Желудочковая тахикардия у детей

Сокращения
МКБ-10
I47.0Возвратная желудочковая аритмияI47.2Желудочковая тахикардияI49Другие нарушения сердечного ритма

1. 2016 Клинические рекомендации "Желудочковая тахикардия у детей" (Ассоциация детских кардиологов России, Союз педиатров России).

Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Прогноз
Профилактика

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Рисунок

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Экстренная медикаментозная терапия для купирование приступа мономорфной ЖТ

  • Рекомендовано проведение синхронизированной кардиоверсии.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - А)

Комментарии:

Если ребенок в момент приступа ЖТ находится в бессознательном состоянии, при развитии у него кардиоваскулярного коллапса, либо острой сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом, первым этапом купирования должна стать электрическая кардиоверсия.

Схема наложения электродов для детей представлены на рисунке 4: один электрод помещают справа от грудины под ключицей, а второй – в проекции левой срединно-подмышечной линии. Если такое расположение электродов невозможно из-за маленького размера грудной клетки, то в экстренных случаях можно использовать следующие позиции: первый электрод над проекцией сердца, а второй – на боковой стенке грудной клетки на уровне первого электрода. Места наложения электродов смазывают гелем, либо под электроды подкладывают марлю, смоченную 0,9% раствором натрия хлорида. Энергия разряда для детей с ЖТ составляет 1-2-4 Дж/кг.

Рисунок 4. Схема наложения электродов для кардиоверсии и дефибрилляции у детей

  • Рекомендована консервативная, антиаритмическая терапия для купирование устойчивого приступа ЖТ.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - А)

Комментарии:

В Российской Федерации зарегистрированы антиаритмические препараты для купирования приступа желудочковой тахикардии: 

1) Лидокаин – IВ класс. Угнетает фазу 4 (диастолической деполяризации) в волокнах Пуркинье, подавляет эктопические очаги возбуждения. Увеличивает проницаемость мембран для ионов калия, ускоряет процесс реполяризации и укорачивает потенциал действия.

Лидокаин 2%, 10% раствор (1 ампула – 2 мл (40 мг) и 1 мл (20 мг).

Стартовая доза - 1 мг/кг (вводится внутривенно, медленно (в течение 1-2 минут) в 5-10 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствор NaCl). Повторное введение ½ дозы, через 5-10 минут в случае если синусовый ритм не восстанавливается. После восстановления синусового ритма – для предотвращения рецидивов - поддерживающая инфузия со скоростью 20-50 мкг/кг/мин (в течение нескольких часов до получения стойкого эффекта).

2) Амиодарон - III класс. Способен инактивировать калиевые каналы в мембране кардиомиоцитов, удлинять потенциал действия, увеличивать эффективный рефрактерный период желудочков и др. структур.

Амиодарон 5% раствор – 1 ампула - 3 мл (150 мг).

Дозе насыщения 5-10 мг/кг в течение 60 минут - вводится внутривенно, медленно (разведение только на 5% растворе глюкозы).

Затем переходят на поддерживающую дозу 5-15 мкг/кг/мин. (в течение нескольких часов до получения стойкого эффекта).

3) Верапамил - блокатор кальциевых каналов.

Верапамил 0,25% раствор - (1 ампула — 2 мл (5 мг)).

Расчетная доза 0,1 мг/кг разводится на физ. растворе (20 мл 0,9% NaCl) и вводится внутривенно, медленно за 2 минуты.

4) Пропранолол – неселективный β-блокатор влияет на β1 и β2-адренорецепторы.

Расчетная доза для внутривенного введения 0,01-0,02 мг/кг (максимальная доза 0,2 мг/кг). Вводится внутривенно, медленно.

Протекторная терапия мономорфной ЖТ

Схема медикаментозного лечения ЖТ зависит от выраженности клинических проявлений (частота, длительность и тяжесть пароксизмов ЖТ), наличия или отсутствия структурной патологии сердца, факторов риска ВСС, возраста, локализации субстрата аритмии, эффективности используемых ранее препаратов.   

