Интеграция паллиативной помощи в стандартную онкологическую помощь

1. Integration of palliative care into standard oncology care: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update Ferrell BR, Temel JS, Temin S, Alesi ER, Balboni TA, Basch EM, Firn JI, Paice JA, Peppercorn JM, Phillips T, Stovall EL, Zimmermann C, Smith TJ. J Clin Oncol. 2017 Jan;35(1):96-112. [73 references] и доступны на сайте http://ascopubs.org

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

Какой вид помощи более эффективен у пациентов с распространенными формами рака: паллиативная служба помощи в дополнение к обычной помощи или обычная помощь?

Пациентов с прогрессирующими формами рака (поздние стадии) следует направлять как можно раньше для консультации в междисциплинарные группы паллиативной помощи, которые оказывают стационарную и амбулаторную помощь наряду с активным лечением  рака (Тип рекомендации: основана на доказательствах; преимущества превышают вред. Качество доказательств: умеренное(среднее). Сила рекомендации - сильная).

Каковы наиболее практичные модели паллиативной помощи? Кто должен оказывать паллиативную помощь (консультанты, врачи, специализирующиеся на оказании паллиативной помощи в онкологической практике или сами онкологи)?

Паллиативную помощь пациентам с прогрессирующими формами  рака должны оказывать междисциплинарные команды паллиативной помощи, при этом консультации должны быть доступны как амбулаторным, так и стационарным пациентам (Тип рекомендации: основана доказательствах; преимущества превышают вред. Качество доказательств: умеренное(среднее). Сила рекомендации -  средняя).

Как определяется или концептуализируется паллиативная помощь в онкологии?

Пациенты с прогрессирующими формами рака должны получать паллиативную помощи путем направления в службу паллиативной помощи.

К основным компонентам паллиативной помощи относятся:

  • налаживание отношений и взаимодействие с пациентами и членами семьи;
  • устранение (смягчение) симптомов болезни, дистресса и улучшение функционального состояния (например, обезболивание, уменьшение симптомов одышки, слабости, тошноты, нарушений сна, поддержание настроения, или коррекция запоров);
  • беседа с целью понимания состояния пациента, информирования о болезни и прогнозе;
  • уточнение целей лечения; оценка и поддержание удовлетворения потребностей (например, предоставление терапии, обеспечивающей достоинство);
  • помощь в принятии медицинских решений;
  • координация работы между медицинскими специалистами;
  • организация при необходимости направления к другим медицинским специалистам.

Для пациентов у которых впервые  диагностированы прогрессирующие формы рака, экспертная группа считает целесообразным включать в процесс лечения  паллиативную помощь как можно  раньше, с момента установления диагноза и в идеале в течение 8 недель после постановки диагноза (Тип рекомендаций: неформальный консенсус. Качество доказательств: среднее. Уровень рекомендации: умеренная)

Каким образом паллиативная помощь связана с другими видами медицинской помощи (врачебную – семейный врач - амбулаторную помощь, гериатрическую онкологию, психоонкологию и службы купирования боли) или помощью по уходу (включая работу медсестер)?

Пациентов с выраженными симптомами прогрессирующего рака и/или неудовлетворенными физическими или психосоциальными потребностями в амбулаторные программы лечения рака должны быть включены целевые ресурсы (специалисты в области паллиативной помощи) для оказания паллиативной помощи в дополнение к существующим программам лечения (Тип: неформальный консенсус, преимущества превышают вред. Качество доказательств: промежуточное. Сила рекомендаций: умеренная)

Какие вмешательства можно считать полезными для семьи пациента?

Для пациентов с локальными или прогрессирующими формами рака, которым члены семьи будут оказывать помощь в амбулаторных, домашних условиях или в неспециализированных учреждениях, медсестры, социальные работники или другие поставщики услуг могут помогать в оказании паллиативной помощи, ориентированной на уход. Такая помощь  может включать в себя элементы обучения по  телефону, организацию направлений на консультации; посещение пациентов.  Для членов семьи, которые проживают в сельской местности и/или не могут транспортировать пациента в клинику (на консультацию, обследования), может быть целесообразна поддержка по телефону (Тип рекомендаций: основана на  доказательствах. Качество доказательств: низкоею Сила рекомендаций: слабая)

Каким пациентам должна быть  предложена паллиативная помощь, на каком этапе болезни; существуют ли триггеры, которые должны использоваться как подсказка для направления на  специализированную паллиативную помощь?

Специальный комментарий

Исследования подтверждают целесообразность раннего направления на специализированную паллиативную помощь пациентов, у которых имеются  злокачественные новообразования на поздней стадии. Вместе с тем, следует рассматривать целесообразность раннего направления в специализированные службы паллиативной помощи всех пациентов с  онкологическими заболеваниями и высокой вероятностью необходимости такой помощи. С этой целью, онкологов следует обучать навыкам первичной паллиативной помощи и навыкам регулярной оценки признаков, свидетельствующих о необходимости подключения к процессу лечению специализированных служб паллиативной помощи для обеспечения соответствующего  ухода за больными и оказания помощи ухаживающим родственникам (опекунам). Необходимы дополнительные исследования для того, чтобы лучше понять потребности и проблемы организации паллиативной помощи онкологическим пациентам.

Лекарственные препараты