IgA-нефропатия

Сокращения
МКБ-10
N00-N08Гломерулярные болезни

1. 2014 Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии (Ассоциация Нефрологов России, Научное общество нефрологов России).

Цели лечения

Специфического (этиологического) лечения первичной IgA-нефропатии в настоящее время не существует, основная цель терапии – отсрочить начало заместительной почечной
терапии.

Алгоритм лечения

Рекомендация 3. Тактика лечения больных IgA-нефропатией основывается на оценке риска прогрессирования с помощью клинико-лабораторных и морфологических критериев (НГ).

Установлен ряд факторов, оказывающих наиболее значимое влияние на почечный прогноз у больных IgA-нефропатией.

Критерии неблагоприятного прогноза IgA-нефропатии:

Клинико-лабораторные

  • Снижение СКФ или повышение уровня креатинина в крови на момент установления диагноза или в течение заболевания
  • Артериальная гипертензия на момент установления диагноза или в течение заболевания
  • Персистирующая протеинурия ≥ 1 г/сут
  • Мужской пол
  • Старший возраст на момент начала заболевания
  • Ожирение/дислипидемия
  • Гиперурикемия.

Генетические

  • Отягощенный по IgA-нефропатии семейный анамнез;
  • Носительство генотипа DD полиморфного маркера I/D гена АСЕ.

Морфологические

  • Светооптическая микроскопия: спайки с капсулой и полулуния, гломерулярный склероз, атрофия канальцев, интерстициальный фиброз, утолщение сосудистой стенки
  • Иммунофлюоресценция:отложения IgA в капиллярных петлях
  • Электронная микроскопия:мезангиолизис, дефекты гломерулярной базальной мембраны

Для стандартизации выраженности изменений при световой микроскопии, определения прогноза и выбора тактики лечения была разработана Оксфордская
классификация IgA-нефропатии. Показано, что с неблагоприятным почечным прогнозом (независимо от исходных клинический проявлений, а также уровня ПУ и качества контроля АГ) коррелирует выраженность следующих морфологических изменений (шкала MEST):

  • мезангиальной гиперклеточности (М: M0 менее  0,5; M1 более 0,5);
  • эндокапиллярной гиперклеточности (Е: E0 = нет; E1 = есть);
  • сегментарного гломерулосклероза (S: S0 = нет; S1 = есть);
  • тубулярной атрофии и интерстициального фиброза (Т: T0 менее 25%; T1 = 25-50%; T2 более 50%).

Однако данная классификация не учитывает наличие полулуний и некротизирующих повреждений.

Оксфордская классификация применяется в Европе, Северной Америке, Китае. В нашей стране доказательная база ее валидности недостаточная, необходимы дальнейшие исследования.

Стратификация групп риска больных IgA-нефропатией

  • Низкий риск: пациенты без ПУ или с ПУ
  • Умеренный риск: пациенты с ПУ более 0,5-1 г/сут и сохранной функцией почек и/или с умеренно сниженной СКФ (но не
  • Высокий риск: пациенты с ПУ более 3 г/сут и/или с СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2, пациенты с БПГН.

Отбор больных в группы терапии осуществляется в соответствии с выявленным риском прогрессирования.

Отбор пациентов в группы терапии

Больным с изолированной гематурией, а также с сочетанием гематурии с минимальной ПУ (менее 0,5 г/сут), нормальной СКФ и отсутствием АГ, лечение не показано. Эти пациенты должны находиться под наблюдением нефролога и раз в 6-12 месяцев проходить обследование (оценка ПУ, уровня креатинина/СКФ, АД) для своевременного выявления показаний к началу терапии.

  • При персистировании ПУ более 0,5 г/сут показана нефропротективная терапия. Возможно присоединение рыбьего жира.
  • При ПУ нефротического уровня или персистировании ПУ более 1 г/сут (несмотря на терапию иАПФ/БРА в течение 3-6 мес. и адекватный контроль АД) и СКФ более 50 мл/мин/1,73 м2 показана иммуносупрессивная терапия.

Медикаментозная терапия

Нефропротективная терапия

Рекомендация 3.1.1. Предлагается лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) при ПУ от 0,5 до 1 г/сут.

Рекомендация 3.1.2. Рекомендуется длительное лечение иАПФ или БРА при ПУ более 1 г/сут, с повышением дозы препаратов в зависимости от АД.

Рекомендация 3.1.3. При IgA-нефропатии целевым следует считать АД менее 130/80 мм рт. ст. для пациентов с ПУ менее 1 г/сут и АД менее 125/75 мм рт. ст. при ПУ более 1 г/сут.

Рекомендация 3.1.4. Предлагается повышение дозы иАПФ и БРА до максимально переносимых с тем, чтобы достичь ПУ менее 1 г/сут.

