Инсульт

МКБ-10
G45Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромыI60Субарахноидальное кровоизлияниеI61Внутримозговое кровоизлияниеI62Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияниеI63Инфаркт мозгаI64Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

1. 2013 Клинические рекомендации "Диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной тактики, включая первичную и вторичную профилактику" (Ассоциация врачей общей практики(семейных врачей) Российской Федерации)

Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение

Медикаментозная терапия

Лечение ОНМК на догоспитальном этапе

Лечение больных с инсультами включает два основных направления - базисную и специфическую терапию.

Основные направления базисной терапии:

  1. Коррекция дыхательных нарушений. Для коррекции и профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. У пациентов со сниженным уровнем бодрствования или угнетением сознания и обездвиженностью наиболее распространенной причиной развития гипоксических состояний является обтурация верхних дыхательных путей корнем языка, поэтому в таких случаях необходимо выполнение тройного приема на дыхательных путях (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, открывание рта) или альтернативой этому приему может служить введение носо- или ротоглоточного воздуховодов.
  2. Коррекция АД. Рутинное снижение АД при инсульте недопустимо. Постепенное снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте показано только при цифрах, превышающих 200/110 мм рт. ст. При подозрении на геморрагический характер ОНМК, АД необходимо снижать при цифрах более 170/100 мм рт. ст. Целевой уровень медикаментозной гипотензии-до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм рт.ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимо применение нифедипина, а в\в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать гипотензивным препаратам из группы ингибиторов АПФ – каптоприл, эналаприл и пр. Также необходимо ограничивать применение аминофиллина и других сосудорасширяющих препаратов из-за развития эффекта обкрадывания, если только нет других соматогенных причин их использования в конкретных случаях.
  3. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором следует считать 0,9 % раствор хлорида натрия. Гипоосмолярные растворы (0,45 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга.
  4. Отек мозга и повышение внутричерепного давления. Все пациенты со снижением уровня бодрствования (угнетением сознания с уровня глубокого оглушения) должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи). При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов. В условиях стационара вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов внутривенно.
  5. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, недержанием мочи, прикусом языка) и фокальных судорожных пароксизмов (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 минуты. Необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг.
  6. Нейропротективная терапия. Данное направление терапии может являться одним из наиболее перспективных, так как раннее использование нейропротекторов и антиоксидантов, возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения.

Ряд нейропротективных препаратов, по данным отечественных публикаций, могут быть рекомендованы к применению уже на догоспитальном этапе:

В качестве нейропротектора, магния сульфат должен вводиться в/в медленно (10 мл 25 % раствора в разведении на 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия) в течение 30 минут.

Глицин (для пациентов, находящихся в сознании) применяется сублингвально или трансбуккально по 1 г (или 10 таблеток по 100 мг) в таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки.

Согласно ведущим международным клиническим рекомендациям по лечению ОНМК и результатам большинства крупных рандомизированных исследований по изучению эффективности церебропротективных препаратов, в настоящее время пока не существует нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода инсульта. В частности, в клинических рекомендациях European Stroke Organization (ESO) от 2008 года указано, что в настоящее время отсутствуют рекомендации по лечению острого ишемического инсульта при помощи нейропротективных препаратов.

Часто встречающиеся ошибки терапии инсульта на догоспитальном этапе:

  1. Применение хлористого кальция, менадиона, аминокапроновой кислоты или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (данные препараты начинают действовать через несколько суток, при ОНМК не исследовались).
  2. Применение гипотензивных препаратов, которые резко снижают АД (например, нифедипин).
  3. Назначение ацетилсалициловой кислоты и других антиагрегантов (дипиридамол, пентоксифиллин) в первые часы развития инсульта может быть противопоказано, потому что на догоспитальном этапе часто невозможно исключить мозговые кровоизлияния.
  4. Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации.
  5. Активное применение на догоспитальном этапе ряда ноотропов в остром периоде инсульта (пирацетам, инстенон, никотиноил гамма-аминомасляная кислота и др.). Они стимулируют и истощают головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения.

