Желудочковая тахикардия у детей

Сокращения
МКБ-10
I47.0Возвратная желудочковая аритмияI47.2Желудочковая тахикардияI49Другие нарушения сердечного ритма

1. 2016 Клинические рекомендации "Желудочковая тахикардия у детей" (Ассоциация детских кардиологов России, Союз педиатров России).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Рисунок

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Экстренная медикаментозная терапия для купирование приступа мономорфной ЖТ

  • Рекомендовано проведение синхронизированной кардиоверсии.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - А)

Комментарии:

Если ребенок в момент приступа ЖТ находится в бессознательном состоянии, при развитии у него кардиоваскулярного коллапса, либо острой сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом, первым этапом купирования должна стать электрическая кардиоверсия.

Схема наложения электродов для детей представлены на рисунке 4: один электрод помещают справа от грудины под ключицей, а второй – в проекции левой срединно-подмышечной линии. Если такое расположение электродов невозможно из-за маленького размера грудной клетки, то в экстренных случаях можно использовать следующие позиции: первый электрод над проекцией сердца, а второй – на боковой стенке грудной клетки на уровне первого электрода. Места наложения электродов смазывают гелем, либо под электроды подкладывают марлю, смоченную 0,9% раствором натрия хлорида. Энергия разряда для детей с ЖТ составляет 1-2-4 Дж/кг.

Рисунок 4. Схема наложения электродов для кардиоверсии и дефибрилляции у детей

  • Рекомендована консервативная, антиаритмическая терапия для купирование устойчивого приступа ЖТ.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - А)

Комментарии:

В Российской Федерации зарегистрированы антиаритмические препараты для купирования приступа желудочковой тахикардии: 

1) Лидокаин – IВ класс. Угнетает фазу 4 (диастолической деполяризации) в волокнах Пуркинье, подавляет эктопические очаги возбуждения. Увеличивает проницаемость мембран для ионов калия, ускоряет процесс реполяризации и укорачивает потенциал действия.

Лидокаин 2%, 10% раствор (1 ампула – 2 мл (40 мг) и 1 мл (20 мг).

Стартовая доза - 1 мг/кг (вводится внутривенно, медленно (в течение 1-2 минут) в 5-10 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствор NaCl). Повторное введение ½ дозы, через 5-10 минут в случае если синусовый ритм не восстанавливается. После восстановления синусового ритма – для предотвращения рецидивов - поддерживающая инфузия со скоростью 20-50 мкг/кг/мин (в течение нескольких часов до получения стойкого эффекта).

2) Амиодарон - III класс. Способен инактивировать калиевые каналы в мембране кардиомиоцитов, удлинять потенциал действия, увеличивать эффективный рефрактерный период желудочков и др. структур.

Амиодарон 5% раствор – 1 ампула - 3 мл (150 мг).

Дозе насыщения 5-10 мг/кг в течение 60 минут - вводится внутривенно, медленно (разведение только на 5% растворе глюкозы).

Затем переходят на поддерживающую дозу 5-15 мкг/кг/мин. (в течение нескольких часов до получения стойкого эффекта).

3) Верапамил - блокатор кальциевых каналов.

Верапамил 0,25% раствор - (1 ампула — 2 мл (5 мг)).

Расчетная доза 0,1 мг/кг разводится на физ. растворе (20 мл 0,9% NaCl) и вводится внутривенно, медленно за 2 минуты.

4) Пропранолол – неселективный β-блокатор влияет на β1 и β2-адренорецепторы.

Расчетная доза для внутривенного введения 0,01-0,02 мг/кг (максимальная доза 0,2 мг/кг). Вводится внутривенно, медленно.

Протекторная терапия мономорфной ЖТ

Схема медикаментозного лечения ЖТ зависит от выраженности клинических проявлений (частота, длительность и тяжесть пароксизмов ЖТ), наличия или отсутствия структурной патологии сердца, факторов риска ВСС, возраста, локализации субстрата аритмии, эффективности используемых ранее препаратов.   

