Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых

Сокращения
МКБ-10
G45Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромыG46*Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (i60-i67+)I63Инфаркт мозга

1. 2015 Клинические рекомендации "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых" (Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России, МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

  • Рекомендовано получить данные о наличии или отсутствии нарушений двигательной, чувствительной сфере, нарушении когнитивных функций, включая речь, неврологических симптомов, связанных с нарушением функции того или иного черепно-мозгового нерва, таких как слабость мышц, нарушения чувствительности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2а)

Комментарий:

Пациенты могут не предъявлять жалоб в связи с речевыми нарушениями, расстройствами сознания, нарушением критики к своему состоянию.

  • Рекомендовано получить данные о наличии или отсутствии острых или хронических заболеваний/состояний сердечно-сосудистой системы, предшествующих нарушениям функций ЦНС.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарий:

Факторы риска, ассоциированные с повышенной частотой развития ишемического инсульта: артериальная гипертензия любого происхождения, заболевания сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, дислипопротеинемия, сахарный диабет, бессимптомное поражение сонных артерий, наследственная предрасположенность, табакокурение, низкий уровень физической активности, неправильное питание, злоупотребление алкогольными напитками, длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.

  • Рекомендовано получить данные о наличии или отсутствии острых или хронических заболеваний/состояний ЦНС, предшествующих симптомам настоящего заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендовано обратить особое внимание на время появления, скорость и динамику нарушений двигательной, чувствительной сферы, когнитивных функций, включая речь, неврологических симптомов, связанных с нарушением функции того или иного черепно-мозгового нерва.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий:

Время от развития заболевания до поступления пациента в стационар является определяющим для определения возможности проведения тромболитической терапии.

  • Рекомендовано получить данные о наличии или отсутствии сопутствующих заболеваний и применяемых лекарственных препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарий:

Сопутствующие заболевания и прием некоторых лекарственных препаратов могут быть противопоказанием или ограничением проведения отдельных видов терапевтических воздействий, а также могут быть факторами риска развития осложнений инсульта, что определяет их прогнозирование и проведение профилактических мероприятий.

Методы исследования

Физикальное обследование

  • Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» обязательно проводить исходную оценку дыхания и функции легких, определение ранних признаков дисфагии (предпочтительно с использованием теста оценки глотания), физикальное обследование сердечно-сосудистой системы.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

  • Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» обязательно проводить исходную оценку функции глотания для выявления ранних признаков дисфагии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии:

Тест на дисфагию («трехложечная проба» с использованием пульсоксиметра) следует проводить в течение первых 24 часов пребывания пациента в отделении. Наличие дисфагии в 3-11 раз увеличивает риск аспирационной пневмонии и риск внезапной смерти. При невозможности тестирования функции глотания или выявлении дисфагии показана установка назогастрального зонда для осуществления нутритивной поддержки.

  • Рекомендовано обратить особое внимание на симптомы и признаки, которые могут прогнозировать острый инфаркт миокарда, кровотечение, повторный инсульт, гипертонические кризы, аспирационную пневмонию, сердечную и почечную недостаточность.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарий:

Использование шкалы NIH позволяет количественно оценить тяжесть инсульта, проследить динамику состояния пациента. Необходимо отдельно исследовать менингеальные симптомы так как они не представлены в шкале NIH. Бальная оценка по шкале NIH учитывается при определении показаний и противопоказаний к проведению тромболитической терапии.

  • Рекомендовано для объективной оценки тяжести заболевания результаты клинического осмотра пациента сопоставлять с результатами бальной оценки по шкале NIH.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарий:

Использование шкалы NIH позволяет количественно оценить тяжесть инсульта, проследить динамику состояния, она используется при определении показаний и противопоказаний к проведению тромболитической терапии. Особое внимание следует обратить на тестирование менингеальных симптомов, так как они не представлены в шкале NIH.

  • Рекомендовано для объективной оценки уровня бодрствования пациента (до применения седатирующих препаратов) использовать шкалу комы Глазго.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарий:

Использование указанной шкалы позволяет количественно оценивать степень выраженности нарушений сознания, оценивать динамику, определять тактику терапии и ее коррекцию.

  • Рекомендовано проводить оценку нарушений мышечного тонуса и двигательных функций пациента с учетом данных шкал MRC и Ашфорт.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарий:

Использование шкал позволяет количественно оценивать двигательного дефицита и мышечного тонуса, что необходимо для подбора адекватной терапии, ее коррекции и оценки эффективности.