Немедикаментозная терапия инсульта включает мероприятия по уходу за больными, оценку и коррекцию функции глотания, профилактику и лечение инфекционных осложнений (пролежни, пневмония, инфекция мочевыводящих путей и др.).

Реабилитация

Система мероприятий, направленных на преодоление дефекта, инвалидизирующего больного, на приспособление его к самообслуживанию и трудовой деятельности в новых условиях, возникших вследствие болезни.

Для организации эффективной реабилитационной работы необходимы три условия:

  • у больного не должно быть тяжелых соматических заболеваний;
  • необходима сохранность психики, активность больного, т. к. при отсутствии контакта, пассивности больного самая активная работа окажется безрезультатной;
  • активную реабилитационную работу нельзя проводить на фоне прогредиентности заболевания.

Рандомизированные исследования показали, что ведение больных с инсультом мультидисциплинарной бригадой специалистов (невролог, психолог, методист ЛФК, трудотерапевт, логопед, специально подготовленный младший медицинский персонал и др.) снижает смертность и нарушение функционирования пациентов на 30 %.

Общие принципы нейрореабилитации после инсульта

  1. бригадный (мультидисциплинарный) принцип организации помощи;
  2. оценка исходного состояния пациента и формулировка реабилитационного диагноза;
  3. составление плана лечебных мероприятий;
  4. контроль за эффективностью проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации;
  5. составление рекомендаций при выписке по лечебным и психокоррекционным мероприятиям, необходимым на последующих этапах восстановительного лечения.

Основные требования к реабилитации пациентов, перенесших инсульт, по рекомендациям ESO (2008)

  • Для всех пациентов с инсультом рекомендуется направление в инсультное отделение для получения координированной мультидисциплинарной реабилитации.
  • Рекомендуется раннее начало реабилитации.
  • Возможна ранняя выписка пациента из инсультного отделения при стабильности медицинских показателей, в случае инсульта легкой или средней степени тяжести, при условии дальнейшего продолжения реабилитации мультидисциплинарной бригадой, в амбулаторных условиях.
  • Рекомендуется продолжать реабилитацию в течение первого года поле выписки из больницы.
  • Рекомендуется увеличивать продолжительность и интенсивность реабилитации.

Основные методы реабилитации после инсульта

При двигательных нарушениях
  • Кинезотерапия, включая обучение ходьбе.
  • Бытовая реабилитация, включая обучение навыкам самообслуживания (может быть включена в курс занятий кинезотерапией).
  • Электростимуляция нервно-мышечного аппарата.
  • Борьба со спастичностью, включая прием миорелаксантов (сирдалуд, баклофен, мидокалм), тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), избирательный или точечный массаж.
  • Профилактика контрактур, возникающих на фоне постинсультных трофических изменений суставов (артропатии), включая теплолечение (аппликации парафина, озокерита), обезболивающие электрофизиопроцедуры (СМТ, ДД-токи, ЧЭНС, электро- или фонофорез лекарственных веществ).
  • Ортопедические мероприятия: использование лонгеток, специальных приспособлений для ходьбы, ортопедической обуви.
При речевых нарушениях
  • Занятия с логопедом-афазиологом по восстановлению речи, чтения, письма, счета
При центральном постинсультном болевом синдроме
Психотерапия
  • Элементы психотерапии включаются в занятия кинезотерапией, в практику логопеда-афазиолога, невролога-реабилитолога.
Дополнительные методы реабилитации
  • Биоуправление с обратной связью по электрокимограмме при гемипарезах.
  • Биоуправление с обратной связью по стабилограмме при нарушениях равновесия и ходьбы.
  • Иглорефлексотерапия и/или электроакупунктура при мышечной спастичности и болевых синдромах.
  • Трудотерапия в специально оборудованных мастерских.
  • Психотерапия, проводимая специалистом-психотерапевтом.

