Грипп у детей

Сокращения
МКБ-10
J10Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппаJ11Грипп, вирус не идентифицирован

1. 2017 Клинические рекомендации "Грипп у детей" (Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО), Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням»).

Цели лечения

  • нормализация температуры;
  • купирование интоксикации;
  • устранение катарального синдрома;
  • предотвращение и/или купирование осложнений.

Алгоритм лечения

Методы медикаментозного лечения:

- средства этиотропной терапии;

- средства патогенетической терапии;

- средства симптоматической терапии.

Лечение гриппа должно начинаться сразу же после появления первых симптомов заболевания с учетом их выраженности.

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Этиотропная терапия

  • Рекомендовано назначение осельтамивира, занамивира, как препаратов первой линии с целью инактивации вируса гриппа, препятствующего проникновению и последующую репродукцию вируса в клетках респираторного тракта.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Ингибиторы нейраминидазы успешно применяются при всех вариантах гриппа - с 1 года осельтамивир и с 5 лет занамивир при тяжелых формах гриппа. Рекомендуется начинать прием осельтамивира не позднее вторых суток заболевания при менее 15 кг 30 мг, 15-23 кг – 45 мг, 23-40 кг – 60 мг, более 40 кг 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Увеличение дозы и длительности приема не приводит к усилению эффекта. Занамивир применяется у пациентов старше 5 лет по 10 мг 2 раза в день в виде ингаляции в течение 5 дней. Данный препарат требует осторожного применения у пациентов с бронхоспазмом. Не рекомендуется применение данных препаратов при легкой и средней степени тяжести болезни, а также с целью профилактики с целью предотвращения формирования устойчивости вируса к данным препаратам.

  • Рекомендовано умифеновир как препараты первой линии с целью инактивации вируса гриппа.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Умифеновир применяется с 2 лет. При гриппе без осложнений с 2 до 6 лет по 50 мг. 6-12 лет – 100 мг, более 12 лет по 200 мг 4 раза в день в течение 5 дней. У пациентов с развитием осложнений (пневмония, бронхит и др.) рекомендовано после 5 дневного курса продолжить прием препарата в разовой дозе 1 раз в неделю в течение 4 недель. При тяжелом остром респираторном синдроме у пациентов старше 12 лет рекомендован прием препарата по 200 мг 2 раза в день в течение 8-10 дней.

  • Рекомендовано препарат имидазолилэтанамидпентандиовой кислоты.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Имидазолилэтанамидпентандиовой кислоты применяется с 7 до 17 лет по 60 мг 1 раз в день в течение 5-7 дней. Начинать прием препарата желательно не позднее 2 дня заболевания.

  • Рекомендовано применять препараты ремантадина только для лечения сезонного H1N1 гриппа А.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Препараты ремантадина не активны в отношении вируса гриппа В и не рекомендуются ВОЗ в настоящее время для лечения гриппа А (H1N1)pdm09 из-за высокой частоты встречаемости резистентных к нему штаммов вируса.

  • Рекомендовано применение интерферон α2b (капли, спрей, мазь, суппозитории, гель).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Данные препараты применяются у пациентов с лечебной целью или для профилактики гриппа в очаге инфекции. Могут использоваться с первых дней жизни пациента, в том числе недоношенным детям.

  • Рекомендовано применение индукторов интерферона.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Данные препараты применяются у пациентов с лечебной целью или для профилактики гриппа в очаге инфекции. Кагоцел применяется с 3 до 6 лет первые два дня по 1 таблетке 2 раза в день, последующие 2 дня по 1 таблетке 1 раз в день, старше 6 лет по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 дней, затем по 1 таблетке 2 раза в день. Курс препарата составляет 4 дня – 6 таблеток и 10 таблеток соответственно. Тилорон показан детям для лечения гриппа с 7 лет 60 мг 1 раз в день в 1, 2, 4 дни при неосложненном течении и дополнительно 6 день при осложнении заболевания. Меглюмина акридонацитат применяется у детей с 4 до 6 лет по 150 мг, 7-11 лет – 300-450 мг, старше 12 лет – 450-600 мг на прием по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки с варьированием количества приемов от 5 до 10 в зависимости от степени тяжести заболевания и выраженности клинических симптомов.

  • Рекомендовано использовать антибактериальные препараты только при развитии вторичных бактериальных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Действие на возбудителя развившихся осложнений (антибактериальные препараты), с учетом чувствительности к антибиотикам, выявленного возбудителя. При отсутствии выделения возбудителя, на основании литературных данных о наиболее вероятном патогене при развитии осложнений при гриппе. Необходимость, целесообразность и показания для назначения антибиотиковпри гриппе обусловлены развитием осложнений вирусно-бактериальной этиологии в виде синусита, тонзиллита, отита, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и т.д. Лечение развившихся осложнений целесообразно проводить с учетом клинических рекомендаций по данным нозологическим формам.

Симптоматическая терапия

  • Рекомендовано применение противокашлевых, муколитических и отхаркивающих препаратов при развитии трахеита, бронхита, пневмонии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Действие данных препаратов направлено на подавление кашля или улучшение выведения мокроты из трахеобронхиального дерева, улучшение мукоцилиарного клиренса.

  • Рекомендовано применение антиконгестантов при развитии ринита.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Действие данных препаратов направлено на улучшение носового дыхания, снятие отека слизистой полости носа, улучшение оттока содержимого придаточных пазух носа.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

У пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или при развитии судорог на фоне текущего заболевания показано снижение и субфебрильной температурыИз НПВС у детей с жаропонижающей и болеутоляющей целью применяются парацетамол в суточной дозе 60 мг/кг, ибупрофен в суточной дозе 30 мг/кг. Метамизол натрия в разовой дозе 5-10 мг/кг внутримышечно или внутривенно, а у детей до 3-12 мес. (5-9 кг) только внутримышечно при стойком повышении температуры более 38,5С или отсутствии эффекта на парацетамол, ибупрофен. Спазмолитики в комбинации с анальгетиками применяются при сохранении стойкой фебрильной температуры, отсутствии эффекта на препараты парацетамол и ибупрофен.

  • Рекомендовано в начальном (лихорадочном) периоде болезни проведение дезинтоксикационной, антиоксидантной терапии при выраженной интоксикации.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

  • Рекомендовано с целью дезинтоксикации применение 5-10% раствора глюкозы, изотонические солевые растворы, при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Для купирования интоксикации применяются наряду с глюкозой изотонические солевые растворы (физиологический раствор), при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы. Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Общее количество жидкости, вводимой парентерально должно применяться из расчета по физиологической потребности.

  • Рекомендовано с антиоксидантной целью введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно), растворы с янтарной кислотой, ускусной и др. при выраженной интоксикации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендовано для коррекции электролитных нарушений препараты калия, глюконат кальция 10%, магния.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Лекарственная группа

Лекарственные средства

Показания

Уровень доказательности

Ингибиторы нейраминидазы

Осельтамивир

Клинические проявления гриппа. Применяется с 1 года.

1++

Занамивир

Клинические проявления гриппа. Применяется с 5 лет.

1++

Прочие противовирусные препараты

Умифеновир

Клинические проявления гриппа. Применяется с 2 лет

2++

Прочие противовирусные средства

Кагоцел

Клинические проявления гриппа. Применяется с 3 лет

2++

Прочие противовирусные средства

Имидазолилэтанамидпентандиовой кислоты

Клинические проявления гриппа. Применяется с 7 лет

2++

Прочие противовирусные средства

Тилорон

Клинические проявления гриппа. Применяется с 7 лет

2++

Прочие иммуностимуляторы

Меглюмина акридонацитат

Клинические проявления гриппа. Применяется с 4 лет

2++

Интерфероны

Интерферон α2b (капли, спрей, мазь, суппозитории, гель)

Клинические проявления гриппа применяется в любом возрасте

2++

Интерфероны в комбинациях

Интерферон α2b + таурин (капли, спрей, суппозитории)

Клинические проявления гриппа

2++

Интерферон α2b + дифенгидрамин

Иммуноглобулины, нормальные человеческие

Интраглобин

При лечении тяжелых форм гриппа

2+

Пентаглобин

Производные пропионовой кислоты

Ибупрофен

При повышении температуры > 38,0С, миалгическом синдроме

2++

Анилиды

Парацетамол

При повышении температуры > 38,0С

2++

Пиразолоны

Метамизол натрия (только формы для парентерального введения)

При повышении температуры > 38,5С, болевом синдроме

2++

Миотропный спазмолитик

Папаверина гидрохлорид

Для расслабления гладкой мускулатуры

2++

Глюкокортикоиды (H02AB)

Преднизолон

Для купирования бронхообструктивного синдрома

2+

Дексаметазон

2+

 Витамины (А11GA)

Аскорбиновая кислота

Обладает выраженным антиоксидантным действием

2+

Растворы электролитов

Натрия хлорид

Восполнение электролитных нарушений

2+

Калия хлорид

Восполнение электролитных нарушений

2+

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс

Калия хлорид+Кальция хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид

Восполнение электролитных нарушений

2+

Плазмозамещающие и перфузионные растворы

Декстроза

При выраженной интоксикации

2+

Дезинтоксикационное средство

Меглюмина натрия сукцинат

При выраженной интоксикации

2+

Адреномиметики

Ксилометазолин

При выраженном затруднении носового дыхания

2+

Оксиметазолин

Муколитические препараты и отхаркивающие

Ацетилцистеин

При непродуктивном влажном кашле, для разжижения и лучшего отделения мокроты

2+

Карбоцистеин

2+

Другие противокашлевые средства и отхаркивающие средства

Амброксол

При непродуктивном влажном кашле, для разжижения и лучшего отделения мокроты

2+

Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей

Фенспирид

При наличии катарального синдрома с 2 лет

2+

Селективные β2-адреномиметики

Сальбутамол

При наличии бронхообструктивного синдрома у детей старше 18 месяцев

2+

Легочные сурфактанты

Сурфактант БЛ

При угрозе развития ОРДС

2+

Порактант альфа

2+

β 2-адреномиметики в сочетании с М-холиноблокатором

Ипратропия бромид+Фенотерол

При наличии бронхообструктивного синдрома

2+

Сульфонамиды

Фуросемид

С целью нормализации диуреза при проведении дезинтоксикационной терапии

2+

Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта

Метоклопрамид

Для купирования рвоты

2+

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории РФ, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442).

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение не показано.

Иное лечение

- физические методы снижения температуры (раздевание, обтирание водой комнатной температуры);

- санация верхних дыхательных путей (удаление слизи из носа, полоскание ротоглотки);

- аэрация помещения.

Лекарственные препараты

Противовирусные препараты для лечения гриппа

Интерферон альфа

Препараты для лечения заболеваний глаз противовирусные

Остальные препараты иммуностимулирующего исключая интерфероны

Анальгетики-антипиретики без рецептурного отпуска

Антиревматические нестероидные монопрепараты

Прочие терапевтические средства

Аскорбиновая кислота

Препараты кальция

Противовирусные препараты другие

Местные кортикостероиды (монопрепараты)

Препараты для лечения заболеваний глаз кортикостероиды

Стандартные растворы (<= 20ml)

1/1 растворы электролита

Растворы рингера и рингера лактаты

Растворы питательные (<100ml)

Растворы для гемодиализа

Назальные противоотечные средства

Отхаркивающие препараты

Антиастматические и препараты для лечения хронической обструктивной болезни легких другие системные

Бета2-адреномиметики в комбинации с r3c, ингаляционные

Поверхностно-активные вещества легких (сурфактанты)

Холинолитики короткого действия в комбинации с в2-агонистами короткого действия, ингаляционные

Петлевые диуретики простые

Гастропрокинетики