Грибовидный микоз

Сокращения
МКБ-10
C84.0Грибовидный микоз

1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по ведению больных лимфомами кожи (Российское общество дерматологов-венерологов и косметологов).

Симптомы и признаки

При классическом варианте ГМ заболевание протекает стадийно и делится на 3 клинических фазы: пятнистая (эритематозная), бляшечная и опухолевая.

Заболевание начинается с пятен разных размеров, с четкими краями, которые расположены несимметрично и чаще локализуются на ягодицах и участках кожи, защищенных от солнечного облучения – молочных железах, нижних отделов живота, в подмышечных и паховых складках, на внутренней поверхности бедер и плеч. Цвет пятен варьирует от розовато-красного до желтовато-оранжевого и коричневого оттенков. Поверхность пятен может быть морщинистой (псевдоатрофичной) и слегка лихенифицированной, в случае появления телеангиоэктазий и участков пигментации развивается пойкилодемия. В эритематозной стадии болезнь может проявляться разнообразными и нехарактерными эритемами, уртикароподобными, псориазо- и парапсориазоподобными, экземоподобными высыпаниями.

Для бляшечной стадии характерно образование инфильтрированных бляшек различной величины, желтовато-красной или синюшной окраски. Поверхность их может быть гладкой, слегка шелушащейся или лихенифицированной. Образование бляшек протекает бессимптомно или сопровождается очень сильным зудом, иногда их рост идет неравномерно за счет периферической части, в результате чего образуются дугообразные очаги. Разрешаются бляшки медленно и неравномерно, при разрешении в центре они приобретают кольцевидную форму.

В опухолевой стадии у больного обычно обнаруживается сочетание пятен, бляшек и узлов. Узлы могут формироваться как в области существующих бляшек, так и на непораженной ранее коже. Их локализация и количество могут варьировать от единичных до множественных. В опухолевой стадии могут поражаться лимфатические узлы и внутренние органы.

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагностика

ГМ необходимо дифференцировать с атопическим дерматитом, контактным дерматитом, токсикодермией, розовым лишаем, псориазом, вторичным сифилисом.

Методы исследования

Диагноз ГМ устанавливается на основании комплексной оценки клинической картины заболевания, гистологического и иммунофенотипического исследования биоптатов из очагов поражения кожи, определения перестройки гена Т-клеточного рецептора. В настоящее время не существует единых общепринятых диагностических критериев ГМ, а клинические руководства значительно различаются между собой в объеме рекомендуемых исследований, необходимых для постановки диагноза ГМ.

Клиническое обследование пациента остается основополагающим методом в диагностике начинающегося ГМ, так как дает возможность не только заподозрить ГМ, но и определить разновидность и стадию этого заболевания, а также определить оптимальное место для получения биоптата кожи. При клиническом обследовании необходимо оценить вид кожных высыпаний (пятна, бляшки, узлы или их сочетание) и площадь поражения кожных покровов. Клиническими симптомами, характерными для ранних стадий

ГМ, являются:

  • вариабельность формы, размеров и цвета высыпаний;
  • феномен одновременного прогрессирования и регрессирования отдельных высыпаний;
  • пойкилодермия (пятнистая пигментация, телеангиоэктазии, атрофия кожи);
  • множественные высыпания, несколько зон вовлечения;
  • характерная локализация высыпаний на участках кожи, не подвергающихся солнечному облучению;
  • зуд, сопровождающий высыпания.

Для повышения достоверности гистологического исследования необходимо отмена лечения любыми наружными препаратами, особенно содержащими кортикостероиды, а также системными кортикостероидами и иммуносупрессантами за 2 недели до проведения биопсии, в неясных случаях рекомендуется проведение нескольких биопсий из разных очагов и повторных биопсий через 2-4 недели (без назначения наружной терапии). Гистологическое заключение должно учитывать клеточный состав дермального инфильтрата и его расположение.