Основные элементы реабилитации пациентов, перенесших инсульт, по рекомендациям ESO (2008)

  • Рекомендуются лечебная физкультура, однако оптимальный способ терапии не ясен.
  • Эрготерапия рекомендована, но оптимальный способ терапии не ясен.
  • Хотя рекомендуется оценка коммуникативного дефекта, но нет убедительных данных для рекомендации специфического лечения.
  • Рекомендуется обеспечивать информацией пациентов и людей, ухаживающих за ними, но доказательная база не подтверждает использование службы связи касающейся инсульта для всех пациентов.
  • Реабилитация показана для всех пациентов с инсультом, но доказательная база недостаточна по выбору методов подходящей терапии для самых тяжелых пациентов.
  • Хотя оценка когнитивных нарушений желательна, но нет достаточных данных для рекомендации специфического лечения.
  • Рекомендуется наблюдение пациентов для выявления депрессии в течение нахождения в стационаре и после выписки.
  • Медикаментозная и немедикаментозная терапия рекомендуются для улучшения настроения.
  • Лекарственная терапия может использоваться для лечения постинсультной эмоциональной лабильности.
  • У некоторых пациентов для лечения постинсультных невропатических болей показано применение трициклических антидепрессантов.
  • Ботулотоксин может быть использован для лечения постинсультной спастичности, однако функциональная польза не очевидна.

Медикаментозная терапия в восстановительном периоде инсульта

Следует отметить, что с точки зрения научно-доказательной медицины, в настоящее время не получено убедительного подтверждения высокой эффективности использования церебропротективных, вазоактивных и ноотропных средств в лечении пациентов, перенесших ОНМК. В то же время в большинстве отечественных публикаций данные препараты рекомендуются для улучшения эффективности восстановительного лечения инсульта. Целесообразность применения этих трех групп лекарственных средств - на усмотрение врача общей практики.

Нейротрофические (церебропротективные) средства (особенно показаны при нарушениях речи, когнитивных расстройствах, сниженной психической и двигательной активности:

Вазоактивные средства:

  • Винпоцетин амп. 2 мл, 5 мл (5 мг/мл) в/в капельно 5-10 мл № 10-14; таб. 5 мг, 10 мг (форте) 3 раза в сутки в течение 1-3 месяцев;
  • Пентоксифиллин амп. 5 мл (20 мг/мл) в/в капельно 5-10 мл № 10-14; таб. 100 мг, по 100-200 мг 3 раза в сутки в течение 1-3 месяцев.

Ноотропные средства:

  • Цитиколин амп. 4 мл (500 мг), 4 мл (1000 мг), по 500-1000 мг в/в капельно № 10;
  • Пирацетам амп. 5 мл (200 мг/мл) 2-4 г в/в струйно или капельно № 10-14; таб. 200 мг, 400 мг 3 раза в сутки в течение 1-3 месяцев;
  • Фенилоксопирролидинилацетамид таб. 100 мг 2 раза в сутки в течение 1-3 месяцев.

Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему:

  • Гинкго билоба листьев экстракт (EGb 761) таб. 40 мг, 80 мг 3 раза в сутки в течение 1-3 месяцев;
  • Бетагистин таб. 8 мг, 16 мг, 24 мг, по 24 мг 2 раза в сутки в течение 1-3 месяцев (при вестибулопатии);
  • Мемантин таб. 10 мг, по 5-10 мг 2 раза в сутки длительно (при сосудистой деменции).