Рекомендация 3.1.5. При персистировании ПУ 1 г/сут, несмотря на 3-6 месячную терапию ингибиторами АПФ или БРА и адекватный контроль АД, предлагается использование рыбьего жира.

Рекомендация 3.1.6. У пациентов с IgA-нефропатией и дислипидемией целесообразна коррекция липидных нарушений согласно соответствующим рекомендациям для больных ХБП. 

Иммуносупрессивная терапия

Рекомендация 3.2.1. Пациентам с персистирующей ПУ> 1 г/сут (несмотря на 3-6 месячное оптимальное поддерживающее лечение иАПФ/БРА, адекватный контроль артериального давления) и СКФ более 50 мл/мин/1,73 м2, предлагается проведение 6-месячного курса монотерапии кортикостероидами.

При отсутствии ответа на монотерапию кортикостероидами (ГКС) тактика дальнейшей иммуносупрессивной терапии не определена, соответствующие рандомизированные клинические исследования не проводились.

Рекомендация 3.2.2. У пациентов с IgA-нефропатией предлагается не применять сочетание кортикостероидов с циклофосфамидом или азатиоприном (за исключением случаев IgA-нефропатии с полулуниями и быстрым снижением функции почек).

Рекомендация 3.2.3. У больных IgA-нефропатией со СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 предлагается не использовать иммуносупрессивные препараты, за исключением случаев IgA-нефропатии с полулуниями и быстрым снижением функции почек.

У отдельных больных применение ГКС в сочетании с циклофосфамидом или азатиоприном снижает активность IgA-нефропатии, однако отсутствует доказательная база влияния данной терапии на отдаленный прогноз.

Рекомендация 3.2.4. Предлагается не использовать микофенолата мофетил для лечения IgA-нефропатии в качестве препарата «первой линии». Отсутствуют доказательства большей или сопоставимой с преднизолоном эффективности применения других иммуносупрессивных препаратов (в том числе микофенолата мофетила) в качестве терапии первой линии у больных с IgA-нефропатией.

Лечение атипичных форм IgA-нефропатии

Болезнь минимальных изменений с депозитами IgA

Рекомендация 3.3.1. У пациентов с НС и выявленными при биопсии признаками болезни минимальных изменений с мезангиальными депозитами IgA рекомендуется проводить лечение в соответствии с рекомендациями для болезни минимальных изменений.

IgA-нефропатия с макрогематурией и ассоциированной с ней ОПН

Рекомендация 3.3.2. У пациентов с подтвержденной IgA-нефропатией при развитии ОПН, ассоциированной с макрогематурией, целесообразно провести повторную биопсию почки, если через 5 дней после начала снижения почечной функции не наступает улучшение.

Рекомендация 3.3.3. Предлагается проводить поддерживающую терапию ОПН при IgA-нефропатии, если при биопсии, выполненной во время эпизода макрогематурии, имеются только признаки острого канальцевого некроза с эритроцитарными цилиндрами в просвете канальцев.

IgA-нефропатия с полулуниями

Рекомендация 3.3.4. При IgA-нефропатии с быстропрогрессирующим ухудшением функции и выявлением в биоптате полулуний более чем в 50% клубочков предлагается лечение кортикостероидами и циклофосфамидом по схеме, аналогичной схеме лечения АНЦА-васкулитов.

Другие виды лечения

Диета

  • Диетические рекомендации разрабатываются индивидуально с учетом особенностей течения заболевания у конкретного больного в соответствии с рекомендациями по лечению ХБП.
  • Ограничивается потребление соли (до 3–5 г/сут).
  • Низкоаллергенная диета (ограничение глютена, мяса, молока) не замедляет прогрессирования заболевания, но может быть предложена при сочетании IgA- нефропатии с целиакией.
  • По мере снижения функции почек при отсутствии противопоказаний ограничивают потребление белка с пищей: до 0,6 г/кг массы тела/сут при СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 (при условии применения кетоаналогов аминокислот).
  • Больным с ожирением, гиперлипидемией, снижением толерантности к углеводам, лимитируют употребление животных жиров и легко усваиваемых углеводов.

Отказ от курения и употребления алкоголя

Устранение очагов инфекции.

Рекомендация 3.4.1. Целесообразна санация очагов инфекции, провоцирующих обострение заболевания.

Рекомендация 3.4.2. Предлагается не проводить плановую тонзилэктомию при IgA- нефропатии. Тонзилэктомия может быть предложена отдельным больным с частыми рецидивами IgA-нефропатии на фоне обострений хронического тонзиллита, при котором не эффективны консервативные мероприятия.

Применение дезагрегантов.

Рекомендация 3.4.3. Предлагается не использовать дезагреганты для лечения IgA- нефропатии.

Рисунок 1. Алгоритм лечения IgA-нефропатии

Лекарственные препараты

Прочие иммунодепрессанты

Аналоги азотистого иприта

Комбинации витаминов A и D