Основными диагностическими критериями, используемыми для диагностики ГМ, являются:

  • наличие в инфильтрате плеоморфных («церебриформных») лимфоидных клеток малых и средних размеров;
  • наличие лимфоидных клеток, располагающихся цепочкой в базальном ряду эпидермиса (3 и более);
  • наличие интраэпидермальных лимфоцитов, окруженных светлым перинуклеарным ободком (haloed lymphocytes);
  • повышенное количество интраэпидермальных лимфоцитов при отсутствии спонгиоза («диспропорциональный эпидермотропизм»);
  • размер эпидермальных лимфоцитов больше, чем дермальных;
  • внутриэпидермальные скопления лимфоцитов (микроабсцессы Потрие);
  • фиброз и/или отек сосочковой части дермы.

При морфологическом исследовании для пятнистой (эритематозной) стадии характерны эпидермотропные поверхностные мелкоочаговые периваскулярные инфильтраты, для бляшечной – эпидермотропный плотный полосовидный инфильтрат в верхней части дермы, для опухолевой – плотный очаговый или диффузный инфильтрат, занимающий всю дерму и проникающий в подкожную жировую клетчатку, эпидермотропизм может отсутствовать.

ГМ характеризуется инфильтратом из α/β Т-хелперов – зрелых клеток памяти, которые имеют следующий иммунофенотип: βF1+ CD3+ CD4+ CD5+ CD7+ CD8- CD45RO+. Реже встречаются Т-цитотоксический (βF1+ CD3+ CD4- CD5+ CD8+) и γ/δ (βF1- CD3+ CD4- CD5+ CD8+) фенотипы. В этих случаях необходима клинико-морфологическая корреляция для исключения CD8+ агрессивной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы и γ/δ Т-клеточной лимфомы. В поздних стадиях ГМ может наблюдаться полная или частичная потеря экспрессии пан-Т-клеточных антигенов CD3, CD5 и CD7, появление экспрессии цитотоксических протеинов TIA-1, гранзима В и перфорина, а также аберрантный CD4+/CD8+ или CD4-/CD8- фенотип.

Исследование методом ПЦР для определения реарранжировки гена Т-клеточного рецептора (ТКР) является вспомогательным методом, так как моноклональность инфильтрата обнаруживается в 90% случаев бляшечной и опухолевой стадий ГМ и лишь в 50-60% - в пятнистой стадии. Результаты молекулярно-биологического исследования необходимо оценивать в комплексе с другими диагностическими методами, так как доминантный клон Т-лимфоцитов может обнаруживаться в группе так называемых «клональных» дерматозов.

Алгоритм диагностики ранних форм ГМ, предложенный Международным обществом по лимфомам кожи (ISCL), содержит систему количественных показателей, однако в большинстве случаев диагноз ГМ может быть установлен при тщательной клинико-морфологической корреляции.

Алгоритм диагностики ранних форм ГМ

Признаки

Критерии оценки

Количество баллов

Клинические

Основные:

Наличие стабильных и/или прогрессирующих пятен или «тонких» бляшек.

Дополнительные:

1. Локализация высыпаний в областях, не подвергающихся инсоляции.

2. Вариабельность формы и размеров высыпаний.

3. Пойкилодермия.

2 балла за основной и два дополнительных критерия

1 балл за основной и 1 дополнительный критерий

Гистопатологические

Основные:

Поверхностный лимфоидный инфильтрат.

Дополнительные:

1. Эпидермотропизм без спонгиоза.

2. Лимфоидная атипия (клетки с гиперхромными увеличенными ядрами или неправильным или церебриформным конткром ядра).

2 балла за основной и два дополнительных признака

1 балл за основной и 1 дополнительный признак

Молекулярно-биологические

Клональная перестройка гена Т-клеточного рецептора

1 балл

Иммунопатологические

1. Количество CD2+, CD3+, и/или CD5+ Т-клеток < 50%.

2. Количество CD7+ Т-клеток < 10%.

3. Эпидермально/дермальное несоответствие экспрессии CD2, CD3, CD5 и CD7 (дефицит экспрессии в эпидермисе).

1 балл за один или более признак

Итого

* Диагноз ГМ считается правомерным при общей сумме ≥ 4 баллов из любых разделов таблицы.
Стадирование и план обследования
Стадирование ГМ проводится согласно рекомендациям Международного общества по лимфомам кожи и Европейской организации по изучению и лечению рака для ГМ и синдрома Сезари (СС) (ISCL-EORTC staging system for MF/SS) (таблица 5). Однако на практике используется более простая клиническая система стадирования, учитывающая тип кожных высыпаний, наличие/отсутствие крупноклеточной трансформации и/или внекожных очагов.
Стадирование ГМ/СС согласно рекомендациям ISLE-EORTC

Кожа

Т1 Ограниченные пятна, папулы, и/или бляшки, покрывающие <10% кожного покрова.

Т1а – только пятна

Т1b – бляшки ± пятна

Т2 Пятна, папулы, и/или бляшки, покрывающие>10% кожного покрова.

Т2а – только пятна

Т2b - бляшки ± пятна

Т3 Один или более узлов (≥1 см в диаметре)

Т4 Сливающаяся эритема, покрывающая ≥80% поверхности тела

Лимфатические узлы

N0 Нет увеличения периферических лимфатических узлов, их биопсия не требуется

N1 Периферические лимфатические узлы увеличены; гистопатология Dutch grade 1 или NCI LN0-2

N1a – клон-негативны

N1b – клон-позитивны

N2 Периферические лимфатические узлы увеличены; гистопатология Dutch grade 2 или NCI LN3

N2a – клон-негативны

N2b – клон-позитивны

N3 Периферические лимфатические узлы увеличены; гистопатология Dutch grade 3-4 или NCI LN4, клон-позитивны или негативны

NX Периферические лимфатические узлы увеличены, нет гистологического подтверждения

Внутренние органы

M0 Нет вовлечения внутренних органов

M1 Вовлечение внутренних органов (с уточнением органа и морфологическим подтверждением)

Кровь

B0 Отсутствие значительного вовлечения крови: атипичные (Сезари) клетки составляют ≤5% лимфоцитов периферической крови

B0a – клон-негативны

B0b – клон-позитивны

B1 Умеренное вовлечение крови: атипичные (Сезари) клетки составляют>5% лимфоцитов периферической крови

B1a – клон-негативны

B2b – клон-позитивны

B3 Значительное вовлечение крови: ≥1000/μL клеток Сезари с позитивным клоном

Стадии

T

N

M

B

Ранние

IA

IB

IIA

Поздние

IIB

III

IIIA

IIIB

IVA1

IVA2

IVB

1

2

1,2

3

4

4

4

1-4

1-4

1-4

0

0

1,2

0-2

0-2

0-2

0-2

0-2

3

0-3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0,1

0,1

0,1

0,1

0,1

0

1

2

0-2

0-2

Клиническая система стадирования пациентов с ГМ

Стадия

Ia

Ib

IIa

IIb

IIc

IId

III

Пятна <10% поверхности тела

Пятна>10% поверхности тела

Бляшки

Узлы (опухоли)

Эритродермия

Крупноклеточная морфология

Вовлечение лимфатических узлов и/или внутренних органов

План обследования варьирует от стадии ГМ. При Ia и Ib стадиях достаточно проведения физикального осмотра с картированием кожи, рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ периферических лимфатических узлов.

План обследования пациентов с II, III и IV стадиями включает:

  • при наличии пятен/бляшек – определение площади поражения кожного покрова, при наличии узлов – определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи;
  • идентификация пальпируемых лимфатических узлов и органомегалии при физикальном осмотре;
  • биопсия кожи (гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование, включающее следующие маркеры: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, определение реарранжировки гена ТКР);
  • клинический и биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота (маркеры агрессивного течения заболевания), печеночные ферменты);
  • определение маркеров вируса гепатита В (HbsAg, anti-HbcAg, anti-HbsAg), гепатита С, ВИЧ и HTLV-1;
  • УЗИ периферических лимфатических узлов;
  • компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза;
  • при выявлении специфического поражения лимфатических узлов пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам. Рекомендуется проведение биопсии лимфатических узлов> 1,5 см в диаметре и/или с плотной, неравномерной консистенцией (гистологическое исследование, проточная цитометрия, определение реарранжировки гена ТКР), биопсия выполняется врачами-специалистами с хирургической специализацией;
  • при выявлении специфического поражения костного мозга пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам. Трепанобиопсия костного мозга выполняется врачами-специалистами, владеющими методикой забора трепанобиоптата костного мозга (хирургами или гематоонкологами).
  • Дополнительно может использоваться магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография