Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

Сокращения
МКБ-10
I27.8Другие уточненные формы легочно-сердечной недостаточности

1. 2016 Клинические рекомендации "Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия" (Российское медицинское общество по артериальной гипертонии).

Этиология

Несмотря на то, что распространенность венозных тромбозов достаточно высока, и риск возникновения острого венозного тромбоза в течение жизни человека достигает 5%, ХТЭЛГ является редким заболеванием. Острая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является несомненным триггером развития и прогрессирования ХТЭЛГ, однако анамнестические указания на перенесенный эпизод имеются не более чем у половины пациентов с верифицированным диагнозом. В зарубежных исследованиях тщательно изучались факторы, ассоциированные с развитием ХТЭЛГ. К независимым факторам риска развития ХТЭЛГ относятся: перенесенная спленэктомия, вентрикуло-венозные шунты для лечения гидроцефалии, установка центральных внутривенных катетеров или электродов электрокардиостимуляторов, заместительная терапия гормонами щитовидной железы, онкологические и хронические воспалительные заболевания (табл. 1).

Провоцирующими факторами развития острой ТЭЛА являются тяжелые травмы, хирургические вмешательства, переломы нижних конечностей и суставов, прием пероральных контрацептивов. Переливание крови и препаратов, стимулирующих эритропоэз, также связаны с повышенным риском ТЭЛА.

Таблица 1. Факторы риска хронической тромбоэмболической легочной гипертензии

Заболевания и состояния, ассоциированные с ХТЭЛГ

Факторы риска развития ХТЭЛГ, выявленные в период диагностики острой ТЭЛА

  • Спленэктомия
  • Вентрикуло-предсердные шунты (для лечения гидроцефалии)
  • Центральные внутривенные катетеры и электроды кардиостимулятора
  • Хронические воспалительные заболевания (остеомиелит, воспалительные заболевания кишечника)
  • Хнкологические заболевания
  • Заместительная гормональная терапия при гипотиреозе
  • Молодой возраст
  • Перенесенная ТЭЛА
  • Идиопатическая ТЭЛА (отсутствие провоцирующих факторов)
  • Крупный дефект перфузии
  • Повторная ТЭЛА

Факторы риска, выявленные в период диагностики ХТЭЛГ

Плазменные факторы риска, ассоциированные с ХТЭЛГ

  • Группа крови II,III,IV
  • Тромбофилия
  • Крупный дефект перфузии
  • Антифосфолипидный синдром
  • Гемоглобинопатии
  • Мутации фактора V
  • Повышенные уровни фактора VIII повышенные уровни липопротеина (а)

В крови у больных ХТЭЛГ чаще выявляется волчаночный антикоагулянт (10% больных), антифосфолипидные антитела и/или волчаночный антикоагулянт (20%). Повышенную активность фактора VIII - белка, ассоциированного с развитием венозных тромбозов, обнаруживают у 39% больных ХТЭЛГ. Для пациентов с ХТЭЛГ характерно наличие II, III или IV группы крови, при которых, как правило, выявляются повышенные уровни фактора Виллебранда. Нарушения фибринолиза не характерны. Если традиционными факторами риска венозных тромбоэмболий являются дефицит антитромбина III, протеина С и S, дефицит фактора V и плазминогена, то при изучении  указанных  факторов у больных с ХТЭЛГ по сравнению с пациентами с идиопатической ЛГ и здоровыми добровольцами различий между группами выявить не удалось. В плазме больных ХТЭЛГ часто обнаруживаются повышенные уровни общего холестерина и липопротеина (а). Последний конкурирует с плазминогеном, подавляя фибринолиз, и может участвовать в повреждении сосудистой стенки.

При анализе факторов риска развития ХТЭЛГ в период диагностики острой ТЭЛА в качестве предикторов отдаленного осложнения выступали: молодой возраст пациентов и крупный дефект перфузии по данным сцинтиграфии легких в период острой ТЭЛА. Наследственная тромбофилия или анамнестические указания на перенесенный венозный тромбоз не были связаны с формированием ХТЭЛГ. Недостаточная антикоагулянтная терапия, большая масса тромботических масс, остаточные тромбы и рецидивы ТЭЛА вносят вклад в развитие ХТЭЛГ. Однако при изучении независимых предикторов ХТЭЛГ спустя 12 месяцев после перенесенной ТЭЛА, вид терапии (тромболитики или гепарины) не сказывался на частоте возникновения заболевания в последующие годы.