  • Рекомендовано для выбора адекватного состоянию пациента метода экстренной нейровизуализации (бесконтрастная КТ или МРТ) провести быстрое прицельное неврологическое обследование пациента без применения неврологических шкал.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарий:

Метод МРТ менее пригоден для исследования пациентов в возбужденном состоянии или больных с рвотой и аспирацией. При необходимости должны продолжаться реанимационные мероприятия во время проведения нейровизуализации (особенно больным с тяжелым инсультом), иначе во время проведения исследования у больного может развиться гипоксия.

Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» экстренное определение уровня гликемии, количества тромбоцитов, показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и международного нормализованного отношения (МНО). Результаты анализов крови должны быть предоставлены в течение 20 минут.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий:

Выраженное снижение или повышение уровня глюкозы крови влияет на течение инсульта, что определяет необходимость его контроля и требует своевременной коррекции.

  • Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» обязательные лабораторные тесты (таб. 1). Результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления.

Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»

Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина
Коагулограмма
Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров
Общий анализ мочи

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий:

Последовательность проведения анализов зависит от типа инсульта и его вероятной этиологии. Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Для сокращения числа манипуляций по взятию венозной крови в первые сутки госпитализации рекомендуется проводить все исследования из крови, взятой при поступлении пациента, результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления.

  • Рекомендовано проведение дополнительных лабораторных тестов (гормональные, молекулярно-генетические, бактериологические, цитологические, иммунологические, токсикологические исследования и др.) при наличии соответствующих показаний.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий:

Указанные исследования необходимы для контроля состояния больного, своевременного выявления осложнений.

Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» с целью дифференциальной диагностики и определения последующей тактики лечения проведение бесконтрастной КТ или МРТ в экстренном порядке. Результаты исследования должны быть предоставлены в течение 40 мин. от момента поступления пациента.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий:

КТ является высокоспецифичным методом ранней диагностики ишемического повреждения головного мозга, вместе с тем высокая чувствительность МРТ актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов.

При применении этих методов решаются следующие диагностические задачи:

1. выявление томографических признаков, нехарактерных для острого инсульта и предполагающих наличие других форм поражения мозга (опухоль, энцефалит, ушиб мозга и т.п.);

2. выявление внутричерепных кровоизлияний и, связанных с ними, осложнений (смещение мозга, гидроцефалия, ангиоспазм). КТ или МРТ без контрастного усиления являются надежным и быстрым способом для исключения острых внутричерепных кровоизлияний как абсолютных противопоказаний к последующей тромболитической терапии в первые часы ИИ. Подострые и хронические внутричерепные кровоизлияния более точно, по сравнению с КТ, диагностируются методами МРТ, в частности, Т1- и Т2*-взвешенными изображениями;

3. определение ранних признаков ишемического поражения. Визуализация ишемических изменений на КТ в течение первых часов от развития неврологических расстройств возможна у 2/3 пациентов со среднетяжелым и тяжелым инсультом. У пациентов с малым инсультом в первые часы ИИ КТ информативна не более чем в половине случаев. При проведении МРТ головного мозга важен выбор наиболее информативных режимов исследования. Для раннего выявления ишемического поражения вещества мозга используются диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ). Изменения на ДВИ, характерные для цитотоксического отека, сохраняются в течение 5-7 суток, после чего наступает эффект «псевдонормализации», обусловленный разрушением клеток в зоне необратимого поражения мозга. ДВ МРТ, в отличие от других режимов МРТ или КТ, позволяет надежно диагностировать формирование повторного инфаркта мозга на фоне постишемических изменений. Использование градиентных Т2*-взвешенных изображений позволяет выявлять как острые (на высокопольных томографах), так и перенесенные ранее внутримозговые кровоизлияния, что связано с парамагнитными эффектами элементов крови, соответственно, - деоксигемоглобина и гемосидерина. Выявление участков отложения гемосидерина в тканях позволяет ретроспективно диагностировать перенесенные геморрагические нарушения мозгового кровообращения, включая субклинические с небольшим объемом поражения вещества мозга. У 20–25% пациентов с ТИА обнаруживается острое ишемическое повреждение по данным ДВИ.

  • Рекомендовано проведение методов сосудистой визуализация системы кровообращения головного мозга в экстренном порядке пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом неврологического дефицита для диагностики сосудистой патологии требующей срочного оперативного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий:

Пациенты с ТИА, малым инсультом и быстрым спонтанным восстановлением неврологического дефицита составляют группу риска развития повторного инсульта. При наличии сосудистой патологии превентивное лечение снижает частоту развития инсульта, инвалидизации и смертности.