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (при снижении когнитивных функций):

  • Холина альфосцерат амп. 4 мл (1000 мг) в/в капельно или в/м № 10; капс. 400 мг 3 раза в сутки в течение 1-3 месяцев;
  • Ипидакрин амп. 1 мл (5 мг), 1 мл (15 мг) в/м, п/к 5-15 мг № 10; таб. 20 мг 3 раза в сутки в течение 1 месяца;
  • Галантамин капс. 8 мг, 16 мг, 24 мг пролонгированные, по 8-24 мг 1 раз в сутки длительно (лечение сосудистой деменции);
  • Ривастигмин капс. 1,5 мг, 3 мг, 4,5 мг, по 1,5-4,5 мг 2 раза в сутки длительно (лечение сосудистой деменции).

Миорелаксанты (при спастическом парезе/параличе):

  • Тизанидин таб. 2 мг, 4 мг, по 2-4 мг 3 раза в сутки в течение 4-6 недель;
  • Толперизон таб. 50 мг, 150 мг, по 50-150 мг 3 раза в сутки в течение 4-6 недель;
  • Баклофен таб. 10 мг, 25 мг, по 10-25 мг 3 раза в сутки в течение 4-6 недель;

Антидепрессанты (при постинсультной депрессии):

Профилактика инсульта

Первичная профилактика инсульта включает в себя государственную популяционную стратегию, направленную на повышение уровня здоровья населения страны, а также комплекс мер, предотвращающих развитие первого инсульта с помощью раннего выявления и своевременной коррекции факторов риска ССЗ и инсульта. Вторичная профилактика инсульта включает в себя комплекс мер, направленных на предотвращение повторных ОНМК у пациентов, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения.

Основополагающим методическим подходом медицинской профилактики и в частности профилактики инсульта является раннее выявление ФР, увеличивающих сосудисто-мозговую заболеваемость. В зависимости от выраженности и сочетания данных ФР, осуществляется выделение пациентов с различным уровнем риска сердечно-сосудистых осложнений и инсульта, что в свою очередь позволяет проводить дифференцированную лечебную тактику. Концепция ФР ССЗ является научной основой и ключевым элементом стратегии профилактики инсульта.

Для выбора профилактической стратегии и конкретных вмешательств у пациентов, которые чаще всего имеют сочетание нескольких ФР, ключевое значение имеет оценка общего (суммарного) кардиоваскулярного риска. Суммарный кардиоваскулярный (сердечно-сосудистый) риск - это вероятность развития связанного с атеросклерозом кардиоваскулярного события в течение определенного периода времени. Его следует рассчитывать обязательно, так как легко ошибиться, если исходить из уровней отдельных ФР. С 2003 года в Европе рекомендуется пользоваться системой (шкалой) оценки риска SCORE (Systematic http://www.escardio.org/Coronary Risk Evaluation).

Рекомендации по первичной профилактике инсульта (составлены на основе Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. AHA/ASA, 2011)

1. Модификация образа жизни и коррекция поведенческих факторов:

  • уменьшение потребления натрия и повышение потребление калия рекомендуется для снижения АД;
  • рекомендуется Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) - диета, которая увеличивает потребление фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов, снижает потребление продуктов, содержащих насыщенные жиры;
  • повышение физической активности рекомендуется, поскольку это связано со снижением риска инсульта;
  • взрослые должны заниматься физической нагрузкой умеренной интенсивности не менее 150 минут (2 часа и 30 минут) в неделю, или 75 минут (1 час 15 минут) в неделю энергичной интенсивной аэробной физической активностью;
  • лицам с избыточным весом и ожирением рекомендуется снижение веса для уменьшения риска инсульта;
  • рекомендуется воздержание от курения для некурящих и отказ от курения для курильщиков, что подтверждено эпидемиологическими исследованиями, которые доказали отчетливую зависимость между курением и увеличением риска ишемического и геморрагического инсульта;
  • для коррекции многих ФР инсульта рекомендовано уменьшение или полное прекращение потребления алкоголя, проведение скрининга лиц чрезмерно пьющих с проведением профилактических и лечебных программ.

2. Антигипертензивная терапия:

  • необходимо регулярно контролировать АД; у лиц с артериальной гипертензией необходима модификация образа жизни и фармакологическая терапия;
  • целевой уровень систолического АД составляет менее 140 мм рт. ст. и диастолического АД менее 90 мм рт. ст., поскольку эти уровни связаны с более низким риском инсульта и сердечно-сосудистых событий;
  • у пациентов с артериальной гипертензией, страдающих сахарным диабетом или заболеванием почек, целевой уровень АД составляет менее 130/80 мм рт. ст.

3. Антиагрегантная терапия:

  • рекомендуется использование ацетилсалициловой кислоты для профилактики ССЗ и инсульта (не специфично именно для инсульта) у лиц с 10-летним риском возникновения острых сердечно-сосудистых событий от 6% до 10%, при этом профилактическая польза должна превышать осложнения проводимого антиагрегантного лечения;
  • ацетилсалициловая кислота (81 мг в сутки или 100 мг через день) может быть показан для предотвращения первого инсульта у женщин, имеющих высокий риск ССЗ, при этом польза должна перевешивать риски развития осложнений;


4. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия у пациентов с мерцательной аритмией:

  • в учреждениях первичной медицинской помощи показано проводить активное выявление фибрилляции предсердий с использованием электрокардиографии у пациентов старше 65 лет;
  • для всех пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, высокого и умеренного риска инсульта, рекомендуется использовать варфарин с достижением целевых уровней международного нормализованного отношения от 2,0 до 3,0;
  • пациентам с фибрилляцией предсердий высокого риска инсульта, но имеющим противопоказания к антикоагулянтам, показана двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота + клопидогрель), оказывающая большее антиагрегантное действие, чем монотерапия ацетилсалициловой кислотой, но приводящая к большему риску кровотечений.

5. Гиполипидемическая терапия: 

  • статины, а также меры по нормализации диеты и образа жизни рекомендуются для первичной профилактики ишемического инсульта пациентам с ишемической болезнью сердца или определенным группам высокого риска, в частности, пациентам с сахарным диабетом;
  • препараты фиброевой кислоты могут быть рассмотрены для пациентов с гипертриглицеридемией, но их эффективность в профилактике ишемического инсульта не установлена;
  • никотиновая кислота может рассматриваться для пациентов с низким значением холестерина липопротеидов высокой плотности или при повышенном липопротеине (а), но ее эффективность в профилактике ишемического инсульта у пациентов с этими условиями не установлена;
  • гиполипидемическая терапия с использованием фибратов, секвестрантов желчных кислот, ниацина, эзетимиба, может рассматриваться у пациентов, которые не достигают целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности при приеме статинов или при непереносимости статинов, но эффективность этих видов лечения в снижении риска инсульта не установлена.

6. Коррекция дополнительных ФР инсульта:

  • скрининг врожденных сердечных аномалий, например открытого овального окна, в отсутствии неврологических заболеваний или кардиальных симптомов не рекомендуется;
  • оральные контрацептивы могут быть вредны у женщин, имеющих дополнительные ФР инсульта, например, курение сигарет;
  • поскольку есть связь между высокой частотой мигрени и инсульта, то уменьшение частоты мигрени может быть показано, хотя нет убедительных доказательств, что противомигренозное лечение снизит риск первого инсульта; 
  • нарушения дыхания во сне нуждаются в выявлении, диагностике и лечении из-за своей ассоциации с другими ФР инсульта и ССЗ, особенно у пациентов с абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, сердечной патологией; 
  • использование витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты, могут быть рассмотрены для профилактики ишемического инсульта у пациентов с гипергомоцистеинемией, но их эффективность в настоящее время недостаточно изучена;
  • измерение маркеров воспаления, таких как высокочувствительный С-реактивный белок или липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 у пациентов без ССЗ, но с повышенным риском инсульта может проводиться, хотя эффективность этих мер (полезность в повседневной практике) не достаточно установлена;
  • пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит и системная красная волчанка следует считать лицами повышенного риска инсульта;
  • в лечении больных с повышенным С-реактивным белком показаны статины для снижения риска инсульта.