  • Детям с редкой, бессимптомной ЖТ, у которых предполагается крайне низкий риск ВСС и доброкачественный характер течения заболевания в большинстве случаев не рекомендовано назначения антиаритмической терапии. Такие дети нуждаются в амбулаторном наблюдении с целью раннего выявления развития симптомов и профилактики возможных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - B)

  • Детям с постоянно-возвратной ЖТ в отсутствие нарушения центральной гемодинамики, но с наличием начальных проявлений аритмогенной дисфункции миокарда рекомендовано проведение антиаритмической терапии препаратами I-IV классов.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

  • Рекомендована консервативная, антиаритмическая терапия в качестве метода лечения у пациентов с устойчивыми приступами ЖТ.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - B)

Комментарии:

В Российской Федерации зарегистрированы антиаритмические препараты для лечения желудочковой экстрасистолии:  

1) Пропранолол – неселективный β-блокатор влияет на β1 и β2-адренорецепторы. Обладает отрицательным   хроно-, дромо- и инотропным действием. Суточная доза: 1-4 мг/кг/сут (2-4 раза в день).

2) Атенолол - кардиоселективный β1-блокатор. Обладает отрицательным хроно-, дромо- и инотропным действием. Суточная доза: 0,5-2 мг/кг/сут (1-2 раза в день).

3) Пропафенон - IC класс. Пропафенон, блокируя быстрые натриевые каналы, вызывает снижение скорости деполяризации и угнетает фазу 0 потенциала действия и его амплитуду в волокнах Пуркинье и сократительных волокнах желудочков, угнетает автоматизм. Замедляет проведение импульса по волокнам Пуркинье. Обладает отрицательным инотропным действием. Суточная доза: 7-15 мг/кг/сут (3 раза в день).

4) Лаппаконитина гидробромид - IC класс. Угнетает проведение импульсов по проводящим структурам сердца: предсердиям, предсердно-желудочковому узлу, системе Гиса-Пуркинье. Блокирует натриевые каналы мембран кардиомиоцитов. Суточная доза: 1 мг/кг/сут (3 раза в день).

5) Верапамил - блокатор кальциевых каналов. Обладает отрицательным хроно- и инотропным действием. Суточная доза: 3-7 мг/кг/сут (2-3 раза в день).

6) Амиодарон - III класс. Способен инактивировать калиевые каналы в мембране кардиомиоцитов, удлинять потенциал действия, увеличивать эффективный рефрактерный период желудочков и др. структур. Обладает отрицательным хронотропным действием. Доза насыщения: 10 мг/кг/сут (2 раза в день) - 10 дней; поддерживающая доза: 5 мг/кг/сут.

7) Соталол - III класс. Обладает отрицательным хронотропным действием. Суточная доза: 1-2-4 мг/кг/сутки (2 раза в день).

Оценка эффективности медикаментозного лечения ЖТ

  • Эффективность лечения идиопатической ЖТ рекомендовано оценивается только на основании регистрации выраженности и характера ЖТ, оценки функционального состояния миокарда. Антиаритмический препарат считается эффективным, если при его назначении количество ЖЭ за сутки уменьшается более чем на 50%, число парных ЖЭ уменьшается не менее, чем на 90% и полностью отсутствуют пробежки желудочковой тахикардии. Поскольку антиаритмические препараты могут обладать проаритмическим эффектом по данным ХМ мониторируются также средние, минимальные и максимальные параметры ЧСС в дневное и ночное время, длительность пауз ритма, изменение циркадности аритмии под действие антиаритмических препаратов, другие нарушения ритма и проводимости. Эффективность лечения оценивается также по параметрам центральной гемодинамики по данным ЭХО-КГ на синусовом ритме и в экстрасистолических комплексах.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

  • При ЖТ, развившейся на фоне органической патологии сердца эффективность лечения базируется на оценке: изменения клинического течения основного заболевания, симптомов недостаточности кровообращения, регистрации выраженности и характера аритмии по данным ЭКГ и обязательно - ХМ; динамике размеров полостей сердца и сократительной способности миокарда по данным ЭХО-КГ.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

К хирургическим методам лечения желудочковой тахикардии относится проведение радиочастотной катетерной аблации очага желудочковой эктопии и, в редких случаях при мономорфных ЖТ - имплантация кардиовертера – дефибриллятора.

Радиочастотная аблация очага ЖТ

  • Проведение РЧА очага ЖТ рекомендована у пациентов с гемодинамически значимой ЖТ или наличием аритмогенной дисфункции миокарда.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

Комментарии:

РЧА может быть применена как 1 линия терапии, либо проводиться при неэффективности ААТ.

  • Рекомендовано проведение РЧА при наличие фасцикулярной, верапамил-чувствительной ЖТ.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

Комментарии:

РЧА может быть применена как 1 линия терапии, либо проводиться при неэффективности ААТ.

  • Проведение РЧА рекомендовано у пациентов с симптомной ЖТ из выходного тракта правого желудочка.

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств - C)

  • Проведение РЧА рекомендовано у пациентов с полиморфной желудочковой аритмией, в случае доминирования  одной из морфологий или когда известен триггер, на который будет направлено РЧ воздействие.

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств - C)

  • Радиочастотная аблация желудочковой тахикардии не рекомендуется у детей до 3 лет, за исключением случаев гемодинамически значимой ЖТ или неэффективности ААТ.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

  • Радиочастотная аблация желудочковой тахикардии не рекомендуется у детей с бессимптомной ЖТ, когда не прогнозируется развитие аритмогенной дисфункции миокарда.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

  • Радиочастотная аблация желудочковой тахикардии не рекомендуется в тех случаях, когда ЖЭ обусловленная преходящими причинами: острый миокардит, токсическое влияние медикаментов и т.д.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора у детей с мономорфной ЖТ

Современные имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) являются эффективным методом профилактики ВСС, когда остановка кровообращения наступает вследствие внезапно развившейся желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

  • Имплантация ИКД рекомендована для вторичной профилактики ВСС у пациентов, выживших после остановки кровообращения в том случае, если тщательно выполненное обследование исключает возможность устранения ее причин, как среди пациентов без структурной патологии сердца, так и при  наличии ВПС, КМП или врожденной каналопатии.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - B)

  • Имплантация ИКД рекомендована пациентам с ВПС при наличии у них симптомной, устойчивой ЖТ.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C)

Комментарии:

Пациенты должны быть подвергнуты инвазивному исследованию с оценкой гемодинамики и инвазивному электрофизиологическому исследования. Необходимо рассмотреть возможность применения альтернативных методов лечения, таких как, катетерная аблация или хирургическое вмешательство для устранения ЖТ, в случаях невозможности устранения ЖТ данными методами, показана имплантация ИКД.

  • Имплантация ИКД рекомендована пациентам с кардиомиопатией, сопровождающейся выраженным снижением функции ЛЖ и наличием симптомной, устойчивой ЖТ.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - А)

  • Имплантация ИКД рекомендована пациентам с ВПС, страдающими необъяснимыми обмороками и сниженной функций ЛЖ и/или индуцированной желудочковой аритмией при проведении эндоЭФИ.

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств - B)

  • Имплантация ИКД рекомендована пациентам с ВПС, страдающими необъяснимыми обмороками и сниженной функций ЛЖ и/или индуцированной желудочковой аритмией при проведении эндоЭФИ.

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств - B)

  • Имплантация ИКД рекомендована пациентам с АДПЖ, тяжелым вариантом, которой включает поражение правого и левого желудочков, с семейным анамнезом ВСС или наличием необъяснимых обмороков, когда невозможно исключить ЖТ и фибрилляция желудочков (ФЖ), как причину синкопальных состояний.

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств - C)

Лекарственные препараты

Препараты для местной анестезии

Антиаритмические препараты

Блокаторы кальциевых каналов простые

Бeta-адреноблокаторы простые