапивницей – в период обострения заболевания).

  • Рекомендовано дозировать физическую нагрузку и уменьшить влияние стрессовых факторов.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - С)

Комментарий:

Рекомендация может оказать благоприятное воздействие на пациентов с холинергической крапивницей . В случае замедленной крапивницы от давления и дермографической крапивницы следует отказаться от тесной одежды, переноса тяжестей, избегать длительных пеших походов и т.п.

  • Рекомендуется избегать условий, при которых возникает переохлаждение: слишком легкая одежда, употребление холодных напитков, пищи, длительное пребывание на холоде.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - С)

  • При солнечной крапивнице рекомендуется избегать прямого воздействия солнца, ношения открытой одежды, отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией, использовать солнцезащитные средства.

Сила рекомендации - 1 (уровень достоверности доказательств - С)

Лекарственные препараты

Антиметаболиты

Другие иммунодепрессанты

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов системные

Транквилизаторы (анксиолитики)

Антигистаминные препараты системные

Антиастматические и препараты для лечения хронической обструктивной болезни легких другие системные

Местные кортикостероиды (монопрепараты)

Кардиотонические препараты, исключая допаминергические препараты

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.