  • Детям с редкой, бессимптомной ЖТ, у которых предполагается крайне низкий риск ВСС и доброкачественный характер течения заболевания в большинстве случаев не рекомендовано назначения антиаритмической терапии. Такие дети нуждаются в амбулаторном наблюдении с целью раннего выявления развития симптомов и профилактики возможных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - B)

  • Детям с постоянно-возвратной ЖТ в отсутствие нарушения центральной гемодинамики, но с наличием начальных проявлений аритмогенной дисфункции миокарда рекомендовано проведение антиаритмической терапии препаратами I-IV классов.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

  • Рекомендована консервативная, антиаритмическая терапия в качестве метода лечения у пациентов с устойчивыми приступами ЖТ.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - B)

Комментарии:

В Российской Федерации зарегистрированы антиаритмические препараты для лечения желудочковой экстрасистолии:  

1) Пропранолол – неселективный β-блокатор влияет на β1 и β2-адренорецепторы. Обладает отрицательным   хроно-, дромо- и инотропным действием. Суточная доза: 1-4 мг/кг/сут (2-4 раза в день).

2) Атенолол - кардиоселективный β1-блокатор. Обладает отрицательным хроно-, дромо- и инотропным действием. Суточная доза: 0,5-2 мг/кг/сут (1-2 раза в день).

3) Пропафенон - IC класс. Пропафенон, блокируя быстрые натриевые каналы, вызывает снижение скорости деполяризации и угнетает фазу 0 потенциала действия и его амплитуду в волокнах Пуркинье и сократительных волокнах желудочков, угнетает автоматизм. Замедляет проведение импульса по волокнам Пуркинье. Обладает отрицательным инотропным действием. Суточная доза: 7-15 мг/кг/сут (3 раза в день).

4) Лаппаконитина гидробромид - IC класс. Угнетает проведение импульсов по проводящим структурам сердца: предсердиям, предсердно-желудочковому узлу, системе Гиса-Пуркинье. Блокирует натриевые каналы мембран кардиомиоцитов. Суточная доза: 1 мг/кг/сут (3 раза в день).

5) Верапамил - блокатор кальциевых каналов. Обладает отрицательным хроно- и инотропным действием. Суточная доза: 3-7 мг/кг/сут (2-3 раза в день).

6) Амиодарон - III класс. Способен инактивировать калиевые каналы в мембране кардиомиоцитов, удлинять потенциал действия, увеличивать эффективный рефрактерный период желудочков и др. структур. Обладает отрицательным хронотропным действием. Доза насыщения: 10 мг/кг/сут (2 раза в день) - 10 дней; поддерживающая доза: 5 мг/кг/сут.

7) Соталол - III класс. Обладает отрицательным хронотропным действием. Суточная доза: 1-2-4 мг/кг/сутки (2 раза в день).

Оценка эффективности медикаментозного лечения ЖТ

  • Эффективность лечения идиопатической ЖТ рекомендовано оценивается только на основании регистрации выраженности и характера ЖТ, оценки функционального состояния миокарда. Антиаритмический препарат считается эффективным, если при его назначении количество ЖЭ за сутки уменьшается более чем на 50%, число парных ЖЭ уменьшается не менее, чем на 90% и полностью отсутствуют пробежки желудочковой тахикардии. Поскольку антиаритмические препараты могут обладать проаритмическим эффектом по данным ХМ мониторируются также средние, минимальные и максимальные параметры ЧСС в дневное и ночное время, длительность пауз ритма, изменение циркадности аритмии под действие антиаритмических препаратов, другие нарушения ритма и проводимости. Эффективность лечения оценивается также по параметрам центральной гемодинамики по данным ЭХО-КГ на синусовом ритме и в экстрасистолических комплексах.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

  • При ЖТ, развившейся на фоне органической патологии сердца эффективность лечения базируется на оценке: изменения клинического течения основного заболевания, симптомов недостаточности кровообращения, регистрации выраженности и характера аритмии по данным ЭКГ и обязательно - ХМ; динамике размеров полостей сердца и сократительной способности миокарда по данным ЭХО-КГ.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

К хирургическим методам лечения желудочковой тахикардии относится проведение радиочастотной катетерной аблации очага желудочковой эктопии и, в редких случаях при мономорфных ЖТ - имплантация кардиовертера – дефибриллятора.