7. Хирургическая профилактика ишемического инсульта 

  • профилактическая каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) может осуществляться в центрах, имеющих менее 3% осложнений и летальности, у тщательно отобранных пациентов с «асимптомным» стенозом сонной артерии (более 60% по ангиографии, более 70 % по дуплексному сканированию);
  • профилактическая каротидная ангиопластика со стентированием (КАС) может быть использована у тщательно отобранных пациентов с «асимптомным» стенозом сонной артерии (более 60 % по ангиографии, более 70% по дуплексному сканированию, или более 80% по КТ-ангиографии или МР-ангиографии, если стеноз при дуплексном сканировании был 50-69%);

8. Неинвазивный скрининг неразорвавшихся внутричерепных аневризм показан у следующих групп пациентов:

  • имеющих более двух родственников первой степени родства, перенесших субарахноидальное кровоизлияние или имеющих диагностированную внутричерепную аневризму;
  • с аутосомно-доминантным поликистозом почек и более 1 родственника с аутосомно-доминантным поликистозом почек и субарахноидальным кровоизлиянием или внутричерепной аневризмой;
  • у больных с фибромускулярной дисплазией артерий шеи.

Рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта (составлены на основе Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. ESO, 2008)

1. Антигипертензивная терапия:

  • рекомендуется регулярный контроль уровня АД; рекомендуется снижение уровня АД после острейшего периода инсульта, включая пациентов с нормальным уровнем АД.

2. Антитромботическая терапия: 

  • рекомендуется назначение комбинации ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола, или клопидогреля; в качестве альтернативы возможно использование ацетилсалициловой кислоты или трифлюзала;
  • комбинация клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты не рекомендована для пациентов после недавно перенесенного инсульта, за исключением специальных показаний (например, нестабильная стенокардия, или не-Q-образующий инфаркт миокарда, или недавнее стентирование) с продолжительностью терапии до 9 месяцев;
  • терапия оральными антикоагулянтами (МНО 2,0 – 3,0) рекомендована больным после перенесенного ишемического инсульта, связанного с мерцательной аритмией;
  • антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки;

3. Гиполипидемическая терапия:

  • рекомендуется терапия статинами у пациентов с некардиоэмболическим инсультом.

4. Хирургическая профилактика ишемического инсульта:

  • операция КЭЭ рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий 70 – 99% и должна выполняться только в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 6%;
  • рекомендован прием антитромбоцитарных препаратов как до, так и после операции КЭЭ;
  • КАС рекомендована для некоторых пациентов с тяжелым «симптомным» стенозом сонных артерий: при наличии противопоказаний для КЭЭ, при стенозах в хирургически недоступном месте, рестенозе после КЭЭ, стенозах после лучевой терапии;
  • пациенты должны получать комбинацию клопидогреля и аспирина непосредственно после стентирования и далее как минимум в течение 1 месяца.

Немедикаментозная терапия

Принципы ухода за пациентами с инсультом

Задачи ухаживающего за больным с инсультом
  • Помощь в выполнении элементов самообслуживания, трудных для пациента: уход за кожей, умывание, чистка зубов, уход за волосами, кормление, пользование туалетом, обеспечение правильного или сидячего положения и достаточной подвижности, помощь при пересаживании в кресло.
  • Оценка физического и психологического состояния пациента и наблюдение за ним; при необходимости – своевременное информирование специалистов.
  • Оценка функции глотания, риска образования пролежней.
  • Предоставление физической и психологической поддержки пациенту.
Условия, которые создаются дома для пациента, перенесшего инсульт:
  • Высокая твёрдая кровать (поролоновый, ватный или противопролежневый матрас) с возможностью подхода с 2 сторон.
  • Прикроватное кресло (для пересаживания пациента) у изголовья со «здоровой» стороны.
  • Прикроватный туалет у ног с той же стороны.
  • Специальные косметические средства ухода за кожей.
  • Ортезы и средства вспоможения при передвижении (трость, ходунки, коляска и т.д.).
  • Расходные материалы типа подгузников, пелёнок, салфеток и т.п.
  • Круглосуточное наблюдение и патронаж (наёмная сиделка или кто-нибудь из родственников).
Позиционирование