Рисунок 1. Патогенез хронической тромбоэмболической легочной гипертензии

Сложный и комплексный патогенез ХТЭЛГ до настоящего времени остается не до конца изученным. При исследовании возможного генетического субстрата не выявлено специфических мутаций, ответственных за развитие заболевания. Основой патобиологических процессов является формирование тромботических масс, не подвергшихся лизису, которые позднее фиброзируются, что приводит к механической обструкции крупных и средних ветвей легочных артерий (рис. 1). Начальное повышение давления в легочной артерии (ДЛА) вызывает развитие вторичных сосудистых изменений. Ремоделирование микроциркуляторного русла легких способствует прогрессированию ЛГ даже при отсутствии повторных тромбоэмболических событий. Финалом заболевания, как и при других формах ЛГ, становится тяжелая дисфункция правого желудочка (ПЖ) и сердечная недостаточность.

Считается, что ТЭЛА представляет собой острый эпизод с очевидным обратимым течением в случае эффективного тромболизиса. Однако в ходе проспективного наблюдения за пациентами, перенесшими острую ТЭЛА, при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и компьютерной томографии (КТ) легких обнаруживаются значительные нарушения перфузии у 57% и 52% больных соответственно. При проведении скрининга ХТЭЛГ с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) у 2-44% пациентов выявляются признаки повышения ДЛА и/ или перегрузки ПЖ. Спустя 12 месяцев после перенесенной ТЭЛА заболевание чаще развивалось у больных с величиной систолического давления в легочной артерии(СДЛА) > 50 мм рт.ст. в период острого эпизода. Этот факт указывает на вероятность развития ХТЭЛГ у больных, перенесших острую ТЭЛА, с сохраняющимися обструктивными поражениями легочного сосудистого русла. Эмболический материал лизируется не полностью, замещается соединительной тканью, деформирует просвет сосудов. Если при этом общая степень стенозирования легочного сосудистого русла достигает 50—60%, возможно развитие ХТЭЛГ.

В отличие от острой ТЭЛА при ХТЭЛГ отсутствует линейная зависимость между степенью повышения ЛСС и выраженностью обструктивного поражения лёгочных сосудов. Морфологическим субстратом ХТЭЛГ также являются: генерализованный спазм артериол малого круга кровообращения вследствие высвобождения из тромбоцитов и эндотелия вазоконстриктивных субстанций, вторичное тромбообразование, прогрессивное ремоделирование мелких лёгочных артерий и артериол. Тромбоэмболии легочной артерии или тромбозы in situ могут возникать вследствие нарушений в каскаде свертывания крови, в том числе дисфункции эндотелиальных клеток и тромбоцитов. Патология тромбоцитов и прокоагуляционные изменения могут играть потенциальную роль в формировании локальных тромбозов при ХТЭЛГ. В большинстве случаев остается неясным, являются ли тромбоз и дисфункция тромбоцитов причиной или следствием заболевания. Воспалительные инфильтраты, как правило, обнаруживаются в морфологическом материале, полученном при тромбэндартерэктомии. Частое выявление патологии иммунной системы, онкологических заболеваний, хронических инфекций указывает на участие в патогенезе ХТЭЛГ воспалительных и иммунных механизмов.

Обструктивные поражения, наблюдаемые в дистальных легочных артериях, могут быть связаны с различными факторами, такими как напряжение сдвига вследствие повышенного давления, процессы воспаления, высвобождение цитокинов и медиаторов, способствующих клеточной пролиферации. В этих случаях заболевание, вероятно, инициируется тромботическим или воспалительным поражением легочных сосудов. Существуют гипотезы, что ХТЭЛГ может развиваться вследствие тромбообразования in-situ в измененных артериях без предшествующего эпизода ТЭЛА, однако эта концепция требует подтверждения.

Таким образом, изменения легочных артерий при ХТЭЛГ можно условно разделить на два компонента. Первый компонент включает изменения крупных сосудов до уровня субсегментарных ветвей. Патологические поражения представлены в виде организованных тромбов, плотно прикрепленных к сосудистой стенке легочных артерий эластического типа. Они могут полностью закрывать просвет или образовать различные степени стеноза, сети и тяжи. Второй компонент - это изменения мелких легочных сосудов и микрососудистого русла. В неокклюзированных областях может развиваться неотличимая от легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) артериопатия, включая формирование плексиформных поражений. Степень выраженности указанных компонентов может быть различной. При преобладании изменений в крупных артериях имеется "классическая" -технически операбельная форма ХТЭЛГ. Доминирование второго компонента характерно для дистальной формызаболевания, которая считается неоперабельной.

Для ХТЭЛГ характерно развитие коллатерального кровотока из сосудов системного кровообращения вплоть до реперфузии, по крайней мере частичной, в зонах дистальнее окклюзированных поражений. Роль коллатералей выполняют бронхиальные артерии, артерии диафрагмы и заднего средостения. В некоторых случаях чрезвычайно выражен спаечный процесс с частичной реваскуляризацией через сформированные спайки. Бронхиальные артерии чаще всего отходят от дуги аорты и хорошо видны на компьютерных томограммах. Обнаружение крупных коллатеральных артерий подтверждает диагноз ХТЭЛГ.