Хроническая открытоугольная глаукома

1. Glaucoma: diagnosis and management (NICE guideline [NG81] Published date: November 2017) https://www.nice.org.uk/guidance/ng81

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм диагностики

Рекомендации предназначены для врачей, оказывающих первичную помощь до направления к специалисту по хронической открытоугольной глаукоме (ХОУГ).

Врачам первичного звена до направления пациента к специалистам на дальнейшее исследование целесообразно выполнить следующие тесты:

  • визуальная оценка полей зрения с использованием стандартной автоматизированной периметрии
  • оценка зрительного нерва и исследование глазного дна путем биомикроскопии с использованием стереоскопических щелевых ламп (при необходимости с расширением зрачка) и оптической когерентной томографии или состояния головки зрительного нерва с помощью визуализирующих методик, если это возможно
  • измерение внутриглазного давления (ВГД) с помощью тонометрии по методу Гольдмана
  • изучение морфологических структур передней камеры глазного яблока с помощью гониоскопии или, если она недоступна, или пациент предпочитает – с помощью теста Ван-Геррика (van Herrick) или оптической когерентной томографии.

Не рекомендуется делать вывод о наличии или отсутствии болезни исключительно на основании измерения ВГД с помощью бесконтактной тонометрии.

Прежде чем направлять пациента на дальнейшее обследование рекомендуется повторное измерения ВГД и полей зрения, чтобы подтвердить дефект полей зрения или повышение ВГД выше, чем 24 мм рт.ст., если только клинические обстоятельства не указывают на необходимость оказания срочной или экстренной помощи.

Направление на дальнейшие исследования после результатов повторных исследований рекомендуется, если выявлены:

  • повреждение зрительного нерва при биомикроскопии или
  • дефект полей зрения, соответствующий глаукоме или
  • ВГД составляет 24 мм рт.ст. или более.

Если ВГД ниже 24 мм рт.ст посоветуйте пациенту продолжить регулярное посещение для контроля за показателями. 

Для  верификации диагноза ХОУГ и связанных состояний рекомендуются провести оценку всех следующих параметров:

  • визуальная оценка полей зрения с использованием стандартной автоматизированной периметрии
  • оценка зрительного нерва и исследование глазного дна с использованием биомикроскопии с дилатацией зрачка
  • измерение ВГД с использованием тонометрии по методу Гольдмана
  • оценка конфигурации передней периферической камеры
  • измерение толщины центральной роговицы.

При проведении контактной тонометрии или гониоскопии необходимо соблюдать меры, направленные на профилактику трансмиссионных инфекций.

При проведении исследований убедитесь, что все измерительные приборы регулярно калибруются в соответствии с инструкциями изготовителя.

Во время диагностики глазной гипертензии оценивайте риск будущих нарушений зрения с учетом факторов риска, таких как:

  • уровень ВГД
  • толщина центральной роговицы
  • семейный анамнез
  • ожидаемая продолжительность жизни.

Всем медицинским специалистам, участвующим в оказании медицинской помощи пациенту с глаукомой, должны быть доступны все ниже перечисленные данные:

  • результаты всех проведенных исследований
  • записи о перенесенных/имеющихся заболеваниях, которые могут повлиять на выбор лекарств
  • принимаемые пациентом препараты
  • препараты, на которые были аллергические реакции и непереносимость.

В качестве методов контроля за состоянием пациентов с  ХОУГ, глазной гипертензией (а также при подозрении на ХОУГ и глазную гипертензию) рекомендуется использовать :

  • тонометрию по методу Гольдмана
  • по показаниям - оценку глубины передней периферической камеры по методу Ван-Геррика (van Herrick)  

При клинических показаниях (например, когда предыдущий осмотр был неубедительным или где есть подозрение в изменении клинического статуса передней камеры) рекомендуется повторить гониоскопию.

При клинических показаниях рекомендуется повторить тестирование полей зрения с использованием стандартной автоматизированной периметрии.

Если ранее был обнаружен дефект полей зрения, используйте одну и ту же методику оценки  при повторном измерении.

При клинических показаниях рекомендуется повторить оценку состояния зрительного нерва (например, биомикроскопия или визуализирующие методики).

В случае обнаружения изменения состояния зрительного нерва с помощью биомикроскопии, целесообразно провести исследование с помощью визуализирующих методов для того, чтобы сделать запись и иметь «точку отсчета» последующих оценок.

Если адекватная визуализация головки зрительного нерва и прилегающей области недоступна, то повторный осмотр рекомендуется выполнить на фоне медикаментозного расширения зрачков или провести исследование головки зрительного нерва с помощью визуализирующих методик.

Последующее наблюдение

  1. Пациенты, получающие лечение в связи с повышением внутриглазного давления (исходный уровень 24 мм рт.ст. или более),  нормальным состоянием головки зрительного нерва и полей зрения при последней оценке.

При назначение контрольных осмотров  рекомендуется учитывать клиническую оценку индивидуального состояния пациента, риска трансформации и рекомендации представленные в таблице 1.

Таблица 1

Трнсформация глазной гипертензии в  ХОУГ

ВГД под контролем

Время до следующей оценки  

Не выявлена или неопределенная трансформация

Нет

Уточнение тактики ведения через 1 - 4 месяца

Неопределенные признаки трансформации

Да

Повтор через 6 - 12 месяцев

Трансформации не выявлено

Да

Повтор через 12 - 18 месяцев

Трансформация

Нет или да

См рек по диагностике и лечению ХОУГ(табл 3)

2. Пациенты с подозрением на ХОУГ

При подозрении на трансформацию внутриглазной гипертензии в ХОУГ рекомендуется использовать клиническую оценку для решения вопроса о периодичности контроля ВГД,  риска развития ХОУГ (повреждение зрительного нерва и дефекты полей зрения) и рекомендации представленные в таблице 2.

Таблица 2

Трнсформация глазной гипертензии в  ХОУГ

ВГД под контролем

Время до следующей оценки  

Не выявлена или неопределенная трансформация

Нет

Уточнение тактики ведения через 1 - 4 месяца

Неопределенные признаки трансформации

Да

Повтор через 6 - 12 месяцев

Трансформации не выявлено

Да

Повтор через 12 - 18 месяцев

Трансформация

Нет или  да

См табл 3 рек по диагностике и лечению   ХОУГ

3. Пациенты с ХОУГ

При назначение контрольных осмотров  рекомендуется учитывать индивидуальные факторы пациентов, клиническую оценку о степени риска прогрессирования ХОУГ, потери зрения и рекомендации представленные в таблице 3.

Прогрессирование ХОУГ

ВГД под контролем

Время до следующей оценки  

Не выявлена

Нет

Уточнение тактики ведения через 1 - 4 месяца

Неопределенные признаки прогрессирования или прогрессирование

Нет

Уточнение тактики ведения через 1 - 2 месяца

Прогрессирования не выявлено и низкий клинический риск прогрессирования

Да

Повтор через 12 - 18 месяцев

Прогрессирования не выявлено, но имеется высокий клинический риск прогрессирования

Да

Повтор через 6 - 12 месяцев

Неопределенные признаки прогрессирования или прогрессирование 

Да

Уточнение тактики ведения через 2 - 6 месяцев

Лечение глазной гипертензии

В лечении рекомендуется использовать дженерик аналога простагландина (PGA) при ВГД 24 мм рт.ст. или более, если существует риск нарушения зрения в течение жизни.

Не рекомендуется лечение ВГД пациентам, у которых нет риска нарушения зрения в течение жизни. Посоветуйте продолжать регулярные посещения специалиста (см табл)

Другое фармакологическое лечение рекомендуется пациентам с ВГД 24 мм рт.ст. или более в случае плохой переносимости назначенного лечения (PGA). Альтернативой может быть бета-блокатор. Если ни один из этих вариантов не подходит допускается, рекомендуется назначить не-дженерик PGA, ингибитор карбоангидразы, симпатомиметик, миотик или комбинацию.

Назначение препарата другого класса (бета-блокатор, ингибитор карбоангидразы или симпатомиметик) рекомендуется пациентам с ВГД 24 мм рт.ст. или более, у которых на фоне лечения одним препаратом не удалось снизить ВГД в достаточной степени, чтобы предотвратить риск прогрессирования заболевания и потери зрения.

Если на фоне фармакологического лечения  не удается  снизить ВГД с достаточной степени, чтобы предотвратить риск прогрессирования заболевания и потери зрения, пациента рекомендуется направить к офтальмологу-консультанту, чтобы обсудить другие варианты лечения.

Пациентам, у которых есть признаки аллергии на консерванты, содержащиеся в глазных каплях или пациентам с клинически значимыми симптомами поражения поверхностных сред глаза и наличии риска трансформации в ХОУГ предложите использовать капли без консервантов.

Лечение при  подозрении на ХОУГ

Не рекомендуется лечение при подозрении на ХОУГ и ВГД менее 24 мм рт.ст. Посоветуйте продолжать регулярное наблюдение.

Назначение дженерика PGA рекомендуется при подозрении на ХОУГ и ВГД 24 мм рт.ст. или более.

Прекращение лечения  при ВГГ или подозрении на  ХОУГ

Необходимо объяснять преимущества и риски прекращения лечения пациентам с наличием:

  • низкого риск развития нарушений зрения в течение их жизни
  • приемлемого уровня ВГД.

Если пациент решает прекратить лечение после этого обсуждения, рекомендуется контроль ВГД через 1-4 месяца с последующей оценкой состояния.

Лечение пациентов с ХОУГ

В качестве терапии первого ряда рекомендуется дженерик PGA.

Пациентам с прогрессирующей ХОУГ показано хирургическое лечение в сочетании с фармакологической поддержкой с целью профилактики рубцевания. Пациентам должна быть представлена информация о рисках и преимуществах, связанных с хирургией.

Пациентам с прогрессирующей ХОУГ и наличием показаний к хирургическому лечению, показано временное лечение с помощью дженерика PGA.

Поощряйте пациента продолжать фармакологическое лечение, если только у них нет следующих признаков:

  • ВГД не поддается снижению в той мере, чтобы предотвратить риск прогрессирования потери зрения
  • наблюдается прогрессирование повреждения головки зрительного нерва
  • происходит прогрессирование дефектов полей зрения
  • имеет место непереносимость препаратов.

Если ВГД не снижается, уточните степень приверженности пациента к лечению и способы инстилляции глазных капель. Если  приверженность и техника инстилляции соблюдаются, рекомендуется:

  • назначить препарат из другого терапевтического класса (бета-блокатор, ингибитор карбоангидразы или симпатомиметик);
  • лазерная трабекулопластика
  • операция  в сочетании с фармакологической поддержкой с целью профилактики рубцевания.

Если выбран вариант фармакологического лечения, то после отсутвия положительной динамики в результате применения препаратов из 2 терапевтических классов, рекомендуется предложить пациенту  операцию в сочетании с фармакологической поддержкой с целью профилактики рубцевания или лазерную трабекулопластику.

Операция с фармакологическим усилением рекомендуется пациентам с ХОУГ:

  • при наличии риска слепоты, несмотря на лечение.
  • при непереносимости/неэффективности фармакотерапии

Если после операции ВГД не снижено  достаточно для того, чтобы предотвратить риск прогрессирования потери зрения рекомендуется:

  • фармакологическое лечение, препараты из разных терапевтических классов могут быть необходимы в то же время для контроля ВГД или
  • повторная операция или
  • лазерная трабекулопластика или лечение циклодиодом.

Если пациент не согласен на операцию или операция не показана/противопоказана рекомендуется  фармакологическое лечение или лазерная трабекулопластика или лечение циклодиодом.