Радиочастотная аблация очага ЖТ

  • Проведение РЧА очага ЖТ рекомендована у пациентов с гемодинамически значимой ЖТ или наличием аритмогенной дисфункции миокарда.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

Комментарии:

РЧА может быть применена как 1 линия терапии, либо проводиться при неэффективности ААТ.

  • Рекомендовано проведение РЧА при наличие фасцикулярной, верапамил-чувствительной ЖТ.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

Комментарии:

РЧА может быть применена как 1 линия терапии, либо проводиться при неэффективности ААТ.

  • Проведение РЧА рекомендовано у пациентов с симптомной ЖТ из выходного тракта правого желудочка.

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств - C)

  • Проведение РЧА рекомендовано у пациентов с полиморфной желудочковой аритмией, в случае доминирования  одной из морфологий или когда известен триггер, на который будет направлено РЧ воздействие.

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств - C)

  • Радиочастотная аблация желудочковой тахикардии не рекомендуется у детей до 3 лет, за исключением случаев гемодинамически значимой ЖТ или неэффективности ААТ.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

  • Радиочастотная аблация желудочковой тахикардии не рекомендуется у детей с бессимптомной ЖТ, когда не прогнозируется развитие аритмогенной дисфункции миокарда.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

  • Радиочастотная аблация желудочковой тахикардии не рекомендуется в тех случаях, когда ЖЭ обусловленная преходящими причинами: острый миокардит, токсическое влияние медикаментов и т.д.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора у детей с мономорфной ЖТ

Современные имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) являются эффективным методом профилактики ВСС, когда остановка кровообращения наступает вследствие внезапно развившейся желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

  • Имплантация ИКД рекомендована для вторичной профилактики ВСС у пациентов, выживших после остановки кровообращения в том случае, если тщательно выполненное обследование исключает возможность устранения ее причин, как среди пациентов без структурной патологии сердца, так и при  наличии ВПС, КМП или врожденной каналопатии.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - B)

  • Имплантация ИКД рекомендована пациентам с ВПС при наличии у них симптомной, устойчивой ЖТ.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

Комментарии:

Пациенты должны быть подвергнуты инвазивному исследованию с оценкой гемодинамики и инвазивному электрофизиологическому исследования. Необходимо рассмотреть возможность применения альтернативных методов лечения, таких как, катетерная аблация или хирургическое вмешательство для устранения ЖТ, в случаях невозможности устранения ЖТ данными методами, показана имплантация ИКД.

  • Имплантация ИКД рекомендована пациентам с кардиомиопатией, сопровождающейся выраженным снижением функции ЛЖ и наличием симптомной, устойчивой ЖТ.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - А)

  • Имплантация ИКД рекомендована пациентам с ВПС, страдающими необъяснимыми обмороками и сниженной функций ЛЖ и/или индуцированной желудочковой аритмией при проведении эндоЭФИ.

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств - B)

  • Имплантация ИКД рекомендована пациентам с ВПС, страдающими необъяснимыми обмороками и сниженной функций ЛЖ и/или индуцированной желудочковой аритмией при проведении эндоЭФИ.

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств - B)

  • Имплантация ИКД рекомендована пациентам с АДПЖ, тяжелым вариантом, которой включает поражение правого и левого желудочков, с семейным анамнезом ВСС или наличием необъяснимых обмороков, когда невозможно исключить ЖТ и фибрилляция желудочков (ФЖ), как причину синкопальных состояний.

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств - C)

Лекарственные препараты

Препараты для местной анестезии

Антиаритмические препараты

Блокаторы кальциевых каналов простые

Бeta-адреноблокаторы простые

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.