Придание правильного положения больному с целью предотвращения развития контрактур и профилактики различных осложнений со стороны системы дыхания. Главные принципы лечения положением:

  • Максимально возможная симметричность – выравнивание ключевых точек (плечи, лопатки, таз).
  • Поддержка всех сегментов тела.
  • Бережное отношение к плечу паретичной руки.
  • «Золотое» правило: пациент лежит на любом боку, но не на спине.
Профилактика контрактур

После длительной неподвижности конечностей вследствие инсульта могут возникнуть контрактуры – стойкое напряжение и в связи с этим укорочение мышц и их сухожилий, ведущие к ограничению движений в суставе. Кроме правильного положения пациента и смены положения в постели, уменьшить развитие контрактур можно следующим образом:

  • Поддерживать комфортную температуру в помещении (+ 22 градуса С).
  • Выполнять несколько раз в день медленные пассивные движения в суставах пораженных конечностей с помощью здоровой руки или при помощи родных.
  • Для отдыха использовать положения, растягивающие мышцы и разгибающие суставы (правильное позиционирование).
  • Выбирать положения, при которых пораженная сторона имела бы опору.
  • Больному ни самостоятельно, ни с посторонней помощью нельзя поднимать больную руку, удерживая ее только за кисть.
  • При переворачивании или другом перемещении больного следует избегать потягивания за больную руку.
  • Избегать движений, напрягающих спину больного или усиливающих боль в спине.
  • Мышечная боль может уменьшаться при согревании (грелка, бутылка с горячей водой, завернутая в полотенце), при этом необходимо следить за состоянием кожи во избежание ожога на стороне анестезии.
Профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА
  • Пассивная гимнастика.
  • Подъём ног на 6–10°.
  • Применение сдавливающих эластичных чулок или бинтование ног сразу же после возникновения инсульта. Внимание: при очень тугих чулках возможны пролежни. Особенно осторожно следует бинтовать ноги пациентам с сахарным диабетом. Бинтование ног не показано при атеросклерозе сосудов нижних конечностей.
Профилактика пролежней
  • Ежедневный туалет всей поверхности кожи («купание в постели» - поочередное обтирание губкой всех частей тела). Растирание кожи камфорным спиртом не рекомендуется (пересушивание кожи). Для очищения кожи лучше использовать жидкое мыло, шампунь, пенку, тоник, влажные салфетки, специально разработанные для лежачих больных.
  • Смена положений пациента: для лиц с высоким риском развития пролежней – каждые 2 ч днём и 3,5 ч ночью; с очень высоким риском – каждые 1-1,5 ч днём и 2,5-3 ч ночью.
  • Для оценки степени риска развития пролежней используют специальную шкалу Ватерлоу (высокий риск> 15 баллов, очень высокий> 20 баллов).
  • Только лицам с высоким и очень высоким риском развития пролежней и недержанием мочи следует прибегать к постановке катетера Фолея (применение памперсов приведёт к развитию пролежней).
  • Использование противопролежневых матрасов для лиц с очень высоким риском развития пролежней.
  • Проведение элементов массажа: поглаживание и легкая вибрация участков кожи, подверженных наибольшему давлению (лопатки, грудной отдел позвоночника, крестец, большой вертел бедренной кости, ягодицы, копчик, пятки) для улучшения кровообращения в данных зонах.
  • Нельзя сидеть слишком близко к обогревателям, если снижена чувствительность, а в холодную погоду необходимо тщательно укутывать ослабленные конечности, надевая дополнительные носки, перчатки.
Принципы правильного кормления
  • Подбор позы для наиболее эффективного и безопасного глотания: только сидя с опорой под спину; наклон головы вперед; поворот в здоровую сторону во время проглатывания.
  • Принципы пищевого рациона: пища должна выглядеть аппетитно; теплая пища (комнатной температуры); предлагать твердую и жидкую пищу в разное время (не будет поперхиваться); полужесткая пища переносится лучше всего (запеканки, густой йогурт, протертые овощи и фрукты, жидковатые каши).
  • Подбор консистенции пищи: мягкая пища, густое пюре, жидкое пюре; жидкости консистенция мусса, йогурта, гуcтого киселя, сиропа; чем более жидкие пища или питьё, тем труднее сделать безопасный глоток.
  • Исключение из рациона продуктов, часто вызывающих аспирацию (вода, соки, чай, хлеб, печенье, орехи).
  • При кормлении пищу закладывают с непоражённой стороны небольшими порциями.
  • Контроль за необходимостью использования зубных протезов.
  • Тщательная ревизия полости рта после окончания кормления.
  • После кормления пациент остаётся в вертикальном положении 45-60 минут.
  • Перед кормлением через зонд необходимо придать больному возвышенное положение (угол наклона равен 30%, приподнята не только голова, но и плечи) или усадить больного.
  • Энергетическую потребность зондового питания определяют индивидуально: для поддержания массы тела - 30-35 ккал/кг; для восстановления массы тела – 35-40 ккал/кг; потребность в белках 0,8-1,0 г/кг в сутки.
  • Суточная потребность жидкости – 30 мл /кг массы тела +10 % при повышении температуры тела на каждый градус (выше 37° С).

Лечебная гимнастика

  • Чтобы успешнее оказывать помощь родственникам и другим лицам, ухаживающим за больным, необходимо пройти краткий курс обучения или получить необходимые рекомендации у врача или методиста ЛФК.
  • Пассивные упражнения начинают на 3-4-й день, в том числе при полном отсутствии движений на пораженной стороне.
  • В остром периоде вовлекают в движение только мелкие суставы, чтобы не вызвать значительных изменений АД; в более позднем периоде, при стабильных показателях АД, лечебную гимнастику начинают с крупных суставов, затем переходят к более мелким, что препятствует повышению мышечного тонуса и образованию контрактур.
  • Активные движения выполняют, в первую очередь, здоровой конечностью. При этом мысленное повторение упражнений парализованной рукой или ногой (так называемая идеомоторная гимнастика), способствует появлению активных движений. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статичного характера.
  • Специальную гимнастику чередуют с дыхательными упражнениями. Дыхание оказывает влияние на мышечный тонус конечностей: при вдохе тонус конечностей повышается, при выдохе - снижается.
  • Гимнастику проводят непродолжительное время (15-20 мин) несколько раз в день (каждые 3-4 ч).
  • Все движения выполняют плавно, без боли, так как резкие движения и боль ведут к нарастанию мышечного тонуса. Через 3-4 недели от начала заболевания, с учетом общего состояния, переходят к восстановлению навыков ходьбы.Реабилитация после инсульта.

Лекарственные препараты

Дигидропиридиновые производные

Ингибиторы АПФ

Производные бензодиазепина

Электролитные растворы

Другие психостимуляторы и ноотропные препараты

Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы

Растворы с осмодиуретическим действием

Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов

Производные карбоксамида

Прочие препараты для лечения заболеваний ЖКТ и нарушений обмена веществ

Периферические вазодилататоры

Препараты для устранения головокружения

Прочие препараты для лечения деменции

Прочие симпатомиметики

Антихолинэстеразные препараты

Ингибиторы холинэстеразы

Прочие миорелаксанты центрального действия

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Салициловая кислота и ее поизводные

Комбинации антиагрегантов

Никотиновая кислота и ее производные

Прочие гиполипедемические препараты

Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы