Кашель

1. 2018 Classification of cough as a symptom in adults and management algorithms: CHEST guideline and Expert Panel report Chest. 2018 Jan;153(1):196-209. [35 references]

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(17)32918-5/fulltext

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

Эксперты рекомендуют считать кашель «острым», если взрослый пациент жалуется на кашель продолжительностью менее 3 недель (класс 2C). 

Наиболее частыми причинами острого кашля являются респираторные инфекции, наиболее вероятны вирусные причины, сопровождающие обострения основных хронических заболеваний, таких как астма, ХОБЛ и пневмония. 

Вероятность наличия туберкулеза как специфической инфекции следует оценивать у всех пациентов, которые жалуются на кашель в эндемичных по туберкулезу областях, независимо от продолжительности кашля, а в группах высокого риска – независимо от продолжительности кашля и даже если рентгенограммы грудной клетки являются нормальными. 

Следует тщательно опрашивать пациента на наличие в анамнезе эпизодов кровохарканья или других потенциально опасных для жизни симптомов (пневмония, сердечная недостаточность, тяжелое обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ) и, если они есть, немедленно проводить дифференциальную диагностику. 

«Красные флаги» (при оценке жизнеугрожающих ситуаций): курильщики в возрасте старше 45 лет с новыми симптомами (ухудшением кашля и/или изменением голоса); бывшие курильщики в возрасте 50–80 лет, кровохарканье, одышка, особенно в покое или ночью, лихорадка, потеря веса, отеки и увеличение веса, нарушение глотания при приеме пищи и воды, рвота, патология при аускультации или рентгенологическом исследовании. 

Пациенты с острым кашлем должны регулярно осматриваться врачом амбулаторно или состояние пациента необходимо мониторировать по телефону в течение 4–6 недель после первичного обращения. Если кашель сохраняется, то его следует оценивать как подострый и переходить к следующему этапу.Кашель считается подострым, если взрослый пациент жалуется на кашель продолжительностью от 3 до 8 недель (класс 2C).

У пациента с подострым кашлем рекомендуется в первую очередь исключить жизнеугрожающие состояния (см. выше). Подострый кашель может быть обусловлен обострением ХОБЛ, сердечной недостаточности, проявлением туберкулеза, опухоли либо сохраняться после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей.

Кашель считается хроническим, если взрослый пациент жалуется на кашель длительностью более 8 недель (класс 2C). 

Наиболее частые причины хронического кашля – поражение верхних дыхательный путей (риносинуситы, астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неастматический эозинофильный бронхит, сочетание этих четырех состояний). Кроме того, хронический кашель может сопровождать такие состояния, как бронхиолиты, фарингеальные дисфункции, рак легких, туберкулез, кашель, вызванный приемом лекарственных препаратов (например, ингибиторы АПФ), бронхоэктатическая болезнь, атопический кашель, экстрапульмональные причины, а также необъяснимые причины. 

При хроническом кашле: 

  • следует тщательно опросить пациента на наличие эпизодов кровохарканья или другого потенциально опасного для жизни симптома и, если такие симптомы есть, следует немедленно провести дифференциальную диагностику. При подозрении на синдром верхних дыхательных путей, как вторичное состояние по отношению к риносинуситу, необходимо сделать визуализирующее исследование синусов, назофарингеоскопию, провести тесты на наличие аллергии. При наличии(подозрении) у пациента астмы – провести спирометрию, тесты с бронходилататорами, тесты на выявление аллергии. При подозрении на неастматический эозинофильный бронхит – исследование мокроты на эозинофилию, фракционное определение выдыхаемого оксида азота (FeNO), тесты на выявление аллергии. При подозрении на кашель, связанный с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, провести эндоскопическое обследование (возможно видеоскопию процесса глотания), 24-часовое мониторирование РН, модифицированный рентгенологический тест с глотанием бария. Для исключения кардиальной природы кашля – ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование. Оценить вероятность взаимосвязи кашля с факторами окружающей среды и профессиональной деятельностью;
  • для оценки результатов терапии рекомендуется использовать валидизированный инструмент оценки тяжести кашля;
  • следует учитывать экологические и профессиональные воздействия, если они присутствуют, необходимо провести дифференциальный диагноз;
  • подавление кислотности больше не рекомендуется для лечения кашля, причиной которого является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
  • прием ситаглиптина или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента должен быть прекращен для оценки взаимосвязи приема препарата с наличием кашля;
  • пациенты должны регулярно осматриваться врачом амбулаторно в течение 4–6 недель после первичного обращения;
  • рекомендуется направление в специализированную клинику в случае полноценного обследования, отсутствия патологических изменений, которые могли бы объяснить наличие кашля, для последующего исключения рефрактерного необъяснимого хронического кашля.

Экспертная группа считает, что у взрослых пациентов, обращающихся за медицинской помощью и жалующихся на кашель: 

  • оценка продолжительности кашля является первым шагом формировании списка потенциальных диагнозов (класс 2C).
  • лечение кашля должно проводиться с использованием клинических рекомендаций, основанных на доказательствах (класс 2C).

Лекарственные препараты