  • Рекомендуется для визуализации каротидной системы контрастная МР-ангиография, затем ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и КТ-ангиография; неконтрастная МР-ангиография обладает наименьшей достоверностью.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендуется МР-ангиография с контрастированием и КТ-ангиография являются лучшими неинвазивными методами визуализации интракраниального отдела позвоночных и основной артерий.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендовано пациентам с ишемическим инсультом по показаниям (если предполагается проведение в/а ТЛТ или тромбоэкстракция) дополнительное, экстренное неинвазивное исследование интракраниальных сосудов головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий:

Использование компьютерно-томографической ангиографии (КТА) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА) позволяет выявлять окклюзии и стенозы церебральных сосудов, а также оценивать варианты строения виллизиева круга и других сосудистых структур. Ангиография позволяет определить место и причину окклюзии и выявить пациентов с высоким риском повторного инсульта.

  • Рекомендуется проведение ЭКГ всем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом при госпитализации.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий:

Всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях, для диагностики аритмий и ишемических изменений миокарда.

  • Рекомендовано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ пациентам с ТИА и ишемическим инсультом при наличии нарушений ритма сердца и неустановленном патогенетическом варианте инсульта.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

  • Рекомендовано проведение инвазивного мониторинга системной и легочной гемодинамики, внутричерепной гипертензии (ВЧГ), микродиализа, оценки тканевой оксигенации и температуры мозга по специальным показаниям отдельной группе пациентов, в процессе интенсивной терапии различных критических состояний.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий:

Инвазивный мониторинг проводится пациентам обычно в отделении нейрореанимации, когда требуется агрессивная гемодинамическая и волемическая коррекция.

  • Рекомендовано проведение клинико-инструментального мониторинга, включающего клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования (таб. 2), всем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом в острейшем периоде заболевания. Продолжительность мониторинга не менее 4–72 часов.

Таблица 2. Клинико-инструментальный мониторинг

Категория метода

Метод

Комментарии

Обязательные

Бесконтрастная КТ или МРТ. В течение 40 мин при поступлении и через 24-36 ч, при наличии показаний

Динамика КТ/МРТ позволяет оценить структурное и функциональное состояние головного мозга (изменение размеров инфаркта мозга, геморрагических, ликвородинамических нарушений и т.д.)

Обязательные

Дополнительные*

ЭКГ мониторинг не менее 24 часов.

*Продленный ЭКГ мониторинг проводится при  нелакунарным типе инсульта по дополнительным показаниям

ЭКГ-мониторинг проводится для выявления фибрилляции предсердий, других потенциально опасных нарушений ритма сердца, острого коронарного или церебро-кардиального синдрома

Обязательные

Оценка неврологического статуса с использованием шкалы инсульта NIH и Рэнкин.

Кратность исследования определяется тяжестью состояния пациента

Уровень сознания (до седатирующих препаратов) оценивают по шкале комы Глазго; при использовании седации - по шкале RASS. При наличии полиорганной недостаточности применяют шкалы SOFA, APACHE. Оценка двигательных функций и мышечного тонуса производится на основании шкал MRC и Ашфорт

Обязательные

ТДГ с эмболодетекцией

Эмболы, при кардиологическом генезе регистрируются в обоих полушарных и базилярном бассейнах, при каротидном атероматозном генезе - односторонняя регистрация. При размере более 6 Дб и скорости более 20 эмболов /минуту – высокий риск прогрессирования церебральной ишемии и развития «немых» инфарктов

Обязательные

Дополнительные*

Клинический анализ с определением формулы крови (тромбоциты). Коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, протромбиновый индекс, МНО); биохимический анализ крови (глюкоза, остаточный азот, Na, K, Cl, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ), сатурация кислорода, тест на тропонины.

*Факторы свертывания крови (при применении антикоагулянтов), токсикометрия, газовый состав артериальной крови, анализ крови на содержание алкоголя, тест на беременность

Диагностика метаболических нарушений, заболеваний крови, электролитных нарушений, ипергликемии, гипогликемии, воспалительных изменений крови и т.д.

Противопоказаниями к внутривенному троболизису являются: тромбоциты менее 100000/мм3, уровень глюкозы сыворотки крови £ 2,8 ммоль/л, ³ 22,5 ммоль/л, МНО ³ 1,3.

*Используются при применении антикоагулянтов, подозрении на интоксикацию различного генеза, беременность, дыхательную недостаточность

Дополнительные*

Люмбальная пункция

*Проводится при подозрении на менингит или субарахноидальное кровоизлияние, редко при отрицательной картине КТ

Дополнительные*

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

*При указании на судорожный синдром или несоответствии уровня сознания находкам при КТ

Дополнительные*

Рентгенография грудной клетки

*Рентгенография грудной клетки должна проводиться только при наличии показаний, в частности, признаков острого заболевания легких

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий:

Клинико-инструментального мониторинг обеспечивает объективный контроль за состоянием пациента и более точный, дифференцированный подход к проводимой терапии. Длительность мониторирования жизненно важных функций, гомеостатических показателей, неврологического статуса, параметров кровотока и ликворооттока, биоэлектрической активности мозга определяется тяжестью состояния пациента, включая основное и сопутствующее заболевание, наличие осложнений. Мониторинг более 72 часов проводится по специальным показаниям: при фибрилляции предсердий (с проведением эмболодетекции), снижении уровня бодрствования, нарастании неврологического дефицита, наличии кардиореспираторными заболеваний в анамнезе и пр.

Модифицированная шкала Ашфорт для клинической оценки мышечного тонуса

Описание

Балл

Нет увеличения мышечного тонуса

0

Незначительное увеличения мышечного тонуса, проявляющееся хватанием, напряжением и расслаблением при минимальном сопротивлении в конце движения, когда пораженная часть(и) совершает движение в сгибателях или разгибателях

1

Более заметное увеличение мышечного тонуса практически во всем объеме движения, но движение производится легко

2

Значительное увеличение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены

3

Пораженные части ригидны при сгибании или разгибании

4

Шкала ажитации-седации RASS (Richmond Аgitation–Sedation Scale)

+4 Агрессия

Больной открыто агрессивен, опасен для персонала

+3 Сильное возбуждение

Больной дергает или пытается удалить трубки, катетеры, демонстрирует агрессивность

+2 Возбуждение

Частые нецеленаправленные движения и/или десинхронизация с ИВЛ

+1 Беспокойство

Взволнован, но движения не энергичные, не агрессивные, целенаправленные

0

Больной спокоен, внимателен

-1 Сонливость

Потеря внимательности, но при вербальном контакте не закрывает глаза дольше 10 секунд

-2 Легкая седация

При вербальном контакте закрывает глаза быстрее, чем 10 секунд

-3 Умеренная седация

Выполняет простые двигательные команды, но нет полного контакта

-4 Глубокая седация

Никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения на физическую стимуляцию

-5 Наркоз

Никакой реакции на голос и физическую стимуляцию

Модифицированная шкала Рэнкин

Балл

Критерии

0

Нет симптомов

1

Могут быть определенные симптомы (физические или когнитивные):

Настроение;

Нарушения речи, чтения и письма;

Проблемы с передвижением или чувствительностью;

Может вернуться на прежнюю работу, поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни;

Тратит столько же времени на выполнение дел, как и раньше до болезни

2

Имеет симптомы заболевания;

Не может выполнять ту активность, которая была до заболевания (вождение автомобиля, чтение, письмо, танцы, работа и др.);

Может самостоятельно за собой ухаживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит простую еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается);

Не нуждается в наблюдении;

Может проживать один дома от недели и более без помощи

3

Имеет симптомы заболевания;

Может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;

Самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности;

Нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборке дома, поход в магазин за покупками;

Нуждается в помощниках при ведении финансовых дел;

Может проживать один дома без помощи от 1 суток до 1 недели

4

Имеет симптомы заболевания;

Не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;

Нуждается в помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.;

В обычной жизни нуждается в ухаживающем, или того, кто находится рядом;

Может проживать один дома без помощи до 1 суток

5

Имеет симптомы заболевания;

Не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;

Нуждается в помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.;

Нуждается в ухаживающем постоянно (и днем, и ночью);

Не может быть оставлен один дома без посторонней помощи

6

Смерть больного

Шкала комы Глазго

 

Критерии

Открывание глаз (E, Eye response)

 

Произвольное — 4 балла

Как реакция на вербальный стимул — 3 балла

Как реакция на болевое раздражение — 2 балла

Отсутствует — 1 балл

Речевая реакция (V, Verbal response)

Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов

Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла

Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла

Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла

Отсутствие речи — 1 балл

Двигательная реакция (M, Motor response)

Выполнение движений по команде — 6 баллов

Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов

Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла

Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла

Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла

Отсутствие движений — 1 балл

Интерпретация полученных результатов

15 баллов — сознание ясное

14-13 баллов — умеренное оглушение

12-11 баллов — глубокое оглушение

10-8 баллов — сопор

7-6 баллов — умеренная кома

5-4 баллов — глубокая кома

3 балла — запредельная кома, смерть мозга

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)
Электрокардиография (ЭКГ)
Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи